В последние десятилетия регистры, содержащие медицинские данные, играют все более важную роль как в практическом здравоохранении, так и в научных исследованиях. Разумно ожидать, что в будущем их значение также возрастет. Регистр, по определению Агентства медицинских исследований и качества (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ), — это организованная система, которая использует методы обсервационных исследований для сбора унифицированной информации (клинической и пр.) с целью оценки определенных исходов в соответствии с конкретным заболеванием, состоянием или вмешательством и служит заранее поставленным научным, клиническим или программным задачам [1].

Одним из первых регистров был Национальный регистр лепры Норвегии, учрежденный согласно Королевскому Указу 30 июля 1856 г. с двумя целями: исследование лепры и контроль за заболеванием. Всем медицинским работникам при поддержке церкви было поручено передавать данные о больных лепрой начальнику медицинской службы в каждом районе, информация централизованно отображалась в протоколах, включая сведения о первом уведомлении о заболевании и о последующем ведении больного. Данные обо всех поступлениях и выписке больных из пяти лепрозориев Норвегии направлялись в главную клинику [2].

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) в иерархии исследований доказательной медицины по-прежнему остаются «золотым стандартом». Без их проведения сегодня невозможно внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов и медицинских изделий. Ряд особенностей, которые позволили РКИ стать стандартом в получении медицинских данных, являются и лимитирующими факторами использования этих данных. РКИ характеризуются строгими критериями включения и исключения, что, с одной стороны, позволяет минимизировать риск влияния неконтролируемых факторов (систематических ошибок) на результат РКИ, а с другой — ограничивает применение полученных результатов в отношении всей популяции. Это обусловлено тем, что целые группы пациентов не проходят жесткие критерии включения и исключения РКИ. По данным регистра RIETE, 26% всех пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) имеют хотя бы один критерий исключения, не позволяющий участвовать в РКИ [3]. Интересно, что именно у этих пациентов, не вошедших в исследование по критериям исключения, в 4 раза увеличен риск возникновения летальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и в 4 раза выше частота фатальных кровотечений.

В настоящее время выделяют 3 группы регистров. Это регистры заболеваний, фармакологических препаратов и медицинских изделий, медицинских услуг [1]. Дизайн и оценка результатов (исходов) регистра должны проводиться согласно заранее определенным целям. AHRQ обозначило четыре основные задачи регистрового исследования: описание патогенеза заболевания, определение клинической эффективности и эффективности затрат в определенной популяции «реальная клиническая практика», оценка безопасности и пользы, оценка качества медицинской помощи [1].

Фармацевтические регистры. В 2011 г. в Австралии разработаны рекомендации для создания фармацевтических регистров: Australian Society of Cardiac and Thoracic Surgeons (ASCTS), Melbourne Interventional Group (MIG) [4]. Основными задачами фармацевтического регистра являются: оценка безопасности, раннее выявление побочных эффектов и оценка эффективности с учетом лекарственных взаимодействий, неоднородности населения.

Хирургические регистры. В 1989 г. была создана Национальная база данных Society of Thoracic Surgeons (STS) [5]. Она состоит из четырех компонентов: базы данных по кардиохирургии для взрослых (Adult Cardiac Surgery Database), базы данных кардиохирургии врожденных сердечных пороков (Congenital Heart Surgery Database, CHSD), общей базы данных торакальной хирургии (General Thoracic Surgery Database), базы данных межведомственного регистра STS устройств механической поддержки кровообращения (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support, INTERMACS) для отслеживания пациентов с аппаратами вспомогательного кровообращения. Национальная база данных STS включает более 7 млн записей пациентов из США и Канады, которые в настоящее время зарегистрированы с помощью механизма непрерывного ввода данных. Врожденные пороки сердца представляют собой крайне острую проблему. Это редкие и сложные для лечения заболевания, требующие технически сложных и высокопрофессиональных хирургических вмешательств. Пациентов с этой патологией мало, что делает проведение РКИ невозможным. Организация регистра и его анализ позволяют получить важную информацию для эффективного лечения пациентов. Например, операции артериального переключения при транспозиции магистральных артерий — редкое хирургическое вмешательство даже для опытного кардиохирурга. Анализ STS CHSD показал, что участвующие в исследовании центры выполняли в среднем 4 такие операции в год. Исследование продемонстрировало, что поток пациентов центра и количество выполненных операций хирургом были ключевыми факторами, определяющими исход вмешательства [6].

