Тромбоэмболия правых отделов сердца встречается у 20% больных с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и существенно ухудшает прогноз. Летальность в группе больных с тромбом в правых отделах сердца, даже при своевременно начатом лечении, остается высокой. Риск ТЭЛА при этом состоянии достигает 97% [1]. Летальность у больных с тромбоэмболией правых отделов сердца составляет 44%, а при отсутствии своевременного лечения достигает 100%, в то время как внутрибольничная летальность при ТЭЛА на фоне лечения антикоагулянтами составляет 2,5%, а в отсутствие лечения — 30—35% [1, 2]. Большую часть смертельных исходов у больных с тромбоэмболией правых отделов сердца фиксируют в 1-е сутки от появления симптомов болезни, что указывает на необходимость ранней диагностики этого состояния и оказания неотложной помощи. Представляем случай успешной помощи пациенту в подобной клинической ситуации.
Пациент М., 86 лет, поступил в отделение с клинической картиной дыхательной недостаточности, декомпенсированной застойной сердечной недостаточности. Предъявлял жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, общую слабость, кашель. При осмотре выявили распространенные отеки нижних конечностей, туловища. Из анамнеза: в феврале 2014 г. перенес крупноочаговый задний инфаркт миокарда с захватом правого желудочка, по неотложным показаниям выполнена баллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии. В течение многих лет — постоянная форма фибрилляции предсердий, тахиформа.
Результаты дополнительных методов обследования подтверждали наличие полиорганной недостаточности на фоне застойной сердечной недостаточности. Отмечалось повышение уровня билирубина (общий билирубин 35,7 мкмоль/л), значительное повышение активности щелочной фосфатазы (78,2 Ед/л) и гаммаглутаматтрансферазы (194 Ед/л), отражающих печеночную недостаточность, отмечены застойные проявления в работе почек — умеренное повышение уровня креатинина (149 мкмоль/л) и мочевины (15,6 ммоль/л).
По данным эхокардиографии отмечена умеренная дилатация левых отделов сердца (конечный диастолический объем левого желудочка 153 мл), выявлены снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 35%), расширение всех полостей сердца: конечный диастолический объем правого желудочка 71 мл, фракция выброса правого желудочка 38%, умеренная трикуспидальная регургитация. По результатам эхокардиографии обнаружен флотирующий тромб в полости правого предсердия и правого желудочка. Флотирующие сформированные тромбы были фиксированы на «тонкой ножке» в области устья нижней полой вены и во время систолы предсердий перемещались в правый желудочек, а при систоле правого желудочка — в правое предсердие (рис. 1). Расчетное систолическое давление в легочной артерии составило 65 мм рт.ст. При ультразвуковом исследовании нижней полой вены и вен нижних конечностей выявлен флотирующий тромб левой общей бедренной вены, окклюзивный тромбоз бедренной вены и глубоких вен голени.
Таким образом, у пациента выявлен флотирующий тромбоэмбол правых отделов сердца, рецидивирующая ТЭЛА, источником которых служили глубокие вены нижних конечностей.
Учитывая прогрессирующее ухудшение состояния, высокий риск повторной массивной легочной эмболии, принято решение об этапном хирургическом лечении. Первым этапом для исключения повторных эмболий выполнена имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену, следующим этапом — тромбэктомия из правых отделов сердца. Поскольку открытое хирургическое вмешательство у пациента старческого возраста со значительным снижением функции левых и правых отделов сердца, манифестирующей полиорганной недостаточностью сопровождалось высоким риском возможного отрыва тромба и массивной ТЭЛА с летальным исходом [3], было принято решение выполнить малотравматичное эндокардиальное вмешательство — тромбоэкстракцию.
Перед операцией при помощи комплексной терапии (диуретики, антикоагулянты, силденафил 60 мг в сутки) удалось достичь коррекции полиорганной недостаточности, и 18.03.14 было выполнено эндокардиальное вмешательство.
Операцию провели в условиях рентгенооперационной. Доступом через яремную вену без технических трудностей выполнили тромбоэкстракцию с помощью устройства Tрэкс (рис. 2). Объем извлеченного тромба составил около 10 мл (рис. 3). Поскольку с момента эпизода ТЭЛА прошло всего 10 дней, был выполнен системный тромболизис альтеплазой (10 мг внутривенно струйно в течение 2 мин, затем — 90 мг внутривенно капельно в течение 2 ч) [4].
В результате проведенной малоинвазивной операции удалось максимально снизить риск хирургического вмешательства, устранить источник тромбоэмболии из полостей сердца. Установка кава-фильтра в нижнюю полую вену позволила предотвратить повторную эмболию легочной артерии, проведенный системный тромболизис устранил последствия эпизода тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Комплексная медикаментозная терапия существенно улучшила состояние пациента.
Клинический пример демонстрирует возможность выполнения и высокую эффективность рентгенэндоваскулярных методов в случаях низкой толерантности пациента к открытому хирургическому вмешательству: в данном случае имелась прогрессирующая застойная сердечная недостаточность, флотирующий тромб правых отделов сердца с высоким риском массивной ТЭЛА.
Наиболее эффективный метод лечения пациентов с тромбоэмболией правых отделов сердца до сих пор не определен. Этот вопрос имеет решающее значение, так как в случае ТЭЛА при наличии тромба в правых отделах сердца прогноз становится крайне неблагоприятным [5—9]. L. Chartier и соавт. [10] сообщают о частоте смертельных случаев 45% при тромбоэмболии правых отделов сердца, осложненной ТЭЛА. То, что все эти смерти произошли в течение первых 24 ч после госпитализации, свидетельствует о необходимости экстренных мер в случае выявления тромбоэмболии правых отделов сердца.
Существующие рекомендации значительно различаются в вопросах тактики лечения тромба в правых отделах сердца. Одни рекомендуют немедленное хирургическое удаление тромба [3, 11], другие — тромболизис-терапию [2, 3] или антикоагулянтную терапию [8] гепарином. По данным B. Mohan и соавт. [12], назначение пероральных антикоагулянтов остается «золотым стандартом» в случаях тромбоэмболии правых отделов сердца, причем резорбция тромба возникает в 91,6% случаев. Анализ результатов лечения 119 пациентов с тромбоэмболией правых отделов сердца показал сходные показатели смертности после хирургического лечения, тромболизиса и антикоагулянтной терапии гепарином (38, 38 и 30% соответственно). Таким образом, методом выбора было признано назначение гепарина [8].
Открытое хирургическое вмешательство сопровождается неблагоприятными факторами, включая потерю времени не менее часа, общий наркоз, необходимость искусственного кровообращения, риск неполного удаления тромба [1]. Одним из основных преимуществ открытой хирургии подхода является возможность ушивания открытого овального окна, таким образом снижается риск последующей парадоксальной эмболии [13]. Рентгеноэндоваскулярная экстракция тромба является перспективным направлением, но пока в доступной литературе имеется недостаточно данных об использовании метода [14, 15].
К сожалению, пока не существует проспективных исследований, результаты которых могут окончательно решить проблему выбора тактики лечения тромбоэмболии правых отделов сердца, когда тромб фиксируется в структурах сердца и несет в себе опасность летального исхода при отрыве и попадании в легочную артерию.
Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.