Одним из основополагающих принципов лечения пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей является достижение максимального эстетического эффекта [1—3], который удовлетворял бы как врача, так и пациента [4, 5]. В последние годы все больше флебологов уделяют пристальное внимание косметической стороне лечения, удаляя сосудистые образования, даже незначительного калибра, различной локализации [3, 4, 6—13]. Однако при отсутствии квалифицированного лечения больных с телеангиэктазиями (ТАЭ), особенно локализующимися на лице, возможно существенное снижение качества жизни пациентов [3, 4].

В настоящее время под термином «телеангиэктазия» (от греч. telos — «окончание», angeion — «сосуд», ectasia — «растягивание, расширение») понимают расширение мелких внутрикожных сосудов венозного сплетения (до 1,5 мм).

По гемодинамическим показателям ТАЭ разделяют на красные (капиллярные или артериольные), синие (или венулярные) и смешанные. Разница в цвете может зависеть от насыщения крови кислородом и глубины нахождения ТАЭ. Предполагается, что красные ТАЭ имеют значительно более высокое рО₂, чем синие. Красные ТАЭ соответствуют артериальному расширению капиллярного русла, а синие — расширению венул.

Показанием для склерозирования ТАЭ является не только ухудшение внешнего вида. При большом количестве капиллярных и особенно венозных ТАЭ пациенты зачастую предъявляют жалобы на физический дискомфорт в виде зуда и болезненности в зонах скопления ТАЭ и даже чувства тяжести и напряжения в нижних конечностях. Если до недавнего времени пациенты с ТАЭ мелкого диаметра (менее 0,5 мм), особенно на нижних конечностях, не получали эффективной и безопасной помощи, то сегодня с появлением в арсенале флебологов современных лазерных систем ситуация в корне изменилась.

Основателем медицинского применения лазеров принято считать L. Goldman [14], который в 1963 г. с коллективом авторов представил результаты лечения кожных заболеваний рубиновым лазером. В 70—80-х годах ХХ века были созданы и другие системы, использующие новые органические соединения для генерирования лазерной энергии. Это позволило уменьшить повреждения кожи в зоне лечения, приводящие к рубцеванию, и существенно улучшить косметические результаты.

В 1983 г. R. Anderson и J. Parrish [15] опубликовали теорию селективного фототермолиза, которая стала основополагающей при создании лазеров, применяющихся в лечении сосудистых поражений кожи. Эта теория основана на том, что в коже имеются хромофоры (клетки-мишени), т.е. ткани, которые преимущественно поглощают определенные длины волн электромагнитного излучения. Такими мишенями являются в том числе и производные гемоглобина. В результате этого поглощения выделяется тепло, которое повреждает клетку-мишень. Таким образом, сосуды кожи можно коагулировать, используя лазерные системы, генерирующие энергию с длинами волн, которые соответствуют пикам поглощения гемоглобина. Максимальная поглощающая способность производных гемоглобина соответствует 418, 542 и 577 нм. В настоящее время для ликвидации сосудистых образований кожи в основном используют лазеры, генерирующие энергию в этих диапазонах.

Не менее важным компонентом современной лазерной системы для лечения сосудов кожи является охлаждение кожи в зоне процедуры, что делает возможным использование больших энергетических потоков. Охлаждение способствует рассеиванию избыточного тепла, выделяющегося при взаимодействии лазерной энергии и хромофоров. Это позволяет защитить эпидермис и элементы дермы от повреждения [16, 17], существенно уменьшая вероятность ожога кожи в зоне лечения, и повысить эффективность процедуры [4, 16—18]. Тем не менее даже использование современных селективных лазеров, снабженных системой кожного охлаждения в зоне процедуры, не исключает вероятность термического повреждения кожи в зоне лечения. В связи с этим особое значение приобретает тщательный отбор пациентов с целью минимизации возможных ожоговых осложнений [4, 18—21].

Существенное значение в отборе пациентов для проведения лазерных процедур имеет определение фототипа кожи. Причем речь идет не столько о наличии меланина в коже (загара) непосредственно перед процедурой, сколько о светочувствительности кожи, т.е. ее способности генерировать меланин или загорать. До настоящего времени не имеется четких критериев определения светочувствительности. Обычно используют самооценку по Фитцпатрику (таблица).

Типы кожи по Фитцпатрику

История применения транскутанных лазеров с целью удаления поверхностных сосудистых поражений начинается с 1987 г., когда D. Apfelberg и соавт. [22] сравнили лечение ТАЭ нижних конечностей с помощью сверхимпульсного CO₂-лазера, импульсного фокусного CO₂-лазера и Nd:YAG-лазера 1064 нм у 16 пациентов. После курса лечения в сроки наблюдения до 12 мес наилучшие результаты были получены при использовании Nd:YAG-лазера 1064 нм с рассеивающим сапфировым наконечником при диаметре пятна 1,5 мм. Из осложнений были отмечены линейная гипопигментация и сосудистая реакция по типу меттинга, для ликвидации которой применяли повторный курс лечения через 6 нед. Авторы подчеркнули, что применение Nd:YAG-лазера 1064 нм является более дорогостоящей процедурой вследствие дорогих сапфировых наконечников.

В конце XX — начале XXI века был опубликован ряд работ, посвященных удалению различных поверхностных кожных сосудистых поражений нижних конечностей и лица. Начиная с 1997 по 1999 г. R. Weiss и M. Weiss докладывали об использовании Nd:YAG-лазера 1064 нм в лечении ТАЭ и ретикулярных вен [23—25]. Так, в 1999 г. эти авторы сообщили о ближайших клинических результатах при использовании Nd:YAG-лазера1064 нм в лечении ТАЭ и ретикулярных вен нижних конечностей у 30 пациентов, ранее не получавших положительный эффект от применения склеротерапии и других типов лазеров [25]. При диаметре сосудов от 1 до 3 мм применялся единичный импульсный режим 14—16 мс и плотность энергии 110—130 Дж/см², при диаметре сосудов от 0,6 до 1 мм — двойной импульсный режим 20—30 мс, плотность энергии 90—120 Дж/см², а при диаметре сосудов от 0,3 до 0,6 мм — тройной синхронизированный режим от 3 до 4 мс и плотность энергии 80—110 Дж/см². Моментальное обесцвечивание сосудов было зафиксировано в 50% случаев, через 3 мес после лечения очищение наблюдали уже в 75% случаев. Среди осложнений отмечалась гиперпигментация у 28% пациентов в течение 3 мес. После опубликования первых результатов в 2001 г. R. Weiss и M. Weiss описали 3-летний опыт лечения ТАЭ нижних конечностей [26]. При диаметре сосудов от 0,3 до 3 мм и плотности энергии 110—150 Дж/см² с помощью лазера удалось получить 75% очищения поверхности. Из осложнений в 16% случаев была отмечена гиперпигментация в течение 6 мес, а у 4% пациентов — меттинг.

В 1999 г. N. Sadick [27] опубликовал результаты лечения 25 пациентов, которым проводилось удаление ТАЭ с помощью Nd:YAG-лазера 1064 нм. Были применены следующие режимы проведения методики: ТЭА 0,2—2 мм — диаметр пятна 6 мм, двойной импульсный режим 7 мс и плотность энергии 120 Дж/см²; при большем диаметре сосуда (2—4 мм) — диаметр пятна 6 мм, единичный импульсный режим 14 мс и плотность энергии 130 Дж/см². При использовании этих параметров после 3 процедур у 64% пациентов очищение составило 75%, у 2 пациентов очищение после процедуры было менее 25% — рецидив возник в период от 6 до 12 мес. Из осложнений у 16% пациентов отмечена гиперпигментация, которая наблюдалась 4 мес, у 8% пациентов — вторичные ТАЭ.

В 2003 г. N. Omura и соавт. [28] сообщили о лечении 20 пациентов с ТЭА и ретикулярными венами от 1 до 3 мм на симметричных областях нижних конечностей с помощью Nd:YAG-лазера 1064 нм. Авторы использовали плотность энергии Дж/см² при длительности импульса 50 мс. У 11 пациентов дополнительно к процедурам применяли анестезирующий крем за 1 ч до процедуры и компрессионный трикотаж в течение 5 сут, у 9 — только процедуры. Побочные эффекты оценивали через 1 и 3 мес трое независимых специалистов. По данным авторов, ²/₃ сосудов диаметром от 1 до 3 мм исчезли за один одну процедуру. Было отмечено, что сосуды большего диаметра поддаются лечению лучше, чем меньшего диаметра. Непосредственный дискомфорт от лечения был приемлемым, минимальные побочные эффекты включали гиперпигментацию, тромбоз сосудов, вторичные ТАЭ и кровоизлияния. Авторы констатировали, что Nd:YAG-лазеры с миллисекундными импульсами (50 мс) наиболее эффективны при лечении более крупных сосудов — ретикулярных вен.

В 2004 г. M. Trelles и соавт. [29] описали лечение ТЭА и ретикулярных вен нижних конечностей у 40 пациентов с помощью Nd:YAG-лазера 1064 нм при калибре сосудов до 4 мм. При диаметре сосудов меньше 2 мм использовали двойной импульсный режим 7 мс и плотность энергии 130 Дж/см², а при сосудах от 2 до 4 мм — тройной импульсный режим 14 мс и плотность энергии 140 Дж/см². По данным авторов, 80% пациентов были удовлетворены результатами лечения.

В 2006 г. W. Bäumler и соавт. [30] представили математическую модель фототермолиза при устранении ТЭА и ретикулярных вен нижних конечностей с использованием Nd:YAG-лазера 1064 нм. Результативность лечения нарастала с увеличением диаметра сосуда, что также было отмечено в других исследованиях [28]. Использование умеренной плотности энергии от 100 до 200 Дж/см² уменьшало разогревание дермы и, соответственно, болевой синдром. Авторы предложили оптимальные параметры при удалении сосудов более крупного диаметра (ретикулярных вен) с помощью Nd:YAG-лазера 1064 нм — импульсный режим с продолжительностью импульса 100 мс и плотностью энергетического потока 100—200 Дж/см².

В 2012 г. K. Ozyurt и соавт. [31] сообщили об использовании длиннопульсового высокомощного Nd:YAG-лазера 1064 нм системы (GentleYAG, Candela) с максимальной мощностью 26,33 Вт и пульсовым разбросом от 0,25 до 300 мс при максимальной плотности энергии 600 Дж/см² и размере пятна от 1,5 до 18 мм. Охлаждение кожи проводили с помощью криогенной системы вручную. При ТАЭ нижних конечностей менее 0,5 мм максимальная плотность энергии составляла 500 Дж/см² с диаметром пятна 1,5 мм; при крупных ТАЭ — 260—320 Дж/см² при диаметре пятна 3 мм. При обработке ТАЭ на лице максимальная плотность энергии составляла 400 Дж/см² при диаметре 1—1,5 мм. Результаты оценивали по 5 градациям степени удаления ТАЭ. После одной процедуры удалось добиться устранения 6,15% ТАЭ на лице и 4,04% — на нижних конечностях. После 3 процедур результат составил 43,8 и 21,2%, после 5 — 97 и 80,8% соответственно. Авторы подчеркнули, что устранение ТАЭ на нижних конечностях менее эффективно, что связано с более высоким гидростатическим давлением, кроме того, сосуды более глубоко расположены и имеют бо́льшую базальную мембрану по сравнению с ТАЭ на лице. Также было отмечено, что Nd:YAG-лазер 1064 нм не оптимален для ТАЭ на лице, поскольку глубина залегания не является основным критерием и имеется опасность ожога при использовании большой плотности энергии.