В основе работы регистра лежит неукоснительное соблюдение этических и правовых вопросов. Медицинские регистры требуют одобрения локального этического комитета (ЛЭК) и должны соответствовать всем положениям Health Insurance Portability and Accountability Act. В отчете Belmont изложены принципы исследования, основанного на данных регистра, включающего пациентов: уважение к пациентам как к автономному лицу (автономия), благодеяние (не навреди), справедливость (равенство) при обеспечении конфиденциальности всей медицинской информации о пациенте [7]. Хотя «большие массивы данных» регистра могут стать будущим медицины, мы обязаны соблюдать эти крайне важные принципы, чтобы гарантировать, что фундаментально важные инструменты остаются этически приемлемыми. Критические принципы, такие как деноминализация и шифрование, являются важными гарантами конфиденциальности пациента и отстаивают принципы этических исследований на основе регистра [8].

Обеспечение соблюдения правил защиты данных регистра является не только жизненно важным, но и обязательным юридическим требованием, нарушение которого может привести к закрытию регистра. Кроме того, принятие стандарта прозрачной практики защиты данных может повысить уверенность в качестве данных, вносимых в регистр, и увеличит его ценность.

Растущая потребность в плодотворном сотрудничестве обязательно включает гармоничное взаимодействие институциональных регистров, заранее определенное финансирование, политику владения данными, привилегии доступа, статистическую методологию и права на публикацию.

В основе каждого медицинского регистра лежат качество, точность и полнота введенных данных. Необходимость сбора «большого массива данных» регистра определяет его ограничения и обнажает серьезную проблему: добровольное предоставление данных полностью зависит от мотивации пользователя [9]. Предвзятость исследователя приводит к недостаточной отчетности о побочных эффектах или выбываниях пациентов. Решение проблемы кроется в сборе данных сторонними экспертами, что обеспечивает защиту от предвзятости как в проведении исследования, так и в отчетах о результатах, способствующих личной выгоде исследователя или прибыли организации [10]. Таким образом, высококачественные регистры дороги и требуют заинтересованного участия исследователей и организаторов исследования [9, 10].

Другие, но не менее важные ограничения регистров:

— неоднородность групп сравнения;

— при анализе данных регистров, сформированных на основе какого-либо вмешательства, сложно выяснить: наблюдаемые события обусловлены самими вмешательствами или изначальной характеристикой выборки, которая подверглась вмешательству;

— значительные смещения результатов могут быть получены вследствие выборочности или высокой специализированности центров, которые включены в регистр;

— в разных центрах имеется разное число включенных пациентов;

— отсутствие полноценной системы контроля качества полученных данных, в отличие от РКИ (работа мониторов исследования, специалистов по качеству, стандартных операционных процедур, независимого ослепленного комитета оценки исходов и др.).

Неприятие риска — концепция, согласно которой некоторые клиницисты могут не предлагать лечение пациентам из-за высокого риска неудачи и ее потенциального влияния на их репутацию, т.е. наличествует неприятие риска публичного представления данных для наблюдательных баз. D. Shahian и соавт. (2017) [10] выделили четыре непреднамеренных последствия такого неприятия риска. Два из этих последствий являются отрицательными: отказ во вмешательстве для пациентов с высоким риском и страх перед инновациями. Два последствия положительны: врачи избегают бесполезных вмешательств у пациентов с высоким риском в тяжелых клинических случаях и неприятие риска может передать пациентов высокого риска в руки наиболее квалифицированных врачей.

В основе планирования регистра лежит определение цели, задачи и исходов.

Цель регистра может быть основана на клинической необходимости, постмаркетинговых требованиях или интересах клинициста/пациента. Однако цель должна быть реалистичной, т.е. возможной для достижения с помощью проспективного, неинтервенционного научного метода [11]. Цель следует ограничивать в масштабах, чтобы обеспечить целенаправленность регистра. Очевидно, что как только будут вовлечены заинтересованные лица, количество идей значительно увеличится. Подобное ограничение на ранней стадии позволит предотвратить создание слишком громоздкого регистра, не поддающегося управлению [11].

Чтобы облегчить постановку действительно научного вопроса, цель регистра должна достигаться решением нескольких задач [11]. Следует хорошо представлять себе, как каждая задача может быть преобразована в набор данных и можно ли будет применить научный метод для подтверждения этого. В конце концов, выводы регистра представляют собой ценность только в том случае, если генерируемые им данные могут быть преобразованы в информацию, способную улучшить результаты лечения пациентов. Это более вероятно, если на ранней стадии планирования регистра будут продуманы возможные выходные данные таким образом, чтобы достигалось решение ниже представленных задач.

Во-первых, необходимо удостовериться, что регистр является целенаправленным, т.е. сформулированы критерии оценки результатов, по которым можно будет судить об его успехе. Во-вторых, следует определить потенциальных экспертов, необходимых для консультирования по разработке регистра. В-третьих — определить потенциально заинтересованные стороны. В-четвертых — увеличить заинтересованность путем определения того, какие результаты регистра будут интересными и привлекательными. В-пятых — определить целевую аудиторию, для которой информация, полученная из регистра, может быть ценной. Это будет способствовать наиболее эффективному распространению результатов, а также поможет выявить непредвиденные требования. Например, основной целью регистра оценки лекарственного средства может быть определение его эффективности в реальной клинической практике. Однако также следуют помнить о необходимости сообщения о его побочных эффектах.

Одним из крупномасштабных проектов является регистр Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica (RIETE) [3, 12]. RIETE — проспективное обсервационное исследование, которое было начато в мае 2001 г. в Испании. Предполагаемая дата окончания исследования — декабрь 2027 г. Цель исследования — провести оценку возможностей лечения ВТЭО для помощи в принятии врачебных решений и снижения смертности, частоты рецидивов ВТЭО и кровотечений.

В регистр включают всех пациентов с объективно подтвержденным острым симптоматическим или бессимптомным тромбозом глубоких вен (ТГВ) и/или ТЭЛА (с 2001 г.), тромбозом поверхностных вен нижних конечностей, церебральных вен, вен бассейна воротной вены, сетчатки (с 2016 г.). Условием включения служат доступность данных по 54 основным переменным и возможность наблюдения за пациентов в течение минимум 3 мес. Критериями исключения являются участие пациента в каком-либо другом исследовании слепым методом, ранее уже состоявшееся включение в реестр, отсутствие согласия или отзыв согласия пациента.

В регистр включают данные о ТГВ, полученные с помощью контрастной флебографии, ультразвукового ангиосканирования (УЗАС), магнитно-резонансной томографии, плетизмографии. Данные о ТЭЛА собирают при ангиопульмонографии, компьютерной томографии с контрастным усилением грудной клетки (в частности, компьютерная ангиопульмонография), вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, а также, в редких случаях, на основании подтвержденного ТГВ у пациентов с признаками и симптомами ТЭЛА.

Основными исходами, о которых собирают сведения в регистре RIETE, служат смерть от всех причин, смерть от ТЭЛА, рецидив ТГВ, рецидив ТЭЛА, большое кровотечение, небольшое, но клинически значимое кровотечение, артериальные ишемические события (инфаркт миокарда, ишемический инсульт или ампутация ноги), тромбоцитопения, переломы костей и другие побочные эффекты назначенной терапии, развитие посттромботического синдрома (с 2008 г.), развитие хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (с 2015 г.). Смерть от ТЭЛА должна быть подтверждена вскрытием. При отсутствии вскрытия ТЭЛА со смертельным исходом определяют как любую смерть, наступившую в течение 10 сут после установления диагноза симптоматической ТЭЛА при отсутствии какой-либо альтернативной причины смерти. Рецидив ВТЭО определен как появление нового несжимаемого сегмента вены или увеличение диаметра вены на более чем 4 мм по сравнению с последним доступным измерением при УЗАС вен. Рецидив ТЭЛА определен как новое несоответствие вентиляции и перфузии при сцинтиграфии легких или новый дефект внутрипросветного наполнения при спиральной компьютерной томографии или компьютерной ангиопульмонографии.

Минимальная продолжительность наблюдения за пациентом первоначально была определена в 3 мес, однако с 2010 г. ее продлили до 12 мес. На сайте https://www.riete.org/login.php по каждому пациенту необходимо заполнить 54 основных элемента данных.

S&H Medical Science Service — координационный центр RIETE, который осуществляет контроль качества и надзор. Он ежедневно отслеживает качество вводимых исследователями данных, при выявлении нескольких несоответствий из одного центра проводит полный аудит всех данных центра. Контролер периодически посещает участвующие центры и сравнивает информацию в случайно выбранной группе пациентов, введенных исследователями на местах. Это огромная работа: например, один из аудитов заключался в том, что сотрудники RIETE проанализировали 4100 случайно выбранных записей, которые включали данные 1 230 000 измерений. Уровень соответствия между зарегистрированной информацией исследователями на местах и исходными записями пациентов составил 95%. Наличие координационного центра по контролю качества и проведению надзора — важное преимущество регистра RIETE. К сожалению, наличие подобного контроля в регистровых исследованиях является исключением, а не общепринятой практикой.

