В настоящее время малоинвазивные амбулаторные методы ликвидации рефлюкса по магистральным подкожным венам, такие как эндовенозная лазерная (ЭВЛО) и радиочастотная облитерация (РЧО), стали применяться в качестве методик выбора у большинства пациентов с варикозным расширением вен. Методам свойственны осложнения, одно из которых является специфичным для эндовазальных способов — термоиндуцированный тромбоз, т. е. выход тромботических масс из подвергнутых тепловому воздействию подкожных вен в интактные глубокие вены.
Впервые термин «термоиндуцированный тромбоз» (в англоязычной литературе — endothermal heat-induced thrombosis) был внедрен в клиническую практику в 2005 г. после выхода работ L. Kabnick и соавт. [1], и с тех пор получил устойчивую аббревиатуру EHIT. В то же время устоявшегося русскоязычного термина и аббревиатуры на сегодняшний день пока нет. L. Kabnick и соавт. [2] предложили классификацию EHIT, состоящую из четырех классов: 1) тромб расположен около соустья, без распространения в глубокую вену; 2) тромб переходит в глубокую вену и перекрывает не более 50% ее просвета; 3) тромб переходит в глубокую вену и перекрывает более 50% ее просвета; 4) окклюзия глубокой вены. Существует и другая, получившая меньшую известность классификация, предложенная P. Lawrence и соавт. [3, 4] и состоящая из 6 вариантов, описывающих распространение термоиндуцированного тромба из большой подкожной вены, и 4 вариантов для малой подкожной вены.
Споры о механизмах развития EHIT далеки от завершения. Также нет однозначного мнения о том, что происходит с тромбами, т. е. как часто они растворяются, а как часто приводят к легочной эмболии. В настоящей работе мы представляем клинический случай полного исчезновения термоиндуцированного тромба 3-го класса по Kabnick в течение первых суток после процедуры.
Пациентка ., 60 лет, обратилась в клинику по поводу варикозной болезни левой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены (БПВ), класс С2 по СЕАР. Выраженность заболевания по шкале VCSS составляла 3 балла. Неблагоприятного семейного анамнеза по венозным тромбоэмболическим осложнениям не выявили. Диаметр БПВ в приустьевом отделе составлял 11 мм, патологии глубоких вен не выявлено.
Под тумесцентной анестезией общим объемом 550 мл выполнили ЭВЛО БПВ на левой нижней конечности с помощью лазера с длиной волны 1470 нм при мощности 7 Вт с линейной плотностью энергии 70 Дж/см в режиме автоматической тракции световода. Конец световода установили ниже впадения эпигастральной вены. До процедуры в качестве профилактики венозных тромбоэмболических осложнений вводили подкожно эноксапарин 40 мг однократно. После операции был надет компрессионный чулок 2-го класса, пациентку немедленно активизировали. Вмешательства на притоках БПВ в день операции не проводили.
На повторном осмотре на следующий день после вмешательства выполнили ультразвуковое дуплексное сканирование, по данным которого в просвете общей бедренной вены (ОБВ) выявили термоиндуцированный тромб 3-го класса по Kabnick, т. е. перекрывающий просвет ОБВ более чем на 50% (рис. 1). Длина тромба составила 2,63 см.
Пациентке . назначили ривароксабан в дозе 15 мг 2 раза в сутки и осмотр на следующий день. При контрольном ультразвуковом исследовании, выполненном на 3-и сутки послеоперационного периода, ранее обнаруженный тромб не выявили (рис. 2). Учитывая собственный опыт и данные литературы [1, 3, 5—9], термоиндуцированный тромб таких размеров, как правило, не способен лизироваться в течение суток, поэтому мы предположили, что произошла легочная эмболия. Несмотря на стабильное соматическое состояние и отсутствие соответствующих клинических данных, пациентке выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки в ангиорежиме с контрастированием, по данным которой до сегментарных ветвей кровоток в легочных артериях был сохранен (рис. 3).
Пациентка продолжала принимать ривароксабан в прежней дозировке еще 2 нед, после чего антикоагулянты были отменены. На осмотре через месяц состояние стабильное, одышки нет, SpO 99%, АД 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 72 в минуту, частота дыхательных движений 16 в минуту. БПВ без признаков реканализации.
Несмотря на продолжающиеся споры о механизмах образования термоиндуцированного тромбоза, следует констатировать, что развитие эндовазальных технологий, изучение факторов риска и уточнение причин формирования снизило частоту EHIT, однако исключить полностью это осложнение из клинической практики пока не представляется возможным. В таблице мы представили результаты анализа наиболее известных публикаций по данной проблеме за последние годы. Частота развития термоиндуцированного тромбоза по-прежнему остается высокой. В то же время, по результатам анализа нашей работы, после 1514 процедур эндовенозной лазерной коагуляции EHIT развился в 21 (1,4%) случае, из которых 2—3-й класс по Kabnick наблюдался в 12 (0,8%) случаях.
На сегодняшний день неизвестной остается степень опасности для пациента, связанной с развитием термоиндуцированного тромбоза. Кроме того, нет единой тактики лечения пациентов с разными классами термоиндуцированного тромбоза, хотя большинство авторов рекомендуют применять низкомолекулярные гепарины или другие антикоагулянты [1, 3, 4, 6—8].
В данном клиническом примере у пациентки . верхушка тромба длиной 2,63 см исчезла на следующие сутки. Вероятнее всего за такой короткий срок могла произойти только миграция тромба, а не его лизис. В то же время по данным СКТ мы не выявили значимых дефектов наполнения легочных артерий. Состояние пациентки оставалось стабильным, ввиду чего мы не стали выполнять вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию для выявления дефектов перфузии легких, посчитав это обследование нецелесообразным. По нашему мнению, одной из вероятных причин такого исчезновения могла стать фрагментация тромба. Мы продолжили антикоагулянтную терапию в течение еще 2 нед. Такая тактика может быть спорной, но, не обнаружив тромб по данным СКТ, мы не можем полностью исключить его отсутствие и риск развития продолженного тромбоза неизвестной для нас локализации.
На сегодняшний день проблема EHIT недостаточно хорошо отображена в согласительных документах и клинических рекомендациях. Требуются дальнейшие исследования и метаанализ существующих работ для выработки наиболее оправданной стратегии лечения термоиндуцированного тромбоза. В настоящий момент мы рекомендуем индивидуальный подход к лечению пациентов с этим осложнением.
Данный клинический случай представляет научный интерес, однако следует учитывать, что применение ривароксабана и других новых оральных антикоагулянтов при указанной клинической ситуации не изучено, поэтому они не могут рекомендоваться в качестве рутинного метода терапии.
авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.