Введение

За последнее десятилетие транскатетерная пластика митрального клапана (ТПМК) методом «край-в-край» с использованием устройства MitraClip (Abbott Vascular, США) стала существенным подспорьем медикаментозной терапии для лечения пациентов с симптоматической тяжелой митральной недостаточностью (регургитации) различного генеза. Первоначальные доказательства, подтверждающие безопасность и эффективность такого вмешательства, получены в ходе исследования EVEREST, где 73% пациентов были пациенты с первичной (дегенеративной) митральной недостаточностью (ПМН) [1, 2]. Тем не менее в настоящий момент открытая хирургия является золотым стандартом в лечении тяжелой ПМН с превосходным долгосрочным результатом. В соответствии с последними европейскими и американскими рекомендациями у пациентов с ПМН возможно рассмотрение ТПМК только если они имеют высокий или крайне высокий хирургический риск и благоприятную анатомию митрального клапана (МК) для такого вмешательства (класс рекомендаций IIb и IIa соответственно) [3, 4]. Текущие рекомендации по лечению пациентов с вторичной (функциональной) митральной недостаточностью (ВМН) основываются на двух рандомизированных клинических исследованиях MITRA-FR и COAPT, в которых изучалась роль транскатетерной коррекции митральной регургитации (МР) в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией [5—7]. Оба исследования подтвердили безопасность и эффективность процедуры, но содержали противоречивые результаты, для объяснения которых выдвигалось множество гипотез [8, 9]. Несмотря на это в последних европейских рекомендациях по лечению сердечной недостаточности и рекомендациях по клапанным порокам сердца был повышен класс рекомендаций до IIa, уровень доказательности B, для отдельных симптомных, не подходящих на хирургическое вмешательство пациентов. При этом расширены показания для отбора пациентов, но удовлетворяющие критериям COAPT. Также рекомендуется учитывать ТПМК у пациентов, которые не соответствуют критериям включения, но у которых возможно снижение симптомов СН и улучшение качества жизни или как «мост» на вспомогательное устройство кровообращения, или пересадку сердца — класс рекомендаций IIb, уровень доказательности C [4, 10].

В данное время более 150 тыс. пациентов по всему миру прошли лечение с помощью транскатетерной имплантации клипсы на створки МК. Как известно, эхокардиография (ЭхоКГ) занимает ведущую роль для определения этиологии, тяжести, а также критериев отбора тех пациентов, у которых эта процедура будет иметь максимальный технический успех. У пациентов с ПМН основное значение в отборе пациентов принадлежит анатомическим характеристикам МК, с ВМН необходимо оценивать также показатели ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), которые в том числе определяют отдаленные результаты вмешательства.

В 2020 г. завершилось исследование MitraClip Russia (NCT04350372), включавшее 16 пациентов с ПМН и ВМН, 30-дневные результаты которого были опубликованы ранее [11].

Цель работы — оценить отдаленные эхокардиографические результаты наблюдения 43 пациентов после операции ТПМК с помощью устройства MitraClip и использованием клипс второго поколения.