К ограничениям регистра RIETE относят то, что не всем пациентам проводится антикоагулянтная терапия (АКТ) в стандартном режиме из-за особенностей местной практики и оценок риска кровотечения. Существует проблема диагностики фатальной ТЭЛА. Внезапные необъяснимые летальные исходы не учитываются, что ведет к недооценке частоты фатальной легочной эмболии. Кроме того, отсутствует внешний мониторинг контроля вводимых данных. Следует также принимать во внимание, что RIETE — это постоянно действующий наблюдательный регистр, а не РКИ, следовательно, полученные результаты необходимо внедрять в практику с осторожностью [13].

Первоначально в регистр предполагалось включить 90 000 участников. Первая публикация по результатам регистра RIETE вышла в 2003 г. в Испании на испанском языке [14]. С 1 марта по 31 августа 2001 г. в регистр были включены 573 пациента (399 с ТГВ, 108 с ТЭЛА и 66 с ТГВ и ТЭЛА). Регистр быстро получил развитие, вышел за пределы Испании и стал международным. Необходимое число больных было набрано уже в 2020 г.: на 8 сентября 2020 г. регистр насчитывал 93 766 пациентов. Однако он продолжил свою работу. По данным на 4 февраля 2022 г. в исследовании участвуют 101 644 пациента из 210 медицинских центров 24 стран. Опубликовано 236 научных статей. На 4 февраля 2022 г. поисковый запрос «RIETE» в базе данных Google Scholar дает 9320 статей, в PubMed — 268, в ScienceDirect — 971 статью, что указывает на высокую востребованность регистра.

Ряд исследований и публикаций наглядно показывают преимущества регистра. Современные рекомендации постулируют обязательное назначение АКТ как минимум на 3 мес пациентам с ТГВ нижних конечностей [15]. Возникает вопрос: а что произойдет если эта рекомендация будет нарушена? Провести такое РКИ по понятным причинам невозможно. Однако анализ базы регистра RIETE позволяет ответить на этот вопрос. Были проанализированы результаты у пациентов с проксимальным ТГВ, преждевременно прекративших АКТ [16]. С марта 2001 по декабрь 2018 г. в регистр RIETE были включены 26 335 пациентов с проксимальным ТГВ. Из них 1322 пациентов досрочно прекратили АКТ, что составило 5,02%. Досрочным прекращением признавали временной интервал между началом АКТ и последней дозой антикоагулянта менее 90 сут. Из анализа были исключены пациенты с кава-фильтром, рецидивами ВТЭО на фоне АКТ, умершие в день прекращения АКТ, умершие в день диагностики ТГВ. В 12 (0,91%) случаях зафиксировали смертельный исход: 8 случаев — по причине ТЭЛА; 4 случая — внезапная смерть. У 33 (2,5%) пациентов развился рецидив ВТЭО без смертельного исхода (ТЭЛА — 15 случаев; рецидив ТГВ — 18). Скорректированные шансы неблагоприятного исхода оказались выше у пациентов, преждевременно прекративших лечение, по сравнению с пациентами без преждевременного прекращения АКТ в 7,88 раза (95% ДИ 6,39—9,72).

Другой анализ был посвящен исходам ТЭЛА в случае, если пациентам не проводили АКТ [17]. Авторы анализа оценили частоту комбинированного исхода в виде смерти, внезапной смерти, смерти, связанной с ТЭЛА, или рецидива тромбоэмболии в течение 30 сут у всех пациентов с ТЭЛА, у которых АКТ не применяли или преждевременно прекратили (АКТ <90 сут). С марта 2001 по март 2017 г. в регистр RIETE были включены 34 447 пациентов с ТЭЛА. В анализ вошли данные 33 296 пациентов с ТЭЛА (коррекция по критериям исключения), из них 47 (0,14%) не получали АКТ и выжили в первые 24 ч (они вошли в когорту A), 1348 (3,91%) пациентов досрочно прекратили АКТ (когорта B). В анализ не включили пациентов с кава-фильтром — 1015 (2,95%), с рецидивами ВТЭО в день после прекращения АКТ — 54 (0,16%), умерших в день диагностики ТЭЛА — 82 (0,24%). Причинами неназначения АКТ у 6 (13%) пациентов было активное кровотечение, у 11 (23%) — недавно (менее 30 сут назад) состоявшееся большое кровотечение (включая 5 пациентов с внутричерепными кровоизлияниями), у 15 (32%) — метастатический рак, у 10 (21%) — тяжелая почечная недостаточность, у 5 (11%) — тромбоцитопения с уровнем тромбоцитов ниже 50 000/мкл. В течение первых 30 сут наблюдения из когорты A (не получали АКТ) умер 41 из 47 пациентов (87%): 25 — от ТЭЛА, 3 — от кровотечения, 13 — от других причин. Из когорты B (АКТ <90 сут) умерли 586 из 1348 пациентов (44%): 45 (3,3%) — от ТЭЛА, 6 (0,5%) — вследствие внезапной необъяснимой смерти, 70 (5,2%) — от кровотечения. Таким образом, риск комбинированного исхода был значительно выше в подгруппах исследования по сравнению с теми, кто получал терапию не менее 90 сут. Риск был самым высоким у нелеченых пациентов (скорректированное отношение шансов 27,3; 95% ДИ 14,4—53,2); а у остальных пациентов он был повышен в 2,5—8,0 раза.

