Результаты применения комбинированной методики остеосинтеза грудины у пациентов с высоким риском постстернотомных осложнений

Несмотря на широкое внедрение в кардиохирургическую практику миниинвазивных методик, продольная срединная стернотомия остается основным хирургическим доступом при операциях на сердце. Осложнения, связанные с продольной срединной стернотомией, по мнению разных авторов, достигают 14,3% [1—4]. При этом, если возникает постстернотомный медиастинит, то смертность в данной группе пациентов может составлять 47% [5]. Стоит отметить, что при наличии факторов риска количество осложнений после продольной срединной стернотомии значительно увеличивается [4]. Пациенты, у которых наблюдаются от 2 и более факторов риска, входят в группу высокого риска развития осложнений после продольной срединной стернотомии.

Существует множество методик первичного остеосинтеза грудины, однако наиболее распространенным и часто применяемым методом остается остеосинтез стальной проволокой. Это связано с тем, что появившиеся за последние десятилетия новые методики остеосинтеза грудины (нитиноловые скобы, титановые пластины, кабельные системы и т.д.) демонстрируют четкую тенденцию: чем выше эффективность, тем выше их стоимость, трудоемкость, а следовательно, они не могут конкурировать с остеосинтезом стальной проволокой в рутинной практике, и широко не применяются.

В своем исследовании, руководствуясь использованием положений системы менеджмента качества, соответствующих потребностям пациентов и повышения их удовлетворенности [6], мы решили с помощью комбинирования нескольких методик остеосинтеза нивелировать слабые стороны каждой из методик и потенцировать их сильные стороны. Для комбинации методик остеосинтеза грудины мы остановили выбор на стальной проволоке и хомутах из полиэфирэфиркетона — Synthes ZipFix (DePuy Synthes, Швейцария). Выбор обусловлен такими факторами применения данных хомутов, как простота применения, скорость наложения швов, высокая эффективность по сравнению с применением стальной проволоки, наличие специального инструмента для затягивания хомутов, позволяющего избежать как перетягивания, так и недостаточного зажима хомутов (минимизация влияния опыта и квалификации хирурга на эффективность методики). По данным литературы, такая система остеосинтеза обеспечивает меньший эффект прорезывания кости по сравнению со стальной проволокой и лучшие результаты заживления костной ткани [7, 8]. Также в исследованиях отмечено снижение болевого синдрома и уменьшения сроков госпитализации пациентов в группах, в которых применяли данную методику [9, 10].

Объектом исследования стали 202 пациента, оперированных в Центре кардиохирургии ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» Минобороны России в период с 2015 по 2018 г. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — пациенты, которым выполнена стандартная техника остеосинтеза с помощью стальной проволоки (119 пациентов), 2-я группа — пациенты, которым выполнена модифицированная комбинированная техника остеосинтеза с применением хомутов ZipFix (83 пациента). Срок наблюдения пациентов составил от 6 до 36 мес.

В исследование включены пациенты с высоким риском развития осложнений после продольной срединной стернотомии. Изучались непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения.

В оценке проведенного оперативного вмешательства учитывались время искусственного кровообращения, время ишемии миокарда, операции без искусственного кровообращения.

Оценивались следующие признаки в послеоперационном периоде: послеоперационное кровотечение, нестабильность грудины, поверхностная и глубокая раневая инфекция, реостеосинтез грудины, летальный исход.

К факторам риска развития осложнений отнесены следующие предоперационные факторы: ожирение (ИМТ свыше 30 кг/м²), сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек стадии IIIА и выше, повторные операции, снижение фракции выброса левого желудочка ниже 50%, хроническая сердечная недостаточность, онкологический процесс, состояние после нарушения мозгового кровообращения с неврологическими нарушениями, длительная терапия глюкокортикостероидами.

В 1-ю группу включено 119 пациентов: 86 (72,3%) мужчин, 33 (27,7%) женщины. Средний возраст в группе составил 71,4±5,8 года, минимальный возраст — 60 лет, максимальный — 86 лет.

Во 2-ю группу включено 83 пациента: 51 (61,4%) мужчина, 32 (38,6%) женщины. Средний возраст в группе составил 69,9±4,5 года, минимальный возраст — 63 года, максимальный — 82 года.

Клиническая характеристика пациентов проанализирована в соответствии с предоперационными факторами риска развития осложнений после продольной срединной стернотомии. Данные клинической характеристики пациентов представлены в табл. 1. Группы были сопоставимы по основному заболеванию, сопутствующим патологиям, демографическим и клиническим характеристикам, а также осложнениям основного заболевания.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов в исследуемых группах

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

В 1-й группе выполнено 77 (64,7%) операций изолированных аортокоронарных шунтирований (АКШ) с или без маммарно-коронарного шунтирования (МКШ), 18 (15,1%) сочетанных операций АКШ + протезирования клапанов, 22 (18,5%) операций протезирования клапанов сердца, других операций — 2 (1,7%).

Во 2-й группе выполнено 52 (62,7%) вмешательства изолированных АКШ с или без МКШ, 14 (16,8%) сочетанных операций АКШ + протезирования клапанов, 15 (18,1%) операций — протезирования клапанов сердца, других операций — 2 (2,4%).

В 1-й группе средняя продолжительность искусственного кровообращения (ИК) составила 69,2±22,8 мин. Максимальное время ИК — 144 мин, минимальное — 34 мин. Время ишемии миокарда в среднем — 42,4±18,2 мин. Максимальное время ишемии — 111 мин, минимальное — 11 мин.

Во 2-й группе средняя продолжительность ИК составила 75,8±33,9 мин. Максимальное время ИК — 220 мин, минимальное — 30 мин. Время ишемии миокарда в среднем — 46,4±22,0 мин. Максимальное время ишемии — 126 мин, минимальное — 19 мин.

При оценке результата лечения использовали статистические программы SPSS 23.0, Microsoft Excel 2013. Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи 2 качественных признаков, в группах обследуемых, рассчитывалась непараметрическими методами критерия χ²-квадрата с поправкой Йетса или точного критерия Фишера (если в клетках таблицы сопряженности 2´2 числа меньше 5). Анализ групп пациентов в динамике лечения выполняли с помощью парного критерия t-Стьюдента и парного критерия Вилкоксона. Для сравнения нескольких групп применяли однофакторный дисперсионный анализ. Исследование взаимосвязей производили посредством расчета коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена.

Методика проведения оперативного пособия при стандартном остеосинтезе с помощью стальной проволоки (группа 1). Оперативное пособие выполнялось по стандартной схеме проведения операции с продольной срединной стернотомией, различия в методологии оперативного пособия начинались на этапе остеосинтеза, который отличался для исследуемых групп. Стандартный остеосинтез проводился методом наложения четырех 8-образных швов стальной проволокой размер 7 (9 Ph. Eur.): один трансстернальный шов на рукоятку грудины, один трансстернальный шов на рукоятку грудины и тело грудины, два парастернальных шва на тело грудины стальной проволокой (рис. 1).

Рис. 1. Схема стандартного остеосинтеза с применением стальной проволоки.

Методика модифицированного комбинированного остеосинтеза грудины с применением хомутов ZipFix (2-я группа). До этапа начала остеосинтеза методика проведения операции соответствовала стандартной методике проведения оперативного пособия.

Для исследования модифицирован стандартный способ применения хомутов ZipFix. Учитывая данные литературы [10—15], было модифицировано следующее:

1. Учитывая отсутствие преимущества в прочности швов хомутами по сравнению со стальной проволокой в области рукоятки грудины, было принято решение о сохранении 2 трансстернальных 8-образных швов стальной проволокой размер 7 (9 Ph. Eur.) как в стандартной методике остеосинтеза с применением стальной проволоки.

2. Затем накладывались 2 парастернальных шва хомутами ZipFix на тело грудины в III и IV межреберье.

3. При наложении швов хомутами ZipFix на V и VI межреберье, учитывая их большую ширину, хомуты не примыкали к кости плотно, также примыкание к телу грудины не происходило под прямым углом. В указанных выше исследованиях отмечено преимущество по прочности парастернальных швов стальной проволокой над швами хомутами ZipFix в указанной области. Учитывая эти данные, принято решение о сохранении 1 парастернального 8-образного шва стальной проволокой размер 7 (9 Ph. Eur.) как в стандартной методике (рис. 2).

Рис. 2. Схема остеосинтеза модифицированной комбинированной методикой с применением хомутов ZipFix.

4. Добавление одного 8-образного шва нитью лавсан 0 на область мечевидного отростка.

5. Формирование с помощью электрокоагуляции «дорожек» под область наложения швов хомутами ZipFix (рис. 3).

Рис. 3. Вид операционной раны после наложения швов и формирования «дорожек» под хомуты ZipFix.

6. Опускание головки хомута в сформированное «ложе» в межреберье.

Оценка хирургического лечения рассматривалась с позиции осложнений в области послеоперационной раны: поверхностная и глубокая раневая инфекция, нестабильность грудины, диастаз грудины с последующим реостеосинтезом и с позиции неблагоприятных осложнений хирургического лечения: летальный исход, острое нарушение мозгового кровообращения, продолжающееся послеоперационное кровотечение, пневмоторакс (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение результатов и частоты развития осложнений в исследуемых группах

При сравнительном анализе результатов хирургического лечения и развития осложнений в области послеоперационной раны между 2-й группой (комбинированная методика остеосинтеза грудины с применением хомутов ZipFix) и 1-й группой (остеосинтез стандартной методикой) отмечено достоверное снижение частоты возникновения поверхностной раневой инфекции (p<0,001), глубокой раневой инфекции (p<0,05), частоты возникновения нестабильности грудины (p<0,001), а также частоты возникновения значимых диастазов грудины, требующих проведения операции реостеосинтеза грудины (p<0,05) во 2-й группе.

При сравнительном анализе частоты развития осложнений, не связанных с послеоперационной раной, не отмечено достоверных различий между анализируемыми группами: пневмоторакс (p>0,5), послеоперационные кровотечения (p>0,5), послеоперационное острое нарушение мозгового кровообращения (p>0,5), частота развития летальных исходов (p>0,5).

1. Применение модифицированной комбинированной методики остеосинтеза грудины с использованием хомутов ZipFix у пациентов с высоким риском развития осложнений после продольной срединной стернотомии отмечается достоверное уменьшение количества таких постстернотомных осложнений, как поверхностная и глубокая раневые инфекции, нестабильность грудины, а также возникновения значимых диастазов грудины, требующих проведения операции реостеосинтеза грудины по сравнению со стандартной методикой остеосинтеза с помощью стальной проволоки. В отдаленном периоде специфических осложнений применения данной методики не отмечено.

2. Модифицированная комбинированная методика с применением хомутов системы ZipFix продемонстрировала эффективность, позволив снизить частоту возникновения постстернотомных осложнений у пациентов с высоким риском развития осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.