Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дземешкевич С.Л.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Цыпленкова В.Г.

НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Москва

Фролова Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Кузина С.В.

НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Москва

Скридлевская Е.А.

НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Москва

Воронина Т.С.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Дземешкевич А.С.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Раскин В.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Проблемы второго десятилетия после ортотопической трансплантации сердца: ультраструктурная организация микроциркуляторного русла донорского миокарда

Авторы:

Дземешкевич С.Л., Цыпленкова В.Г., Фролова Ю.В., Кузина С.В., Скридлевская Е.А., Воронина Т.С., Дземешкевич А.С., Раскин В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(1): 64‑66

Просмотров: 169

Загрузок: 1

Как цитировать:

Дземешкевич С.Л., Цыпленкова В.Г., Фролова Ю.В., Кузина С.В., Скридлевская Е.А., Воронина Т.С., Дземешкевич А.С., Раскин В.В. Проблемы второго десятилетия после ортотопической трансплантации сердца: ультраструктурная организация микроциркуляторного русла донорского миокарда. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(1):64‑66.
Dzemeshkevich SL, Tsyplenkova VG, Frolova IuV, Kuzina SV, Skridlevskaia EA, Voronina TS, Dzemeshkevich AS, Raskin VV. Problems of second decade after orthotopic heart transplantation: ultrastructural organization of donor myocardial microcirculation. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(1):64‑66. (In Russ.).

?>

Совершенствование методики консервации донорского сердца, хирургической техники трансплантации и протокола иммуносупрессии позволяют добиться более чем 90% выживаемости реципиентов в госпитальном периоде. Отдаленные результаты при этом улучшаются не столь существенно: 15-летняя выживаемость лиц, перенесших успешную пересадку сердца, не превышает 30% [4].

Среди факторов, приводящих к ухудшению состояния пересаженного сердца в отдаленном периоде, особенно выделяют специфическую васкулопатию трансплантата. Однако это лишь один из значимых факторов, конечным результатом действия которых является развитие посттрансплантационной рестриктивной кардиомиопатии [5, 6].

Понимание причин неудач в отдаленном периоде после пересадки сердца — главная возможность преодоления стагнации результатов. В настоящей публикации дан анализ ультраструктурной организации микроциркуляторного русла донорского миокарда, основанный на изучении биоптатов сердца пациентов, переживших 11—21 год после его трансплантации.

Материал и методы

К октябрю 2011 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН выполнено 28 операций ортотопической трансплантации сердца. Госпитальный период (1—3 мес после операции) пережили 22 пациента, таким образом, летальность в госпитальном периоде составила 21,4%.

10-летний период после операции пережили 9 (45%) пациентов, из них 2 прожили 21 год после операции.

Ультраструктурные изменения миокарда и его микроциркуляторного русла через 10—21 год после трансплантации изучены у 6 реципиентов (5 мужчин, 1 женщина, возраст от 33 до 66 лет, средний возраст 47,6 года). Основные данные по обследованным пациентам представлены в таблице.

Биопсию правого желудочка осуществляли во время коронарографии. Из блоков, залитых в эпоксидную смолу, готовили полутонкие срезы, которые затем окрашивали гистологическими красителями. Из блоков также получали ультратонкие срезы толщиной 50—70 нм, контрастировали их уранилацетатом, цитратом свинца и исследовали в электронном микроскопе JEM-100CX при ускоряющем напряжении 80 кВ с увеличением от 5000 до 32 000. Методика исследования подробнее была описана нами ранее [5].

Результаты

Изучение биоптатов сердца показало, что у всех пациентов изменения кардиомиоцитов (КМЦ) носили неравномерный мозаичный характер, при этом состояние микроциркуляторного русла не было одинаковым.

Пациент К.: отмечалась выраженная редукция микроциркуляторного русла, которая с течением времени прогрессировала. Но и эти немногочисленные капилляры часто были окружены соединительнотканной «муфтой». Электронномикроскопически отмечалось резкое расширение базальной мембраны капилляров. С годами снижение плотности микроциркуляторного русла становилось еще более выраженным.

Пациентка П.: стенки капилляров извилисты, истончены, неравномерно расширены, часто можно было видеть признаки сладжа форменных элементов крови в просвете капилляров. Мелкие интрамуральные артерии и артериолы имели утолщенные гомогенизированные стенки, иногда просвет их практически не определялся (см. рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Рисунок 1. Миокард пациентки П. Утолщение стенки мелкой артерии, просвет практически не определяется. Полутонкий срез, окраска гематоксилином и эозином. Об. × 60, ок. × 10.
Электронномикроскопически эндотелиоциты капилляров были истончены, уровень микропиноцитоза в них снижен. С течением времени после трансплантации количество капилляров на единицу площади визуально снизилось.

Пациент Ш.: количество капилляров снижено. Эндотелий капилляров утолщен, в отдельных местах истончен. Просвет сосудов расширен, наблюдали сладж, а также адгезию форменных элементов крови к стенке капилляров. Встречались диапедезные кровоизлияния. С течением времени структура микроциркуляторного русла существенно не изменялась.

Пациент Г.: к 10-му году исследований капиллярное русло практически не было изменено, однако в некоторых артериолах отмечались утолщения и гомогенизация стенки. Позднее с течением времени выявлялись постепенное снижение плотности капиллярного русла, периваскулярный склероз, сокращение уровня микропиноцитоза в эндотелиоцитах капилляров, в некоторых капиллярах отмечалась извилистость люминальной поверхности, иногда с отрывом выступающих частей эндотелиоцитов в просвет сосуда (рис. 2).

Рисунок 2. Ультраструктура миокарда пациента Г. Извитость люминальной поверхности капилляра, с отрывом частей эндотелиоцитов в просвет капилляра. Ультратонкий срез, двойное контрастирование. Ув. 12 000.
Часто отмечалась адгезия клеток крови к поверхности эндотелиоцитов. Стенки микрососудов были резко осмиофильны — пропитаны плазмой, в интерстициальной ткани миокарда вблизи сосудов встречались диапедезные кровоизлияния.

Пациент Р.: наблюдали целые поля миокарда, где отдельные гибернированные КМЦ были замурованы среди масс фиброзной ткани (рис. 3).

Рисунок 3. Миокард пациента Р. Поля склероза интерстиция, единичные кардиомиоциты с признаками гибернации «замурованы» в толще склерозированного интерстиция. Полутонкий срез, окраска гематоксилином и эозином. Об. × 40, ок. × 12.
Другие участки биоптатов представляли собой резко гипертрофированные КМЦ, среди которых в прослойках соединительной ткани обнаруживались единичные капилляры.

Пациент Кр.: отмечалось резкое расширение капиллярного русла, полнокровие микрососудов, видимого снижения плотности капиллярного русла за весь период наблюдения не наблюдалось (рис. 4).

Рисунок 4. Миокард пациента Кр. Расширение капиллярного русла, признаки сладжа форменных элементов в микрососудах. Видимого снижения плотности капиллярного русла не отмечается. Полутонкий срез, окраска гематоксилином и эозином. Об. × 20, ок. × 12.
Электронномикроскопически выявлялось повышение электронной плотности цитоплазмы эндотелиоцитов, связанное, по-видимому, с их плазматическим пропитыванием. С течением времени после трансплантации состояние микроциркуляторного русла существенно не менялось.

Обсуждение

Прежде всего следует отметить, что в отдаленном периоде после операции количество капилляров на единицу площади среза миокарда сокращается. Это закономерный, но неравномерный процесс, который у разных больных выражен в различной степени. Однако, несмотря на индивидуальные отличия, электронно-микроскопическое исследование показало, что со временем в биоптатах трансплантированного сердца капилляр становится практически редко встречаемой структурой. Сохранившиеся капилляры часто окружены соединительнотканной «муфтой». Выявленные нарушения вполне могут быть ответственными за развитие хронической ишемии КМЦ в результате расстройств микроциркуляции. Аналогичное состояние микроциркуляторного русла сопровождает абсолютно все виды кардиомиопатий, независимо от генеза заболевания. К примеру, если в норме в левом желудочке сердца содержится около 2700 капилляров на 1 мм площади среза, то при внезапной смерти на фоне коронарной болезни сердца их число (по данным аутопсий) уменьшается в 2 раза [2, 3].

Важно и то, что выраженность атеросклероза эпикардиальных коронарных артерий донорского сердца мало соотносится с исходным диагнозом — дилатационной или ишемической кардиомиопатией. Возраст реципиентов также слабо связан со степенью и характером нарушения коронарного кровотока в отдаленном периоде после пересадки: практически у всех обследованных обнаружено утолщение стенок мелких артерий с выраженным сужением их просвета.

Ранее мы сообщали, что с первых месяцев после пересадки у всех реципиентов наблюдается гиперлипидемия, причем более выраженная при исходном диагнозе ИБС — ишемическая кардиомиопатия. Именно это послужило основанием того, что с середины 90-х годов XX века мы включили обменный плазмаферез в обязательный протокол послеоперационной терапии. Плановые сеансы плазмафереза, начиная с первого месяца после пересадки, проведены лишь у одного пациента Кр., которому 14 лет назад выполнена анатомическая трансплантация сердца. Затем сеансы повторяли (не менее 3—4 сеансов ежегодно). Несмотря на постоянную тенденцию к выраженной гиперлипидемии и исходную тяжелую ИБС, именно у этого реципиента отмечены минимальные нарушения микроциркуляции в донорском сердце. По нашему мнению, это наблюдение нуждается в тщательном дальнейшем анализе.

Следует обратить внимание и на то что после 10 лет ни у одного реципиента не отмечено морфологических признаков реакции отторжения. Несмотря на это коронарография этим пациентам абсолютно необходима (иногда 2 раза в год!) для своевременного выявления локальных стенозов в эпикардиальных коронарных артериях и выполнения ангиопластики в целях профилактики инфаркта миокарда.

У всех пациентов прогрессирует кардиосклероз: морфологически обнаруживаются замурованные в толще фиброзной ткани КМЦ, их дистрофия, гибернация и апоптоз [3]. В сочетании с описанными в настоящей работе выраженными нарушениями микроциркуляции в донорском миокарде эта морфологическая картина вполне соответствует предложенному нами термину, определяющему значительный комплекс проблем отдаленного периода после пересадки сердца — «посттрансплантационная кардиомиопатия».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail