Совершенствование методики консервации донорского сердца, хирургической техники трансплантации и протокола иммуносупрессии позволяют добиться более чем 90% выживаемости реципиентов в госпитальном периоде. Отдаленные результаты при этом улучшаются не столь существенно: 15-летняя выживаемость лиц, перенесших успешную пересадку сердца, не превышает 30% [4].

Среди факторов, приводящих к ухудшению состояния пересаженного сердца в отдаленном периоде, особенно выделяют специфическую васкулопатию трансплантата. Однако это лишь один из значимых факторов, конечным результатом действия которых является развитие посттрансплантационной рестриктивной кардиомиопатии [5, 6].

Понимание причин неудач в отдаленном периоде после пересадки сердца — главная возможность преодоления стагнации результатов. В настоящей публикации дан анализ ультраструктурной организации микроциркуляторного русла донорского миокарда, основанный на изучении биоптатов сердца пациентов, переживших 11—21 год после его трансплантации.

К октябрю 2011 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН выполнено 28 операций ортотопической трансплантации сердца. Госпитальный период (1—3 мес после операции) пережили 22 пациента, таким образом, летальность в госпитальном периоде составила 21,4%.

10-летний период после операции пережили 9 (45%) пациентов, из них 2 прожили 21 год после операции.

Ультраструктурные изменения миокарда и его микроциркуляторного русла через 10—21 год после трансплантации изучены у 6 реципиентов (5 мужчин, 1 женщина, возраст от 33 до 66 лет, средний возраст 47,6 года). Основные данные по обследованным пациентам представлены в таблице.

Биопсию правого желудочка осуществляли во время коронарографии. Из блоков, залитых в эпоксидную смолу, готовили полутонкие срезы, которые затем окрашивали гистологическими красителями. Из блоков также получали ультратонкие срезы толщиной 50—70 нм, контрастировали их уранилацетатом, цитратом свинца и исследовали в электронном микроскопе JEM-100CX при ускоряющем напряжении 80 кВ с увеличением от 5000 до 32 000. Методика исследования подробнее была описана нами ранее [5].

Изучение биоптатов сердца показало, что у всех пациентов изменения кардиомиоцитов (КМЦ) носили неравномерный мозаичный характер, при этом состояние микроциркуляторного русла не было одинаковым.

Пациент К.: отмечалась выраженная редукция микроциркуляторного русла, которая с течением времени прогрессировала. Но и эти немногочисленные капилляры часто были окружены соединительнотканной «муфтой». Электронномикроскопически отмечалось резкое расширение базальной мембраны капилляров. С годами снижение плотности микроциркуляторного русла становилось еще более выраженным.

Пациентка П.: стенки капилляров извилисты, истончены, неравномерно расширены, часто можно было видеть признаки сладжа форменных элементов крови в просвете капилляров. Мелкие интрамуральные артерии и артериолы имели утолщенные гомогенизированные стенки, иногда просвет их практически не определялся (см. рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Пациент Ш.: количество капилляров снижено. Эндотелий капилляров утолщен, в отдельных местах истончен. Просвет сосудов расширен, наблюдали сладж, а также адгезию форменных элементов крови к стенке капилляров. Встречались диапедезные кровоизлияния. С течением времени структура микроциркуляторного русла существенно не изменялась.

Пациент Г.: к 10-му году исследований капиллярное русло практически не было изменено, однако в некоторых артериолах отмечались утолщения и гомогенизация стенки. Позднее с течением времени выявлялись постепенное снижение плотности капиллярного русла, периваскулярный склероз, сокращение уровня микропиноцитоза в эндотелиоцитах капилляров, в некоторых капиллярах отмечалась извилистость люминальной поверхности, иногда с отрывом выступающих частей эндотелиоцитов в просвет сосуда (рис. 2).

Пациент Р.: наблюдали целые поля миокарда, где отдельные гибернированные КМЦ были замурованы среди масс фиброзной ткани (рис. 3).

Пациент Кр.: отмечалось резкое расширение капиллярного русла, полнокровие микрососудов, видимого снижения плотности капиллярного русла за весь период наблюдения не наблюдалось (рис. 4).

Прежде всего следует отметить, что в отдаленном периоде после операции количество капилляров на единицу площади среза миокарда сокращается. Это закономерный, но неравномерный процесс, который у разных больных выражен в различной степени. Однако, несмотря на индивидуальные отличия, электронно-микроскопическое исследование показало, что со временем в биоптатах трансплантированного сердца капилляр становится практически редко встречаемой структурой. Сохранившиеся капилляры часто окружены соединительнотканной «муфтой». Выявленные нарушения вполне могут быть ответственными за развитие хронической ишемии КМЦ в результате расстройств микроциркуляции. Аналогичное состояние микроциркуляторного русла сопровождает абсолютно все виды кардиомиопатий, независимо от генеза заболевания. К примеру, если в норме в левом желудочке сердца содержится около 2700 капилляров на 1 мм площади среза, то при внезапной смерти на фоне коронарной болезни сердца их число (по данным аутопсий) уменьшается в 2 раза [2, 3].

Важно и то, что выраженность атеросклероза эпикардиальных коронарных артерий донорского сердца мало соотносится с исходным диагнозом — дилатационной или ишемической кардиомиопатией. Возраст реципиентов также слабо связан со степенью и характером нарушения коронарного кровотока в отдаленном периоде после пересадки: практически у всех обследованных обнаружено утолщение стенок мелких артерий с выраженным сужением их просвета.

Ранее мы сообщали, что с первых месяцев после пересадки у всех реципиентов наблюдается гиперлипидемия, причем более выраженная при исходном диагнозе ИБС — ишемическая кардиомиопатия. Именно это послужило основанием того, что с середины 90-х годов XX века мы включили обменный плазмаферез в обязательный протокол послеоперационной терапии. Плановые сеансы плазмафереза, начиная с первого месяца после пересадки, проведены лишь у одного пациента Кр., которому 14 лет назад выполнена анатомическая трансплантация сердца. Затем сеансы повторяли (не менее 3—4 сеансов ежегодно). Несмотря на постоянную тенденцию к выраженной гиперлипидемии и исходную тяжелую ИБС, именно у этого реципиента отмечены минимальные нарушения микроциркуляции в донорском сердце. По нашему мнению, это наблюдение нуждается в тщательном дальнейшем анализе.

Следует обратить внимание и на то что после 10 лет ни у одного реципиента не отмечено морфологических признаков реакции отторжения. Несмотря на это коронарография этим пациентам абсолютно необходима (иногда 2 раза в год!) для своевременного выявления локальных стенозов в эпикардиальных коронарных артериях и выполнения ангиопластики в целях профилактики инфаркта миокарда.

У всех пациентов прогрессирует кардиосклероз: морфологически обнаруживаются замурованные в толще фиброзной ткани КМЦ, их дистрофия, гибернация и апоптоз [3]. В сочетании с описанными в настоящей работе выраженными нарушениями микроциркуляции в донорском миокарде эта морфологическая картина вполне соответствует предложенному нами термину, определяющему значительный комплекс проблем отдаленного периода после пересадки сердца — «посттрансплантационная кардиомиопатия».