Таким образом, начиная с конца 1990-х годов, был накоплен значительный опыт устранения ТАЭ с помощью Nd:YAG-лазера 1064 нм. При воздействии на сосуды, залегающие на глубине более 2 мм и имеющие калибр 2—4 мм, лазер показал себя с хорошей стороны. Однако результаты устранения более мелкого калибра сосудов, залегающих поверхностно, не удовлетворяли клиницистов. Это способствовало появлению в клинической практике лазера KTP-Nd:YAG, имеющего длину волны 532 нм.

В работе KTP-Nd:YAG-лазера 532 нм используется среда в виде кристалла неодим-иттрий-алюминиевого граната, который активируется импульсной лампой высокой мощности. При этом генерируется излучение с длиной волны 1064 нм. Затем лазерный луч проходит через калий-титанил-фосфатный кристалл, в результате преобразуясь в луч с длиной волны 532 нм. Это излучение находится в спектре, близком к максимальному поглощению производных гемоглобина, чем обеспечивается спектральная селективность этого аппарата. Второй важной особенностью этого лазера служит генерирование импульса продолжительностью от 2 до 50 мс. Такая продолжительность обеспечивает коагуляцию белков интимы даже сосудов сравнительно крупного калибра (1—2 мм). Отличием этой системы от Nd:YAG-лазеров 1064 нм является более высокая мощность лазерного излучения, которая позволяет получить высокую плотность энергии в световом пятне большого диаметра. Диаметр пятна служит важным фактором взаимодействия лазерного излучения и ткани. Чем меньше размер пятна, тем свет менее эффективно проникает в глубину кожи, что связано с эффектом рассеивания [4, 18, 32]. При этом чем больше площадь пятна, тем выше должна быть мощность лазера, чтобы обеспечить достаточную плотность энергетического потока, которая является важнейшей характеристикой воздействия на биологический объект.

T. West и T. Aester [17] в 1998 г. впервые доложили об использовании KTP-Nd:YAG-лазера 532 нм при удалении точечных ТАЭ калибром до 1 мм на нижних конечностях у 12 пациентов. Авторы применяли импульсный режим 10 мс с плотностью энергии 15 Дж/см² и диаметром пятна 1 мм. В результате было удалено 25—50% ТАЭ.

A. Quintana и соавт. [32] применяли KTP-Nd:YAG-лазер 532 нм при удалении ТАЭ калибром размером меньше 1,5 мм у 19 пациентов. Параметры были следующими: диаметр пятна 2 мм, импульс продолжительностью от 10 до 15 мс и плотность энергии 13—15 Дж/см². У каждого 3-го пациента было достигнуто полное очищение поверхности кожи. Образования рубцов отмечено не было, гиперпигментация развилась в 25% случаев. В 1998 г. R. Adrian [33] сообщил об использовании KTP-Nd:YAG-лазера 532 нм с удвоенной частотой импульсов при ТАЭ нижних конечностей разного диаметра. Энергию передавали через новый охлаждающий водный наконечник, который защищает эпидермис во время работы лазера. Были проведены 62 процедуры у 50 пациентов. В 73% случаев после одной процедуры ТАЭ исчезли более чем на 50%, у 63% пациентов после 2 процедур — более чем на 75%.

T. McMeekin [19] опубликовал результаты использования KTP-Nd:YAG-лазера 532 нм у 10 пациентов (I—III типы кожи по Фитцпатрику). Было проведено 18 процедур однократного воздействия на сосуд. На каждый сосуд применяли от 1 до 3 проходов с частотой повторения 2 Гц (плотность энергии от 12 до 16 Дж/с²). Пациентов наблюдали в течение года, у 44% из них исчезло более 50% ТАЭ. При применении более высокой плотности энергии (16 Дж/с²) эффективность лечения была лучше, чем при использовании более низкой плотности (12 Дж/с²). У 94% пациентов была отмечена гиперпигментация, у одного пациента при плотности энергии 16 Дж/с² возникли рубцы, сохранявшиеся в течение полугода.

E. Bernstein и соавт. [20] использовали KTP-Nd:YAG-лазер 532 нм для устранения ТАЭ диаметром менее 0,75 мм на нижних конечностях у 15 женщин. Авторы применили охлаждающую насадку (водяное охлаждение) с удвоенной частотой и длительностью импульса 10 мс, плотность энергии 16 Дж/с² при 3 проходах во время каждой процедуры. Интервал между процедурами составлял 6 нед. Результаты показали, что при плотности энергии в 16 Дж/с² происходит исчезновение более 70% ТАЭ после 2 процедур, при минимальном риске побочных эффектов.

R. Massey и B. Katc [21] описали лечение с помоью KTP-Nd:YAG-лазера 532 нм с удвоенной частотой, шириной импульса 50 мс и с охлаждением при ТАЭ нижних конечностей диаметром менее 1 мм или 1—2 мм у 46 пациентов. В результате удалось устранить более 50% ТАЭ диаметром менее 1 мм у 60% пациентов после одной процедуры, в 80% случаев — после двух процедур. У пациентов с диаметром сосудов 1—2 мм 50% результат был достигнут в 39% случаев после одной, в 67% — после двух процедур.

E. Bernstein и соавт. [34] в 2014 г. сообщили о применении KTP-Nd:YAG-лазера 532 нм у 20 женщин с типами кожи по Фитцпатрику I—III, диаметром пятна 5 мм, длительностью импульса 40 мс и плотностью энергии от 13 до 15 Дж/см². У 75% пациентов результаты были оценены как «отличные».

При использовании этого вида лазера пациенты должны быть информированы как о возможной гиперпигментации, аналогичной пригметации, которая возникает при склеротерапии, так и проходящей гипопигментации, которая может образовываться при эпидермальном повреждении пигментированной кожи (III или IV тип кожи по Фитцпатрику).

В последующем было проведено сравнение KTP-Nd:YAG-лазера 532 нм и Nd:YAG-лазера 1064 нм. M. Ozden и соавт. [35] провели исследование, в котором у 16 пациентов применяли KTP-Nd:YAG-лазер 532 нм на одной нижней конечности и Nd:YAG-лазер 1064 нм на другой. Было установлено, что Nd:YAG-лазер 1064 нм более эффективен в применении на сосудах крупного диаметра (1 мм и более), а при воздействии на сосуды до 1 мм лучший эффект наблюдается при использовании KTP-Nd:YAG-лазера 532 нм. Z. Eichenfield и соавт. [36] в 2020 г. получили похожие результаты.

В 2019 г. T. Karppinen и соавт. [37] сравнили KTP-Nd:YAG-лазер 532 нм зеленого цвета с новым лазером PhotoLase 585 нм желтого цвета при ТАЭ лица. Авторы отметили быстроту работы на PhotoLase 585 нм, однако зафиксировали более выраженные болевые ощущения при одинаковом клиническом эффекте.

В России А.И. Шиманко и соавт. [4] опубликовали сведения об использовании KTP-Nd:YAG-лазера 532 нм в лечении ТАЭ разной локализации. В исследование включили 850 пациентов, разделенных на 2 группы (400 пациентов — ТАЭ нижних конечностей, 450 — ТАЭ лица). При проведении процедур на нижних конечностях авторы использовали плотность энергетического потока от 8,5 до 11 Дж/см². Продолжительность импульса составляла 50 мс, а диаметр пятна — 5 мм. У этой категории больных при наличии расширенных ретикулярных вен или крупных венозных и смешанных ТАЭ первым этапом проводили склеротерапию, а лазер использовался на втором этапе либо в случае развития вторичных ТАЭ. При лечении ТАЭ на лице использовали плотность энергии от 6 до 10 Дж/см², продолжительность импульса от 10 до 20 мс и диаметр пятна 4 мм. Были получены следующие результаты: для достижения стойкого эффекта 80% пациентов понадобилось проведение 4—6 процедур; у 2,5% пациентов излечение достигнуто после однократного воздействия, у 12% пациентов было проведено более 5 процедур; 5% пациентов не отметили эффекта после 3 воздействий. На лице после 1—2 процедур выраженный стойкий эффект был получен у 15% пациентов; в 72% случаев понадобилось проведение 3—5 процедур; более 5 процедур потребовалось в 12,5% случаев. Таких серьезных осложнений, как ожоги, стойкие гипер- или гипопигментации, не зафиксировали. Наилучшие результаты лечения при отсутствии осложнений были получены у пациентов с I—II фототипами кожи по Фитцпатрику.

В 2019 г. этот же коллектив авторов опубликовал данные ретроспективного исследования с участием 400 пациентов с ТАЭ диметром до 0,5 мм, у которых при лечении использовали KTP-Nd:YAG-лазер 532 нм на лице и нижних конечностях в период с 2011 по 2017 г. [18]. В группе пациентов с ТАЭ нижних конечностей при проведении лечения использовалась плотность энергии от 12 до 17 Дж/см², продолжительность импульса 50 мс и диаметр пятна 5 мм. Для воздействия на лице брали плотность энергии от 9 до 14 Дж/см², продолжительность импульса 10—20 см, диаметр пятна 4 мм. При устранении ТАЭ нижних конечностей у пациентов с I—III фототипами кожи по Фитцпатрику для ликвидации более 50% поражения у 80,5% пациентов понадобилось от 1—2 до 3—5 процедур. В группе пациентов с ТАЭ лица аналогичные результаты были получены у 88,5% пациентов при проведении 1—4 процедур. Осложнений зафиксировано не было. Авторы подчеркнули, что необходим тщательный отбор пациентов с учетом диаметра, глубины залегания ТАЭ, подлежащих лечению, и фототипа кожи.

Таким образом, лазерное излучение длиной волны 532 нм по глубине проникновения в ткани предпочтительно для воздействия на капиллярные ТАЭ, залегающие более поверхностно, чем венозные. Использование светового пятна большой площади (диаметром 4—5 мм) позволяет подводить энергию к сосуду с минимальными потерями от рассеивания. Термическая энергия, выделяющаяся вне сосуда в эпидермисе и дермо-эпидермальном соединении, рассеивается контактным охлаждением зоны лечения, что позволяет в большинстве случаев избежать ожога кожи [4, 16—18, 25—27, 29].

Результаты опубликованных исследований показывают, что попытки лечения крупных (1 мм и более) ТАЭ лазером KTP-Nd:YAG 532 нм либо не дают должного эффекта, либо при использовании избыточной энергии приводят к развитию ожога в зоне воздействия [7, 8, 10, 18]. Кожный меланин так же, как и производные гемоглобина, поглощает энергию лазерного излучения, что приводит к выделению тепла вне просвета целевого сосуда, а это даже при наличии кожного охлаждения повышает вероятность получения термического повреждения тканей.

В связи с этим для прогнозирования результатов лечения и развития осложнений необходим тщательный отбор пациентов не только по виду сосудистого поражения, но и по светочувствительности (фототипу) кожи в зоне предстоящего лечения [4, 18—21].

Для устранения сосудов большего диаметра целесообразно использовать Nd:YAG-лазеры с длиной волны 1064 нм либо склеротерапию, которая при строгом соблюдении методики и показаний демонстрирует высокую эффективность и безопасность.

Вместе с тем, несмотря на достаточно большое количество исследований, посвященных устранению ТАЭ с помощью лазеров, работ, содержащих данные высокого уровня доказательности, практически нет. Это приводит к активным дискуссиям об оптимальных параметрах процедуры, ее эффективности и безопасности [18, 36—40]. Для того чтобы более обоснованно судить о роли лазерных технологий при различных локализациях ТАЭ и ретикулярных вен, необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — А.С. Волков, Д.С. Тюрин, А.Х. Магдиев, Э.А. Парфентьев

Написание текста — А.И. Шиманко, А.С. Волков

Редактирование — А.Х. Магдиев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.