Отдельный интерес представляют группы пациентов с ВТЭО, не вошедшие в крупные РКИ по изучению эффективности и безопасности прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) по причине наличия критериев исключения. F. Moustafa и соавт. (2018) [18] провели анализ реального использования ПОАК у пациентов с ВТЭО. С января 2013 г. по ноябрь 2016 г., по данным регистра RIETE, 18 853 пациентов с ТЭЛА (с ТГВ или без него) получали ПОАК. Из них 3578 (19%) пациентов имели хотя бы один критерий исключения: у 1732 (48%) имел место метастатический рак, у 1020 (29%) уровень клиренса креатина (CrCl ) был менее 30 мл/мин, у 453 (13%) была выявлена тромбоцитопения, у 380 (11%) — недавнее большое кровотечение, у 268 (7,5%) — хроническая почечная недостаточность, у 126 (3,5%) — беременность. Проведенный анализ, с одной стороны, показал, что действительно, пациенты с критериями исключения представляют «особую» группу. Эти пациенты характеризуются тем, что у них выше частота рецидивов ВТЭО (относительный риск, ОР 3,10; 95% ДИ 2,47—3,88), чаще развиваются большие кровотечения (ОР 4,10; 95% ДИ 3,38—4,96), чаще наступает смерть от всех причин (ОР 9,47; 95% ДИ 8,46—10,6), чаще случаются фатальная легочная эмболия (ОР 4,84; 95% ДИ 3,15—7,42) и смертельное кровотечение (ОР 6,07; 95% ДИ 3,56—10,4). С другой стороны, проведенный анализ, позволил выбрать наиболее эффективный и безопасный препарат для этой сложной группы пациентов. При назначении ривароксабана в рамках длительной терапии отмечено снижение частоты развития рецидивов ВТЭО (скорректированный ОР 0,74; 95% ДИ 0,08—1,32), больших кровотечений (скорректированный ОР 0,41; 95% ДИ 0,15—1,15), по сравнению с пациентами, получавшими низкомолекулярные гепарины (НМГ).

К перспективам RIETE следует отнести то, что информация, собранная в регистре, может быть полезной основой для будущих рандомизированных контролируемых клинических исследований, посвященных в том числе изучению модифицированных режимов антикоагуляции по сравнению со стандартной терапией у пациентов особых групп [13].

Пример регистра RIETE наглядно иллюстрирует, что наблюдательные исследования в целом и медицинские регистры в частности являются хорошей возможностью проведения научных работ. При планировании и проведении научных исследований необходимо следовать основополагающим принципам. Они перечислены в Clinical trials — Directive 2001/20/EC [19]. Эта директива регулирует отношения, касающиеся проведения клинических исследований лекарственных средств с интервенцией (вмешательством) в клиническую практику врача, в первую очередь РКИ. Тем не менее в ней отражены основные требования к неинтервенционным наблюдательным исследованиям «non-interventional trial».

Согласно этой директиве, неинтервенционное наблюдательное исследование — это исследование, при котором:

— лекарственный продукт назначается в рутинном порядке по зарегистрированным показаниям;

— распределение пациента в определенную группу лечения не предусмотрено заранее протоколом исследования, а диктуется текущей практикой, и назначение лекарственного продукта строго отделено от решения включить пациента в исследование;

— не предполагается проведение дополнительных диагностических или мониторинговых процедур, а для анализа собранных данных используются эпидемиологические методы.

Кроме того, для медицинских регистров необходимо соблюдение нескольких правил:

1. Наличие протокола исследования. Протокол должен содержать цель регистра и задачи. Должны быть перечислены основные критерии включения, невключения и исключения пациентов, продолжительность проведения исследования. Протокол должен быть одобрен ЛЭК.

2. Наличие формы информированного согласия пациента. Как правило, достаточно стандартной формы информированного согласия на госпитализацию/осмотр пациента. Тем не менее перед исследованием необходимо оценить соответствие формы тому объему вмешательств, которые планируются в рамках исследования.

3. Необходимо разработать первичную карту пациента и одобрить ее в ЛЭК. Карта должна соответствовать цели и задачам протокола исследования. Одна из задач, которую выполняет первичная карта пациента, — это единообразие сбора данных по всем включенным в регистр пациентам. Она может быть представлена как в печатном, так и в электронном виде. В качестве возможного инструмента можно использовать ряд ресурсов, на которых можно создавать и заполнять электронные формы. Однако следует обратить внимание на Федеральный закон от 07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» и на то, не нарушаются ли принципы этого нормативно-правового акта при заполнении электронных форм, так как персональные данные могут попасть на серверы хранения, которые находятся за пределами страны.

4. Возможно создание нескольких форм опроса пациентов, если предполагается помимо одномоментной (поперечной) части еще проспективный компонент регистра. Эта форма также должна пройти процедуру одобрения в ЛЭК. Она может содержать информацию о приверженности ранее рекомендованной терапии, наличии нежелательных явлений, динамике клинико-анамнестической характеристики пациентов и другую важную информацию.

5. Для любых наблюдательных проспективных исследований важным представляется отклик пациентов. Чем больше пациентов, которые были включены в одномоментную часть (референтный визит), примут участие в последующих визитах, тем выше качество полученных данных. Это связано с тем, что пациенты могут не выходить на связь в связи с тяжелым состоянием или смертью.

6. Для медицинского регистра характерен сплошной метод включения всех пациентов, которые соответствуют критериям, оговоренные в протоколе исследования. До проведения регистра необходимо оговорить длительность проведения регистра или предполагаемое включение пациентов.

Таким образом, имеется ряд правил и принципов, которым должны придерживаться исследователи при планировании любого неинтервенционного наблюдательного исследования. Для более детального анализа принципов проведения такого рода исследований рекомендуется ознакомиться с регламентирующими документами (Good Epidemiologic Practice и Guidelines for good pharmacoepidemiology practices) [20, 21] и несколькими обзорными публикациями по этой теме [22, 23].

Ранее было проведено исследование на основе анкетирования врачей по длительности назначения АКТ в реальной клинической практике [24]. Согласно этому опросу, соответствие длительности АКТ международным клиническим рекомендациям не превышает 30%. Это несоответствие имело место как в ситуациях, когда длительность терапии была ниже рекомендованной, так и наоборот, когда в ней не было никакой необходимости. Низкая частота назначения адекватной АКТ связана с разными причинами: с отсутствием маршрутизации пациентов на местах, низкой приверженностью пациентов назначенной терапии, низкой приверженностью врачей клиническим рекомендациям и с рядом других причин, которые могут быть связаны с финансированием. В качестве возможного инструмента для анализа вышеуказанных причин можно использовать медицинский регистр. С этой целью необходимо создать карту регистра, которую врач будет заполнять на каждого пациента, и несколько опросников в отдаленном периоде.

В качестве примера авторами настоящей статьи разработана возможная карта стационарного пациента с ТЭЛА (как с ТГВ, так и без него), которая представлена в Приложении. Карта содержит минимальный набор параметров необходимых для анализа при проведении регистровых исследований по проблеме ТЭЛА, отражает положения современных клинических рекомендаций, основана на опыте изучения международных регистров и результатов анкетирования врачей [1, 3—5, 12, 13, 15, 19—24]. Для отдаленной оценки прогноза пациента возможно создание небольшой анкеты с целью уточнения статуса пациента, наличие/отсутствия осложнений как связанных с назначенной терапией, так и с течением заболевания, приверженности пациента лечению и других показателей. Предложенная карта пациента с ТЭЛА (как с ТГВ, так и без него) для проведения регистрового исследования может быть полезной при планировании новых исследований.

Заключение

Медицинские исследования на основе регистра являются важным инструментом оценки медицинских вмешательств среди населения в целом. Обсервационные исследования используют для установления эффективности, в то время как РКИ оценивают эффективность экспериментально, ориентируясь на тщательно отобранную популяцию пациентов. Противопоставлять РКИ и регистры друг другу нельзя. Сегодня РКИ в иерархии исследований доказательной медицины по-прежнему остаются «золотым стандартом». Их проведение является обязательным для регистрации медицинских препаратов. РКИ дают объективную картину эффективности и безопасности препарата, но, к сожалению, полученная в них информация распространяется не на всех пациентов, потенциально заинтересованных в данной терапии. Регистры дополняют информацию, полученную в РКИ, представляют объективные данные по эффективности и безопасности терапии у пациентов, не вошедших в РКИ по критериям исключения. Регистры позволяют получить бесценную информацию в случаях, когда проведение РКИ невозможно по этическим соображениям, и обладают важной контролирующей составляющей полученных результатов в ранее проведенных РКИ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.В. Счастливцев, К.В. Лобастов

Написание текста — И.В. Счастливцев, А.Р. Навасардян

Редактирование — И.В. Счастливцев, К.В. Лобастов, А.Р. Навасардян

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение. Карта стационарного пациента с ТЭЛА (+/−ТГВ)

Идентификационные данные

ID Врач

ID пациент

Дата заполнения Дата госпитализации Возраст (лет)

Рост (см) Вес (кг) ИМТ (км/м²)

Образование: ниже среднего ; среднее ; высшее ; ученая степень ; н.д. .

Состояние при поступлении

Общее состояние: удовлетворительное ; сред. тяж. ; тяжелое ; крайне тяжелое ; терминальное .

Нестабильная гемодинамика: да , нет , н.д. .

Остановка сердца, требующая реанимации: да , нет , н.д. .

Обструктивный шок: да , нет , н.д. .

САД <90 мм рт.ст.

Потребность в вазопрессорах для достижения САД >90 мм рт.ст.

Терминальная гипоперфузия органов*

Стойкая гипотония: да , нет , н.д. .

САД <90 мм рт.ст.

Падение САД >40 мм рт.ст. от исходного**.

Клиническая вероятность ТЭЛА:

Шкала Wells (оригинальная версия): низкая вероятность ,

промежуточная вероятность , высокая вероятность , н.д. .

Шкала Geneva (оригинальная версия): низкая вероятность ,

промежуточная вероятность , высокая вероятность , н.д. .

Тяжесть ТЭЛА:

Индекс PESI: Класс I: ≤65 баллов , Класс II: 66—85 баллов ,

Класс III: 86—105 баллов , Класс IV: 106—125 баллов ,

Класс V: >125 баллов 5, н.д. .

Риск летального исхода при ТЭЛА:

высокий , промежуточно-высокий , промежуточно-низкий , низкий , н.д. .

ТЭЛА: массивная (эмболическое поражение более 50% легочного русла) ;

субмассивная ТЭЛА (30—50%) ; ТЭЛА мелких ветвей (менее 30%) ; н.д. .

Провоцирующие факторы:

Активный рак (уточнить)

Большой транзиторный фактор (уточнить)

Малый транзиторный фактор риска (уточнить)

Большой персистирующий фактор риска (уточнить)

Малый персистирующий фактор риска (уточнить)

Провоцирующий фактор не идентифицирован (неспровоцированный эпизод) .

Первичный эпизод ВТЭО: да , нет , н.д. .

Повторный эпизод ВТЭО: да , нет , н.д. .

Характеристики сопутствующего ТГВ

Дистальный тромбоз: да , нет , н.д. .

Проксимальный: да , нет , н.д. .

Граница проксимального тромбоза

Наличие флотации: да , нет , н.д. .

Сопутствующие заболевания:

АФС: да , нет ; н.д. .

Наследственная тромбофилия состояния: да (уточнить); нет , н.д. ;.

Онкологическое заболевание: да (уточнить), нет ,

в анамнезе (лет) (уточнить).

Другие

Лабораторная диагностика

D-димер: да (нг/мл), нет ; н.д. .

Тропонин: да (нг/мл), нет ; н.д. .

Креатинин: да (мкмоль/л), нет ; н.д. .

КлКр (мл/мин/1,7 м²)

Инструментальная диагностика

ЭКГ: да , нет ; н.д. . Перегрузка правых отделов сердца: да ; нет ; н.д. .

Другие особенности ЭКГ

ЭхоКГ: да , нет ; н.д. .

Дилатация ПЖ (мм). Дилатация ПП (мм).

Нарушение сократимости ПЖ: да , нет ; н.д. .

Увеличение отношения размеров ПЖ к ЛЖ >1,0: да , нет ; н.д. .

Другие признаки перегрузки ПЖ***: да , нет ; н.д. .

Мобильные тромбы в правых отделах сердца: да , нет ; н.д. .

СДЛА (мм рт.ст.).

TAPSE (мм).

МСКТ: да (заключение), нет ; н.д. .

Сцинтиграфия: да (заключение), нет ; н.д. .

УЗАС вен нижних конечностей: да (заключение), нет ; н.д. .

Другие методы диагностики

Хирургическое лечение ТЭЛА

Открытая тромбэмболэктомия: да , нет ; н.д. .

Эндоваскулярная механическая тромбэктомия: да , нет ; н.д. .

Эндоваскулярная фармако-механическая тромбэктомия: да , нет ; н.д. .

Регионарный катетерный тромболизис: да , нет ; н.д. .

Системная тромболитическая терапия: да , нет ; н.д. .

Хирургическая профилактика ТЭЛА

Имплантация кава-фильра: да , нет ; н.д. .

Лигирование, пликация вен: да , нет ; н.д. .

Хирургическое лечение ТГВ

Открытая тромбэктомия: да , нет ; н.д. .

Эндоваскулярная механическая тромбэктомия: да , нет ; н.д. .

Эндоваскулярная фармако-механическая тромбэктомия: да , нет ; н.д. .

Регионарный катетерный тромболизис: да , нет ; н.д. .

Антикоагулянтная терапия в стационаре

НФГ: да (название, доза препарата и длительность), нет ; н.д. .

НМГ: да (название, доза препарата и длительность), нет ; н.д. .

Фондапаринукс: да (доза препарата и длительность), нет ; н.д. .

АВК: да , нет ; н.д. .

Достижение целевого показателя МНО: да , нет ; н.д. .

Ривароксабан: да , нет ; н.д. .

Апиксабан: да , нет ; н.д. .

Дабигатран: да , нет ; н.д. .

Другое (дополнительное)

Сопутствующая терапия в стационаре

НПВП: да (название, режим дозирования), нет ; н.д. .

АСК (др. антиагреганты): да (название, режим дозирования), нет ; н.д. .

Эластичная компрессия: да , нет ; н.д. .

Антикоагулянтная терапия (АКТ) на выписку

НМГ: да (название, доза препарата, длительность), нет ; н.д. .

Фондапаринукс: да (доза препарата, длительность), нет ; н.д. .

АВК: да , нет ; н.д. .

Достижение целевого показателя МНО: да , нет ; н.д. .

Ривароксабан: да , нет ; н.д. .

Апиксабан: да , нет ; н.д. .

Дабигатран: да , нет ; н.д. .

Другое (дополнительное)

Длительность рекомендованной АКТ

Менее 3 мес (уточнить); 3 мес .

Более 3 мес (уточнить).

Другая терапия:

Кровотечение

— Большое кровотечение: да , нет ; н.д. . Если да, то: снижение гемоглобина на 20 г/л и более , или трансфузия ≥2 единиц эритроцитарной массы или цельной крови , или развитие в критической**** локализации , или смерть .

— Небольшое, но клинически значимое кровотечение (если не относится к критериям большого кровотечения): да , нет ; н.д. . Если да, то оно сопровождалось: дополнительным медицинским вмешательством 5, или дополнительным обращением пациента к медицинскому персоналу , или временной приостановкой антикоагулянтной терапии (сколько дней ), дискомфортом (боль или нарушение повседневной деятельности) .

— Малое кровотечение (если не относится к предыдущим критериям):

да (что именно), нет ; н.д. .

Исход госпитализации

Выписан из стационара , переведен (куда) , умер в стационаре .

Рекомендации на выписку

Посещение врача по месту жительства: да (через сколько месяцев), нет ; н.д. .

Проведение лабораторных анализов:

D-димер: да (через сколько), нет ; н.д. ;

Креатинин: да (через сколько), нет ; н.д. .

Посещение смежных специалистов: Кардиолог: да (через сколько);

онколог: да (через сколько); хирург: да (через сколько).

Эластичная компрессия: да , нет ; н.д. .

Разъяснения:

*Терминальная гипоперфузия органов — нарушение ментального статуса, холодная влажная кожа, олиго/анурия, повышение сывороточного лактата (молочной кислоты).

**Падение САД >40 мм рт.ст. от исходного на 15 мин при отсутствии иных причин вновь появившейся аритмии, гиповолемии или сепсиса.

***Признаки перегрузки ПЖ по данным ЭхоКГ: Расширение ствола и ветвей легочной артерии, симптом Мак-Коннелла, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, Признак «60/60».

****Развитие в критической локализации: внутричерепное, в спинной мозг, внутриглазное, перикардиальное, внутрисуставное, внутримышечное с компартмент-синдромом, ретроперитонеальное.

Примечание. ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ИМТ — индекс массы тела, САД — систолическое артериальное давление, АФС — антифосфолипидный синдром, КлКр — клиренс креатинина, ПЖ — правый желудочек, ПП — правое предсердие, ЛЖ -левый желудочек, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) — систолическая экскурсия кольца трехстворчатого клапана, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография, УЗАС — ультрозвуковое ангиосканирование, НФГ — нефракционированный гепарин, НМГ — низкомолекулярный гепарин, АВК — антагонисты витамина К, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, АСК — ацетилсалициловая кислота, МНО — международное нормализованное отношение.