Материал и методы

В проспективное исследование были включены пациенты с тяжелой и симптоматической умеренно выраженной МР (III и более степени) высокого хирургического риска. Перед вмешательством всем пациентам проводилась трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) для отбора по критериям включения в исследование MitraClip Russia и протокола клинической апробации (2020-5-16_ФГБУ_НМИЦ_Кардиологии). Все эхокардиографические параметры оценивались в соответствии с рекомендациями американского общества эхокардиографии. Трансторакальная ЭхоКГ проводилась на ультразвуковом сканере экспертного уровня Vivid E9, (GE, Норвегия) с использованием матричного датчика M5S-D в положении пациента на левом боку с одномоментной ЭКГ-синхронизацией. Исследование сохранялось в цифровом формате для дальнейшей обработки на рабочей станции EchoPac (Version 206, GE Medical Health). У пациентов с синусовым ритмом расчет показателей проводился в трех кардиоциклах, записанных на задержке дыхания. У пациентов с нарушениями ритма сердца — в пяти кардиоциклах. Расчет объемов и фракции выброса ЛЖ осуществлялся в биплане с использованием метода дисков (модифицированный метод Симпсона). Ударный объем и сердечный выброс определялись по формуле уравнения непрерывности потока в выходном тракте ЛЖ. Для оценки степени тяжести МР использовался интегрированный многопараметрический подход с определением качественных, полуколичественных и количественных показателей. Расчет площади эффективного регургитирующего отверстия (EROA) и объема регургитации (VReg) проводился методом PISA (проксимальная площадь зоны конвергенции) и интеграла линейной скорости регургитирующего потока. Фракция регургитации (FR) определялась исходя из значений притекающего и вытекающего объемов. В послеоперационном периоде, при наличии двух и более струй регургитации EROA и объем регургитации рассчитывались, исходя из большего значения PISA, при необходимости уточненное с помощью ЧПЭхоКГ.

ЧПЭхоКГ выполнялась в двумерном и трехмерном режимах на ультразвуком аппарате экспертного класса Epiq CVx (Philips, США) с чреспищеводным датчиком x8-2t.

Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Интервенционное вмешательство проводилось в рентген-операционной под контролем ЧПЭхоКГ и рентгеноскопии. В начале проводилась пункция бедренной вены, затем с помощью системы доставки и пункции межпредсердной перегородки (МПП) клипса доставлялась в полость левого предсердия. Далее клипса ориентировалась относительно соответствующих сегментов створок МК со значимой струей регургитации и проводился их захват (grasping). В дальнейшем перед отсоединением системы доставки анализировалась длина захвата створок, остаточная регургитация и средний диастолический градиент давления на МК. В случае неудовлетворительного результата проводилось повторное позиционирование и захват створок до достижения оптимального результата. При необходимости и технической возможности имплантировались дополнительно 1 или 2 клипсы.

Дальнейшее ЭхоКГ-обследование проводилось на 4—5-е сут после операции, 6 и 12 мес наблюдения.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программного обеспечения Statistica 10 (StatSoft Inc., США), StatTech v. 3.1.3 (ООО «Статтех», Россия) и Microsoft Excel 2010 (США). Категориальные показатели представлены в абсолютных значениях с процентным указанием от выборки. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка. При отсутствии нормального распределения данные описывались с помощью медианы (Me) и значений 25% нижнего и 75% верхнего квартилей. Сравнение двух групп по количественному показателю выполнялось с помощью U-критерия Манна—Уитни. При сравнении трех и более зависимых совокупностей использовался непараметрический критерий Фридмана с апостериорными сравнениями с помощью критерия Коновера—Имана с поправкой Холма—Бонферрони. Для наглядности восприятия значения степеней МР МК представлены в виде средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). За минимальный уровень значимости принято значение p<0,05.

Результаты

Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1. За 2020—2021 гг. включены 43 пациента, медиана возраста составила 73 года [64; 82], большинство пациентов были мужчины (58,1%). Основной этиологией МР был функциональный генез (53,5%). Большинство пациентов имели гипертоническую болезнь в анамнезе (69,8%), фибрилляцию предсердий (58,1%).

Таблица 1. Исходная клинико-демографическая характеристика пациентов

Примечание. МР — митральная регургитация; ВМН — вторичная митральная недостаточность; ПМН — первичная митральная недостаточность; ГБ — гипертоническая болезнь; ФП — фибрилляция предсердий; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; КШ — коронарное шунтирование; ИВСУ — имплантированные внутрисердечные устройства.

В соответствии с преобладающим процентом больных с ВМН, большинство пациентов (65,1%) имели ишемическую болезнь сердца (ИБС), 53,5% из них перенесли инфаркт миокарда (ПИКС) и 23,3% пациентов ранее подверглись операции коронарного шунтирования (КШ). У 12 (27,9%) пациентов были имплантированы внутрисердечные устройства (постоянный электрокардиостимулятор у 7 пациентов, кардиовертер дефибриллятор у 2 пациентов, модулятор сердечной сократимости у 2 пациентов и ресинхронизирующее устройство у 1 пациента).

Исходная ЭхоКГ-характеристика пациентов представлена в табл. 2. Пациенты в когорте ВМН имели достоверно большие значения конечного диастолического объема ЛЖ (КДО), чем в когорте ПМН (211 [125; 222], против 140 [102; 163]; p=0,019). Значения конечного систолического объемов (КСО) имели аналогичный характер (у ВМН — 127 [63; 154], у ПМН — 61 [37; 73]; p=0,003). Фракция выброса ЛЖ достоверно была выше в группе с ПМН (p<0,001).

Таблица 2. Исходная эхокардиографическая характеристика пациентов

Примечание. Здесь в табл. 3, 4: ЛЖ — левый желудочек; КДО — конечный диастолический объем; КСО — конечный систолический объем; ФВ — фракция выброса, УО — ударный объем; СВ — сердечный выброс; ПЗР ЛП — передне-задний размер левого предсердия; V ЛП — объем левого предсердия; СДЛА — систолическое давление легочной артерии; EROA — эффективная площадь регургитирующего отверстия; FR — фракция регургитации; Vreg — объем регургитации; МР — митральная регургитация. Жирным шрифтом выделены значения p<0,05.

Степень регургитации достоверно преобладала в когорте ПМН (p=0,007). Статистически значимые различия были получены в значениях EROA и Vreg с большими значениями в группе ПМН (49 [39; 61], 33 [30; 42], p=0,001), (72 [56; 55], 57 [44; 66]; p=0,045) соответственно. Значения ударного объема, сердечного выброса ЛЖ, размеров левого предсердия, систолического давления в легочной артерии (СДЛА) и фракции регургитации МК статистически между группами не различались.

Технический успех, согласно критериям EVEREST, регистрировался в 95% случаев, у 2 пациентов в раннем послеоперационном периоде степень МР была >II ст. Среднее количество использованных клипс на одного пациента — 1,69. В одном случае (первый случай вмешательства) у пациента с «молотящей» задней створкой МК, интраоперационно после фиксации произошло высвобождение одной из створок, что было тут же скорректировано путем постановки дополнительной клипсы. Госпитальная летальность в одном случае произошла вследствие спонтанного разрыва МПП. У 1 пациентки спустя 4 мес в связи с нарастанием клиники сердечной недостаточности выявлено увеличение постпункционного дефекта МПП с гемодинамически значимым лево-правым шунтом, который был успешно устранен путем постановки окклюдера. Общая летальность в течение медианы наблюдения 16 мес составила 7 (16,3%) человек: 4 пациента с ПМН (1 описанный выше госпитальный случай, 1 случай прогрессирования ятрогенного стеноза МК, развившегося через 3 мес после вмешательства, 1 случай на фоне инфекции COVID-19, 1 случай на фоне прогрессирования онкологического заболевания), 3 пациента с ВМН (1 случай вследствие прогрессирования сердечной недостаточности, 2 случая вследствие внезапной сердечной смерти). У 11 (25,6%) пациентов, включая один летальный случай, за тот же период наблюдения потребовалась повторная госпитализация в стационар для коррекции терапии.

В табл. 3 и 4 представлен подробный анализ ЭхоКГ-показателей в динамике. На фоне ТПМК в раннем послеоперационном периоде (4—5-е сутки) отмечалось достоверное снижение количественных показателей МР и ее степени в обеих когортах пациентов (2,1±0,43, p<0,001) — в группе с ВМН, (2,1±0,49, p<0,001) — в группе с ПМН. Это сопровождалось обратным ремоделированием левых камер сердца в виде уменьшения объемных показателей, а также снижением СДЛА, однако только в когорте ПМН удалось достичь достоверной динамики. Обращало на себя внимание снижение фракции выброса ЛЖ, достигающее статистической значимости в группе пациентов ПМН.

Таблица 3. Динамика ЭхоКГ-показателей в группе с ВМН

Примечание. p* — сравнение показателей через 6 мес с исходными значениями; p** — сравнение показателей через 12 мес с исходными значениями.

Таблица 4. Динамика ЭхоКГ показателей в группе с ПМН

Примечание. ^# — сравнение значения фракции выброса ЛЖ через 12 мес с послеоперационным значением.

При дальнейшем динамическом наблюдении через 6 и 12 мес после вмешательства сохранялось достоверное снижение степени регургитации в обеих группах (рис. 1).

Рис. 1. Динамика регургитации МК.

На рис. 2 представлен клинический пример пациента с исходно тяжелой ВМН и через год наблюдения после ТПМК. К одному году наблюдения у 86% пациентов регургитация была не более II степени, 71% из которых относились к группе с ВМН. Четыре пациента имели регургитацию III степени и были из когорты с ПМН, а у 1 пациентки с ВМН и исходно спорными эхокардиографическими критериями при отборе регургитация вернулась к IV степени.

Рис. 2. Пример пациента с ВМН III—IV степени исходно (а) и через 12 мес после имплантации 1 клипсы (б) с регургитацией I степени.

В группе ПМН сохранялось достоверное уменьшение левых камер сердца в виде снижения значений КДО ЛЖ и объема ЛП. Отмечалось увеличение фракции выброса ЛЖ до нормальных значений по сравнению с послеоперационными данными с 49 [42; 56] — после операции, до 56 [51; 62] — через 12 мес (p=0,027). Также удалось достичь значимого снижения СДЛА (50 [37; 62] — исходно, 40 [30; 45] — через 12 мес; p=0,05).

В когорте ВМН также наблюдалась положительная динамика, но не достигающая статистической значимости, в виде уменьшения левых камер сердца, увеличения ударного объема ЛЖ, отмечалась тенденция к снижению СДЛА. Значимой динамики сократительной функции ЛЖ выявлено не было, значения фракции выброса 40 [33; 50] — исходно, против 42 [35; 54] — через 12 мес наблюдения (p>0,05).

Обсуждение

Функциональная МР в настоящее время является основной этиологией среди пациентов высокого риска, получающих MitraClip [12], тогда как дегенеративный (первичный) генез, по-видимому, является наиболее частым состоянием для терапии MitraClip среди пожилых пациентов. Хотя различные регистры показали, что эта процедура эффективна при обеих этиологиях [13, 14], пациенты с ВМН представляют более сложную и менее предсказуемую когорту с точки зрения клинических и эхокардиографических результатов в отдаленном периоде [15]. В этой связи возникает большой интерес в поиске предикторов благоприятного ответа на проводимую терапию. Было показано, что размеры полости ЛЖ, величина СДЛА, функция ПЖ и более низкие значения логистического риска являлись основными факторами обратного ремоделирования ЛЖ [16, 17]. Вместе с тем в результате противоречивых данных полученных в ходе исследований COAPT и MITRA FR предложена новая концепция в соответствии с эффективной площадью регургитирующего отверстия и конечным диастолическим объемом ЛЖ (EROA/КДО), классифицирующая ВМН на пропорциональную, т.е. величина EROA пропорциональна объему ЛЖ и диспропорциональную, когда подобная зависимость не выявляется. В исследование COAPT были включены пациенты, у которых EROA была на 30% больше, но КДО ЛЖ был на 30% меньше, чем у пациентов из исследования MITRA-FR. Эта гипотеза помогает объяснить различия между исследованиями, однако проспективная оценка этого предположения на сегодняшний момент не проводилась, а полученные данные носят противоречивый характер [18, 19]. В нашей работе, как и в исследовании COAPT, большинство пациентов с ВМН (74%) имели диспропорциональную МР, что, вероятно, объясняет высокий процент (86%) сохранения регургитации ≤II степени через 12 мес наблюдения. Было показано, что пациенты с диспропорциональной МР имеют более эллипсоидную форму фиброзного кольца и меньшую площадь натяжения створок (тентинг) [20], что является наиболее физиологичным и может стать одними из критериев для отбора пациентов на ТПМК. В связи с этим перспективным представляется анализ геометрической перестройки МК в ходе ремоделирования ЛЖ у пациентов с ВМН.

Пациенты с ПМН представляют не менее гетерогенную группу пациентов, где ключевое значение отводится распространенности и выраженности поражения клапанного аппарата. Результаты исследования EVEREST II не продемонстрировали преимущества транскатетерной пластики перед традиционной хирургией в снижении степени МР у пациентов с ПМН. Тем не менее в 2013 г. данная процедура была одобрена Управлением по надзору за качеством продуктов и медикаментов в США (FDA) для лечения пациентов высокого риска с симптоматической ПМН. С тех пор изменились критерии отбора пациентов [21], а главное — с 2019 г. появилось новое поколение клипс (G4) с широким размерным рядом, включающим более широкие и длинные плечи клипс. Такая генерация клипс открывает новые перспективы в лечении пациентов с ПМН. В связи с этим в 2018 г. стартовало исследование MITRA-HR, а в 2020 г. более крупное исследование EXPAND G4, куда планируется включать пациентов с ПМН. Ожидается, что большая площадь захвата створок будет особенно полезна в этой когорте пациентов, что также позволит уменьшить количество используемых клипс. В нашем исследовании имплантировались клипсы второго поколения (NT) с узкими и короткими плечами, что, вероятно, объясняет возврат регургитации к III степени в основном у пациентов с ПМН к 12 мес наблюдения.

В нашей работе выявлено снижение ФВ ЛЖ в раннем послеоперационном периоде в обоих когортах пациентов, достигающее статистической значимости в группе с ПМН, с исходно более высоким значением ФВ ЛЖ. Данный факт, по всей видимости, обусловлен механизмом Франка—Старлинга, когда происходит существенное уменьшение МР, снижение преднагрузки и уменьшение объема ЛЖ у больных после ТПМК. Некоторые авторы высказывают предположение, что снижение ФВ ЛЖ не отражает истинное ухудшение сократительной функции ЛЖ, а является результатом гемодинамической перестройки [22]. Более ранние работы M. Starling продемонстрировали обратимость этого процесса через 1 год после хирургической коррекции ПМН [23], наши результаты также подтверждают это явление у пациентов после транскатерного вмешательства на МК. В настоящее время активно изучается новый метод неинвазивной оценки работы миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ, позволяющий исследовать истинную сократимость ЛЖ с учетом влияния преднагрузки и постнагрузки. На сегодняшний момент в литературе встречаются только единичные работы его применения у пациентов, перенесших транскатетерную имплантацию клипсы на створки МК, что создает большие перспективы в этом направлении.

Общая летальность, включая описанный ранее случай [24], в нашем исследовании составила 16,3%, что согласуется с литературными данными [25]. По результатам метаанализа, куда вошло 2615 пациентов из 9 крупных исследований (1782 пациента с ВМН и 833 пациента с ПМН), годовая летальность составила 16%, не различающаяся между группами [26].

Заключение

Представленные результаты демонстрируют первый российский опыт длительного наблюдения эффективной коррекции тяжелой митральной недостаточности различного генеза у пациентов высокого хирургического риска, подвергшихся транскатетерной пластики митрального клапана с помощью имплантации клипсы, для выполнения которой необходимо учитывать множество факторов, влияющих на ее успех.

Ограничения и перспективы

Представленное исследование является одноцентровым нерандомизированным с небольшой выборкой пациентов. Полученные данные отражают наш первый опыт, при котором необходимо учитывать кривую обучения процедуре. В настоящее время продолжается динамическое наблюдение за прооперированными больными, а также набор новых пациентов. Планируется изучение новых эхокардиографических технологий для стратификации пациентов и оценки результатов вмешательства.

Финансирование. Саидова М.А., Макеев М.И. оказывали прокторскую поддержку в нескольких центрах при поддержке компании Abbott.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии финансирования этого исследования.