Посттромботическая болезнь (ПТБ) - хроническая патология венозной системы нижних конечностей, развивающаяся после тромбоза глубоких вен (ТГВ) и характеризующаяся достаточно специфичным набором анамнестических и клинических признаков. Достоверных данных о частоте этого заболевания среди взрослого населения развитых стран нет, поскольку предметом эпидемиологических исследований служат обычно все хронические заболевания вен (ХЗВ). О распространенности ПТБ сегодня можно судить лишь косвенно, оценивая долю таких пациентов среди всех больных с ХЗВ. Так, по данным российского обсервационного исследования СПЕКТР, стартовавшего в 2011 г., среди всех больных с ХЗВ, обратившихся на специализированный флебологический прием, пациенты с ПТБ составили 7,4% [1]. Таким образом, частота заболевания в общей популяции невысока и не сопоставима с цифрами, которые приводятся в статистиках, посвященных всем вариантам ХЗВ. Тем не менее медицинское и социальное значение ПТБ сложно недооценить, поскольку именно при этой патологии врачи сталкиваются с тяжелейшими, рефрактерными к какому-либо лечению, случаями. Ведение этих пациентов в случае развития трофических осложнений сопряжено с существенными экономическими затратами, которые могут приводить к значительным потерям в масштабах здравоохранения отдельных стран. Например, суммарные траты на лечение больных с ПТБ в США достигают 200 млн долл. в год [2]. В связи с этим интерес к проблеме лечения пациентов с ПТБ не иссякает на протяжении последних 40-50 лет, а появление новых лечебных технологий служит поводом для обсуждения новых возможностей хирургической коррекции этого состояния.
Посттромботическая болезнь – прямое следствие ТГВ. Отдаленные последствия венозного тромбоза часто приводят к заметному снижению качества жизни [3, 4] и могут варьировать от минимальных (преходящие отеки, нерегулярные субъективные проявления) до тяжелых поражений кожных покровов с развитием незаживающих трофических язв. Частоту развития ПТБ крайне трудно оценить объективно, так как многие исследователи используют такие суррогатные критерии, как рефлюкс или наличие посттромботических изменений в глубоких венах по данным флебографии или ультразвукового сканирования [5]. Исследования, проведенные в ряде стран, показали, что симптомы ПТБ развиваются в среднем в 20-50% случаев после перенесенного ТГВ. В большинстве случаев заболевание формируется спустя 1-2 года после острого ТГВ и усугубляется с течением времени [6]. P. Prandoni и соавт. [7] провели проспективное 8-летнее исследование с участием 355 пациентов, перенесших эпизод тромбоза. По их данным, общая частота развития ПТБ составила 17,3% через 1 год, 23% - через 2 года, 28% - через 5 лет и 29% - через 8 лет с момента перенесенного ТГВ. B. van Ramshorst и соавт. [8] сообщили, что через 3 года ПТБ манифестирует у 35-69% пациентов, в то время как через 5-10 лет - уже у 49-100%, а вероятность ее развития зависит от срока, прошедшего с момента острого эпизода, а также от степени имеющейся реканализации, количества пораженных сегментов глубокой венозной системы и характера предпринимавшегося лечения. Распространенность посттромботической болезни также рассматривалась в таких больших эпидемиологических исследованиях, как Базельское [9]. На долю ПТБ, неосложненной венозными язвами, приходится 0,5-1%.
По данным факультетской хирургической клиники В.С. Савельева, накопленным в 80-90-х годах прошлого века в России, трофические расстройства развивались у всех пациентов с ПТБ по прошествии 3,5-7,7 года после эпизода острого венозного тромбоза [10]. Возможно, столь удручающие показатели были связаны как с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью в те годы, так и с доминированием в отечественной практике исключительно хирургического подхода к коррекции посттромботических нарушений венозного оттока. В публикациях европейских исследователей из стран, где всегда были сильны позиции компрессионного лечения, приводились заметно отличающиеся цифры. Так, U. Franzeck и соавт. [11], наблюдая в течение 12 лет за пациентами, строго соблюдавшими режим компрессии, сообщили, что как субъективные, так и объективные симптомы ПТБ вообще отсутствовали у 2/
Самым ярким и самым тяжелым проявлением ПТБ служит венозная трофическая язва - длительно незаживающий дефект кожного покрова. Частота возникновения трофических язв голени и стопы у больных с ПТБ достигает 25% [12], а у не получавших специального лечения - 90% [13]. В отличие от язв, возникающих при варикозной болезни и не требующих обычно сверхусилий для их заживления, трофические язвы при ПТБ часто крайне устойчивы к любым лечебным воздействиям. Эта их особенность впервые была подмечена еще в 1917 г. J. Homans [14]. Другой отличительной чертой посттромботических язв служит высокая вероятность их рецидива после заживления. Если у пациентов с трофическими язвами при варикозной болезни частота возврата этого осложнения составляет в худшем случае 18-23%, то при ПТБ она может достигать 60% [15]. Сложность достижения удовлетворительного клинического результата у таких пациентов всегда обусловливала особый интерес хирургов как к причинам возникновения трофических язв при ПТБ, так и к путям коррекции гемодинамических нарушений, приводящих к развитию данного тяжелого осложнения.
В 1916 г. J. Homans [16] констатирует факт развития несостоятельности перфорантных вен после перенесенного тромбоза магистральных глубоких вен и особо подчеркивает значение перфорантного рефлюкса, возникающего в результате тромбоза, в качестве одной из основных причин развития трофических нарушений. Безусловно, данная проблема на заре развития флебологии привлекла не только J. Homans. Помимо него Ch. Remy [17], H. Trout [18] указывали на то, что пересечение перфорантных вен обоснованно и может быть эффективным. Именно с этого времени, с первой половины XX века, начинается активное исследование ПТБ, тесно связанное с изучением возможностей хирургической коррекции этого тяжелого заболевания. Знаковым событием стала работа R. Linton [19], опубликованная в 1938 г. и описывавшая технику субфасциального лигирования перфорантных вен голени. К слову, сам R. Linton в этой работе оговаривался, что операции по субфасциальному лигированию перфорантов в клинике, где он работал, выполнялись и ранее, до его исследования. Он фактически лишь предложил вариант оперативного доступа, который позволял избегать неизбежного до того нагноения краев раны.
В последующие без малого 70 лет хирургические вмешательства на несостоятельных перфорантных венах служили объектом пристальнейшего внимания ученых-флебологов. Были предложены модификации классической линтоновской методики [20-23], изучались возможности надфасциального аналога этой методики [24]. Несмотря на очевидные положительные стороны вмешательств, накопленный за десятилетия научный и практический опыт свидетельствовал об их значительной травматичности, частых гнойно-некротических осложнениях и связанных с этим значительным увеличением сроков медико-социальной реабилитации пациентов [25, 26]. Кроме того, предназначенные для избавления больных от столь тяжелого осложнения, как трофическая язва, эти операции сопровождались их рецидивом с частотой 16-35% [27, 28].
Поиск возможных, менее травматичных и с меньшим риском осложнений, альтернатив привел к разработке метода эндоскопической диссекции перфорантных вен [29]. Благодаря выполнению хирургического доступа вне зоны трофических расстройств и тому, что длина разреза была очень небольшой (3-5 см в сравнении с 15-25 см при выполнении открытой диссекции), вмешательство сопровождалось меньшей частотой осложнений и быстро завоевало ведущие позиции в мире [30, 31]. Популярность методики в 90-е годы была невероятно высока, но к началу нынешнего тысячелетия накопленный опыт использования эндоскопической диссекции заставил большинство специалистов отказаться от нее. Причинами стали не столь уж низкая частота осложнений (не менее 5-7%), к которым относились нагноение раны, целлюлит, повреждения периферических нервов [32-34]. Более того, многие специалисты обоснованно замечали, что доказательства эффективности эндоскопической методики вообще весьма сомнительны [35-38], что нашло свое отражение и в согласительном документе европейских экспертов, опубликованном в 2008 г. [39] и подчеркивавшем, что частота заживления и рецидива венозных трофических язв у больных с ПТБ незначительно отличается у пациентов, перенесших эндоскопическое вмешательство или, напротив, леченных только консервативно. В качестве еще одного аргумента для отказа от этого способа можно назвать возникший в последнее десятилетие прошлого и достигший своего апогея в первое десятилетие нынешнего века тренд к минимизации вмешательств при ХЗВ. Даже будучи значительно менее травматичной по сравнению с операцией Линтона, эндоскопическая диссекция перестала соответствовать требованиям современных пациентов и флебологов [40-42].
В настоящее время в арсенале флебологов осталось фактически всего два способа ликвидации перфорантного сброса у пациентов с трофическими расстройствами. Оба основаны на облитерации просвета перфорантных вен. Первый из них, склерооблитерация, известен очень давно, и его возможности изучены весьма неплохо. Один из основателей современной склеротерапии W. Fegan [43] в качестве ключевого момента своей техники лечения, получившей известность как «ирландская», называл обнаружение несостоятельных перфорантных вен и пункционное введение в них склерозанта. С позиций наших сегодняшних знаний, точная локализация и пункция перфоранта без помощи ультразвукового контроля невозможны, поэтому мы можем весьма обоснованно полагать, что в большинстве случаев W. Fegan и его последователи, взявшие методику на вооружение в доультразвуковую эру, проводили склерозирование не самой перфорантной вены, а вводили препараты в связанные с ней подкожные сосуды.
Рождение методики склерозирования перфорантных вен можно отнести к 90-м годам прошлого века, когда в практику флебологов на рутинной основе вошло ультразвуковое ангиосканирование. Визуализация перфорантных вен на экране сканера обеспечивала возможность точной прицельной пункции и введения склерозанта непосредственно в просвет перфоранта, а не в поверхностной вены [44]. Методика быстро нашла множество сторонников, привлекая их относительной простотой и незначительными затратами в сравнении со стоимостью той же эндоскопической диссекции перфорантных вен [45]. Частота успешнои окклюзии перфорантных вен после эхосклеротерапии колеблется от 77 до 90% [44]. E. Masuda и соавт. [46] сообщили об успешном применении эхосклеротерапии несостоятельных перфорантных вен с помощью морруата натрия на 80 нижних конечностях с венозными язвами. Язвенные дефекты зажили в 86,5% случаев в среднем в течение 36 дней. Вместе с тем частота рецидива язв составила 32% (в среднем язвы вновь открывались через 20 мес), возобновление перфорантного рефлюкса зарегистрировали на 33% конечностей. Авторы отметили, что рецидив как язв, так и рефлюкса развивался у пациентов с ПТБ.
Наиболее перспективными методами ликвидации перфорантного сброса, по мнению многих исследователей [47], сегодня стали лазерная и радиочастотная термооблитерация. Эти способы вошли в лечебный арсенал относительно недавно, фактически с начала 2000-х годов. Термооблитерация быстро нашла множество сторонников, поскольку, с одной стороны, эти способы оказались существенно менее травматичными в сравнении со стриппингом и не уступающими ей по эффективности, с другой - продемонстрировали существенно более надежную облитерацию просвета вены в сравнении со склеротерапией. Так, при использовании лазерной облитерации полной окклюзии большой подкожной вены удается достичь в 90-100% случаев [48]. Результаты радиочастотной облитерации в отношении устранения рефлюкса по магистральным венам также оптимистичны [49]. Одним из наиболее показательных исследований, продемонстрировавших достоинства термооблитерации, стала работа L. Rassmussen и соавт. [49] (рандомизированное исследование четырех методов - стриппинга, лазерной, радиочастотной и склерооблитерации), который показал, что наименее эффективным вариантом служит склеротерапия, в то время как другие способы дают в целом равнозначный клинический эффект. Следует подчеркнуть, что оба варианта термооблитерации исходно предназначались для ликвидации вертикального рефлюкса как альтернатива стволовой флебэктомии (стриппингу большой или малой подкожных вен) и именно в этом качестве были почти досконально исследованы мировым флебологическим сообществом. Что же касается возможностей как лазерной, так и радиочастотной облитерации в качестве способов ликвидации горизонтального (перфорантного) вено-венозного сброса, то этот вопрос вряд ли можно назвать изученным.
На сегодняшний день наиболее часто для сокращенного обозначения термооблитерации перфорантных вен используют аббревиатуру PAPS (percutaneous ablation of perforators), под которой, впрочем, зачастую объединяют не только тепловые способы, но и склерооблитерацию. Технически более удобной и материально доступной является лазерная облитерация, поскольку для ее проведения нет необходимости в дополнительном инструментарии или специально разработанных световодах. Перфорантную вену пунктируют иглой калибром 21 G под эхоконтролем. После позиционирования конца иглы в просвете перфоранта вводят световод [50], располагая его конец тотчас глубже фасции, после чего подают энергию. Примечательно, что если режимы воздействия на магистральные подкожные вены служат предметом глубокого и активного изучения, а также бурных дискуссий, то в отношении облитерации перфорантов в литературе данных по этому аспекту фактически нет. Едва ли не единственной является рекомендация S. Elias [50], изложенная Американским венозным форумом в своем руководстве 2009 г. и повторенная в согласительном документе 2011 г. Автор предлагает проводить воздействие на трех уровнях: тотчас под, на уровне и над фасцией голени в непрерывном режиме в течение 4 с при мощности 15 Вт, повторяя воздействие дважды в каждой точке. Таким образом, общая энергия составляет 120 Дж для каждого уровня. Аналогично этому, T. Proebstle и S. Herdemann [51] проводят лазерную облитерацию в трех точках, доставляя от 60 до 100 Дж энергии в каждую из них. Следует подчеркнуть, что верификации клинической эффективности этих режимов в отношении как случаев варикозной болезни, так и у пациентов с посттромботическими изменениями глубоких вен нам найти не удалось.
В сравнении с лазерной радиочастотная облитерация выглядит менее предпочтительной, поскольку катетеры для этой манипуляции адаптированы для решения задачи облитерации магистральных вен и имеют нагревающуюся часть длиной 7 см, что исключает возможность использования такого устройства для воздействия на перфорантные вены. В связи с этим был создан специальный катетер ClosureRFS Stylet для облитерации этих сосудов [52]. Техника вмешательства не имеет существенных отличий от лазерной облитерации перфорантов, но, если для воздействия на магистральную вену используют температуру 120 °C, то в данной ситуации применяют нагрев до 85 °C. Воздействие стараются осуществить на все четыре квадранта стенки перфорантной вены по 1 мин на каждый. Затем катетер отводят наружу на 1-2 мм и повторно проводят аналогичное воздействие.
Эффективность термической облитерации перфорантных вен с полным правом можно назвать неустановленной. Данные литературы весьма скудны. В систематическом обзоре T. O’Donnell [53] обобщены результаты нескольких опубликованных когортных исследований, согласно которым при среднем сроке наблюдения частота сохранения окклюзии перфорантов составляет 80%. Вместе с тем большинство этих работ касается пациентов с классами С2-С3, при которых необходимость вмешательства на перфорантах вызывает большие сомнения. Помимо того, достижение надежной и длительной облитерации несостоятельной перфорантной вены не равнозначно достижению клинического эффекта, который в случае тяжелых трофических расстройств состоит в заживлении и отсутствии рецидива венозных язв. Автор указанного обзора подчеркивает, что этот, несомненно, самый важный аспект рассматриваемой проблемы в анализируемых им исследованиях обходится стороной. Следует также отметить, что в традициях западной флебологии в такого рода исследованиях, как правило, объединяют пациентов с язвами, возникшими как вследствие варикозной, так и посттромботической болезни, что, несомненно, искажает результаты, поскольку при первом заболевании вероятность достижения хорошего результата как в клиническом, так и в морфологическом аспекте существенно выше.
Таким образом, анализ данных литературы показывает, что в настоящее время отсутствует сколь-нибудь обоснованное мнение о том, насколько эффективны эндовазальные методы ликвидации перфорантного сброса у пациентов с ПТБ. Прямой и эндоскопический варианты диссекции перфорантных вен на сегодняшний день фактически признаны имеющими лишь историческое значение ввиду их травматичности и недостаточной эффективности в отношении симптомов заболевания и прежде всего трофических язв. В отношении эндовазальных способов устранения перфорантного рефлюкса можно сказать, что относительно детально разработана лишь их техника. Результаты применения как флебосклерозирования, так и термооблитерации, равно как и целесообразность их использования у пациентов с открытыми и зажившими венозными трофическим язвами при ПТГ, послужили предметом лишь эпизодических исследований и требуют дополнительного и активного изучения.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».