Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бредихин Р.А.

Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казань;
курс сердечно-сосудистой хирургии Казанского государственного медицинского университета

Кулов З.М.

ГАУЗ МКДЦ, кафедра сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия

Ахметзянов Р.В.

Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казань;
курс сердечно-сосудистой хирургии Казанского государственного медицинского университета

Володюхин М.Ю.

ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр", курс сердечно-сосудистой хирургии Казанского государственного медицинского университета, Казань

Катетерный тромболизис в комплексном лечении синдрома Мея—Тернера, осложненного илиофеморальным тромбозом

Авторы:

Бредихин Р.А., Кулов З.М., Ахметзянов Р.В., Володюхин М.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2019;13(3): 261‑265

Просмотров: 518

Загрузок: 14

Как цитировать:

Бредихин Р.А., Кулов З.М., Ахметзянов Р.В., Володюхин М.Ю. Катетерный тромболизис в комплексном лечении синдрома Мея—Тернера, осложненного илиофеморальным тромбозом. Флебология. 2019;13(3):261‑265.
Bredikhin RA, Kulov ZM, Akhmetzianov RV, Volodiukhin MIu. Catheter-Directed Thrombolysis in the Complex Treatment of May—Thurner Syndrome Complicated by Iliofemoral Vein Thrombosis. Flebologiya. 2019;13(3):261‑265. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo201913031261

?>

Венозные тромбоэмболические осложнения являются одной из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы, занимая по частоте возникновения третье место после острого инфаркта миокарда и инсульта [1]. Одной из анатомических причин тромбоза глубоких вен (ТГВ) служит синдром Мея—Тернера [2]. Развитие ТГВ при этом синдроме обусловлено венозным стазом, возникающим в результате сдавления левой общей подвздошной вены между правой общей подвздошной артерией и телом поясничного позвонка [3].

Исходы ТГВ не всегда благоприятны. Как известно, в остром периоде заболевание может привести к развитию такого грозного осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии. У других пациентов в 25—50% случаев даже на фоне благополучного течения острого периода заболевания и адекватно проводимой антикоагулянтной и компрессионной терапии в течение первых 2 лет развивается тяжелое осложнение в виде посттромботической болезни (ПТБ) [4, 5].

Одним из условий успешной профилактики ПТБ является максимально ранняя элиминация тромботического субстрата из просвета пораженной вены, что при традиционной антикоагулянтной терапии достаточно затруднительно. Частота наступления полной реканализации тромботических масс при данном виде лечения не превышает 14% случаев и зависит, как правило, от фибринолитической активности самого организма [6]. Особенно низка вероятность спонтанной реканализации при илиофеморальном тромбозе, поэтому пациенты данной группы наиболее подвержены риску развития тяжелых форм ПТБ [6, 7]. В связи с этим современная лечебная тактика при илиофеморальном тромбозе требует более активного применения комплексных методов лечения, в структуре которых тромболитическая терапия, призванная восстановить проходимость тромбированных вен, занимает ведущее положение. Катетерный тромболизис (КТ) показан пациентам с длительностью симптоматики не более 14 сут, хорошим функциональным статусом, ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года и низким риском развития кровотечений.

Клинический случай

Пациентка Б., 73 лет, поступила с жалобами на выраженный отек левой нижней конечности, чувство тяжести и распирающие боли в ней. Из анамнеза известно, что отек предшествовал болевому синдрому и возник за 3 дня до госпитализации, постепенно нарастая. При поступлении общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, АД 120/80 мм рт.ст., пульс 74 уд. в 1 мин. Левая нижняя конечность цианотической окраски, болезненна при пальпации, увеличена в объеме, отек плотный. Разница в объеме конечностей составила 4 см на уровне средней трети голени и 6 см в средней трети бедра. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (1996 г.), стенокардия напряжения 2-го функционального класса, гипертоническая болезнь III степени, риск IV, хроническая сердечная недостаточность I степени 2-го функционального класса.

При поступлении в стационар проведено инструментальное и лабораторное обследование. По данным ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей слева выявлен окллюзивный тромбоз общей и наружной подвздошных вен. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости признаков тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей не выявлено. Лабораторные исследования показали умеренный лейкоцитоз до 11,6·109/л, повышение уровня фибриногена до 4,4 г/л и D-димера до 24,8 мкг/мл. Показатели красной крови, функционального состояния почек и печени в пределах нормы. По результатам обследования пациентке выставлен клинический диагноз: острый илиофеморальный флеботромбоз левой нижней конечности. Учитывая наличие выраженных болевого и отечного синдромов, ранний срок от начала заболевания, илиофеморальную локализацию тромбоза, а соответственно и высокий риск развития тяжелой формы ПТБ, принято решение о проведении К.Т. Больная была подробно проинформирована относительно возможных рисков тромболитической терапии, после чего письменно подтвердила свое согласие на проведение данного оперативного вмешательства.

Операцию провели в условиях рентгеноперационной. Под контролем ультразвука выполнили пункцию и катетеризацию ипсилатеральной подколенной вены по методу Сельдингера, а также восходящую флебографию, подтвердившую диагноз левостороннего окклюзивного илиофеморального тромбоза (рис. 1, а).

Рис. 1. Этапы катетерного тромболизиса. а — исходная флебография; б — флебография спустя 24 ч от начала КТ; в — флебография спустя 48 ч от начала КТ; г — стентирование общей подвздошной вены слева.
Следующим этапом в тромбированный венозный сегмент был установлен инфузионный катетер Cregg-McNamare (4 °F, длина 100 см, инфузионная часть 20 см), предназначенный для интратромбального введения тромболитического препарата. В качестве тромболитика использовался тканевый активатор плазминогена. В начале процедуры болюсно было введено 10 мг препарата, затем препарат вводили через инфузомат со скоростью 1 мг (мл)/ч. Параллельно с тромболизисом проводили антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином в дозировке 1000 ЕД/ч до увеличения АЧТВ в 1,5—2,0 раза от исходного. Во время процедуры пациентка находилась на палатном режиме. Контрольную флебографию проводили через 24 и 48 ч (см. рис. 1, б, в) от начала тромболизиса. Общий объем введенного тромболитического препарата составил 50 мг. Флебография, проведенная по завершении тромболизиса, показала полный лизис тромботических масс. Однако при оценке снимков в полипозиционных проекциях в проксимальном сегменте левой общей подвздошной вены был выявлен гемодинамически значимый стеноз, препятствующий физиологическому венозному оттоку (см. рис. 1, в). При проведении прямой флебоманометрии с измерением пре- и постстенотического венозного давления выявлен гемодинамически значимый градиент, составивший 7,5 мм рт.ст., что позволило предположить наличие у пациентки не диагностированного ранее синдрома Мея—Тернера.

С целью полного восстановления венозного просвета и профилактики ретромбоза принято решение о проведении стентирования. После предварительной предилатации зоны стеноза баллонным катетером (Armada, «Abbott Vascular», диаметр 16 мм, длина 10 см) произвели имплантацию стента Wallstent-Uni (диаметр 18 мм, длина 10 см) (см. рис. 1, г).

Уменьшение боли и отека отмечено уже через 1 сут от начала тромболизиса. К моменту завершения процедуры был достигнут полный регресс клинической симптоматики. Осложнений, описанных в литературе при проведении КТ, не выявлено. Пациентка была выписана на 5-е сутки с рекомендацией принимать оральные антикоагулянты (ривароксабан) в сочетании с клопидогрелом в терапевтической дозировке на протяжении 6 мес, а также носить медицинский трикотаж 1-го компрессионного класса. Пациентка была осмотрена через 6 и 12 мес после выписки. Клинических данных за ПТБ не выявлено. Ультразвуковое дуплексное сканирование и КТ-флебография показали полное сохранение проходимости лизированного и стентированного сегментов (рис. 2).

Рис. 2. КТ-флебография спустя 12 мес после катетерного тромболизиса.

Обсуждение

Доступные на сегодняшний день результаты клинических исследований поддерживают стратегию применения КТ в лечении илиофеморального флеботромбоза. Эффективность его, по данным большого количества рандомизированных исследований, достаточно высока. Приведем результаты двух наиболее крупных рандомизированных клинических исследований, посвященных применению КТ при ТГВ [8]. В первое исследование, CaVEnT (Catheter-directed Venous Thrombolysis), вошли 209 пациентов с первичным илиофеморальным тромбозом: 108 получали стандартное лечение, у 101 дополнительно был выполнен К.Т. Целью исследования стала оценка первичной проходимости глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента через 6 мес и частоты возникновения ПТБ в течение последующих 24 мес. Результаты показали, что через 6 мес глубокие вены были проходимы у 58 пациентов опытной группы и 45 больных контрольной группы (p=0,012). Через 24 мес в группе пациентов, которым выполняли КТ, ПТБ развилась в 37 случаях, в контрольной группе — в 55 случаях (p=0,047) [9]. Таким образом, данное исследование отчетливо продемонстрировало преимущество стандартной терапии в сочетании с КУТ при илиофеморальном тромбозе.

Результаты второго многоцентрового рандомизированного открытого клинического исследования ATTRACT (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter — Directed Thrombolysis) были опубликованы в 2017 г. В исследование включены 692 пациента с острым проксимальным (илиофеморальным или бедренно-подколенным) ТГВ. Пациенты были рандомизированы на две группы: основную, в которой проводили КТ или фармако-механическую тромбэкстракцию, и контрольную, пациенты которой получали стандартную антикоагулянтную терапию. Основным критерием оценки служило развитие ПТБ, наличие которой оценивали через 24 мес по шкале Villalta (5 баллов и более). В основной группе ПТБ была диагностирована в 47% случаев, в контрольной — в 48% (р=0,56) [10].

Противоречивые данные, полученные в исследованиях CaVEnT и ATTRACT, могли быть обусловлены методологическими погрешностями при отборе пациентов. В исследование CaVEnT были включены пациенты только с илиофеморальным тромбозом, тогда как в исследовании ATTRACT у 43% пациентов был бедренно-подколенный тромбоз, изначально имеющий более низкий риск развития тяжелых форм ПТБ [11].

Заключение

Представленное нами клиническое наблюдение показало эффективность и безопасность применения КТ в лечении синдрома Мея—Тернера, осложненного илиофеморальным тромбозом. Обеспечив полное восстановление проходимости вен, данный метод позволил добиться быстрого регресса клинической симптоматики в остром периоде заболевания и предупредить развитие ПТБ в отдаленном периоде.

Участие авторов:

Концепция и идея исследования — Р.А., З.М., М.Ю.

Написание текста — З.М.

Редактирование — Р.А., Р.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Бредихин Р.А. — https://orcid.org/0000-0001-7160-3333

Кулов З.М. — https://orcid.org/0000-0002-9426-399X

Ахметзянов Р.В. — https://orcid.org/0000-0001-8146-2263

Володихин М.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-8245-1996

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Бредихин Р.А., Кулов З.М., Ахметзянов Р.В., Володюхин М.Ю. Катетерный тромболизис в комплексном лечении синдрома Мея—Тернера, осложненного илиофеморальным тромбозом. Флебология. 2019;13(3):-265. https://doi.org/10.17116/flebo201913031

Автор, ответственный за переписку: Бредихин Р.А. —
e-mail: rbredikhin@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail