Венозные тромбоэмболические осложнения у больных, перенесших флебэктомию при варикозной болезни нижних конечностей

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) в ряде разделов хирургии являются одними из наиболее распространенных причин послеоперационной летальности [1]. В травматологии и ортопедии, в онкологии проблема профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной тромбоэмболии ввиду особо высокого их риска изучена достаточно широко [2]. Подобного нельзя сказать о ситуации с относительно небольшими хирургическими вмешательствами, когда вероятность развития ВТЭО считается низкой. В частности, практически не изучены эти осложнения после радикальной флебэктомии у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК).

В современной отечественной и зарубежной литературе мы нашли лишь небольшое число исследований, анализирующих частоту и причины развития ВТЭО у пациентов, оперированных по поводу ВБНК. По данным некоторых зарубежных авторов [3], вероятность развития ВТЭО после флебэктомии составляет не более 0,5%. Такая цифра, безусловно, не вызывает существенной тревоги. С другой стороны, исследование A. van Rij и соавт. [4], проведенное в Англии в 2004 г., показало, что ТГВ в послеоперационном периоде развивается у 5,3% больных. Эти данные уже не могут не настораживать, поскольку речь идет о тысячах пациентов, если оценивать ситуацию в масштабах нашей страны. Вместе с тем отечественных публикаций, подробно рассматривающих обозначенную проблему, мы не встретили.

В соответствии с принятыми в настоящее время рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО [5], радикальная флебэктомия относится к малым операциям, существенно не повышающим риск анализируемых осложнений. Поэтому у пациентов, оперированных по поводу ВБНК, антикоагулянтную профилактику ВТЭО, как правило, не используют. Лечащие врачи, опасаясь формирования больших гематом после операции, считают возможным ограничиться эластической компрессией нижних конечностей и ранней активизацией больного.

С другой стороны, как показывает клиническая практика, ТГВ в послеоперационном периоде после вмешательств в бассейне большой (БПВ) и малой (МПВ) подкожных вен не имеет специфических клинических проявлений. Такие симптомы, как умеренные боли, отек, чувство тяжести в нижних конечностях, болезненность при пальпации, служащие симптомами ТГВ, свойственны и неосложненному течению послеоперационного периода. Поэтому можно предполагать, что зачастую локальные последствия флебэктомии маскируют проявления ТГВ, и это осложнение у некоторых пациентов протекает незамеченным. Точно определить факт наличия послеоперационного ТГВ можно только при обследовании больных с помощью ультразвукового ангиосканирования (УЗАС). Между тем это исследование в качестве скринингового в рутинной практике не используется, хотя и могло бы помочь установить реальную частоту ВТЭО после флебэктомии.

Цель настоящей работы - определение с помощью скринингового УЗАС частоты ВТЭО после радикальной флебэктомии по поводу варикозной болезни нижних конечностей и выявление групп пациентов, у которых риск указанных осложнений особенно высок.

Для достижения цели нами предпринято поперечное исследование с последовательным отбором пациентов (без критериев исключения), которым выполняли флебэктомию по поводу ВБНК в нашей клинике в 2009-2010 гг. Исследование носило обсервационный характер и не требовало разрешения локального этического комитета.

Всего обследованы 278 пациентов: 92 (33,1%) мужчины и 186 (66,9%) женщин в возрасте от 18 до 74 лет (медиана 45 лет, интерквартильный размах от 35 до 54 лет). У 99 (35,6%) пациентов выявлен класс С2, у 125 (45,0%) - класс С3, у 45 (16,2%) - класс С4, у 8 (2,9%) - класс С5, у 1 (0,4%) - класс С6.

По результатам выполненного до операции УЗАС, в 221 (79,5%) случае нашли несостоятельность клапанов ствола БПВ, в 13 (4,7%) наблюдали рефлюкс по МПВ, еще в 30 (10,8%) - имело место поражение БПВ и МПВ. В 7 (2,5%) наблюдениях диагностирована изолированная несостоятельность перфорантных вен. Остальные 7 (2,5%) больных оперированы по поводу рецидива ВБНК.

Объем оперативного вмешательства определяли лечащие врачи с учетом данных физикального и ультразвукового обследования. Операция включала удаление ствола БПВ и/или МПВ, лигирование картированных перфорантных вен, минифлебэктомию варикозно-измененных притоков.

В сроки от 3 до 7 сут после операции всем без исключения больным выполняли УЗАС с целью выявления ТГВ. Во время ультразвукового исследования определяли факт наличия, локализацию и характер ТГВ оперированной и контралатеральной конечностей.

Статистический анализ результатов работы выполнен при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0 и программы Microsoft Office Exсel 2003. Полученные данные представлены в виде абсолютных и относительных частот. Факторы риска изучены с использованием таких статистических критериев, как относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ) с оценкой их 95% доверительного интервала (ДИ).

ТГВ на оперированной конечности выявлен у 51 из 278 больных, таким образом, общая частота ВТЭО составила 18,3%. Ни одного случая ТГВ на контралатеральной конечности не было. Клинически манифестированной тромбоэмболии легочных артерий нами не зарегистрировано. У 45 (88%) больных ТГВ ограничивался венами голени, у 6 (12%) тромб распространялся на подколенную вену, где имел неокклюзивный характер. У 18 (35%) больных были поражены только суральные вены, у 9 (18%) - только задние большеберцовые, у 13 (25%) - только мышечные, у 5 (10%) наблюдалось сочетание тромботического поражения разных вен голени. Ни одного случая тромбоза бедренных или подвздошных вен не обнаружено. У 13 (25%) пациентов при УЗАС выявлялась тромбированная культя перфоранта с распространением тромба на глубокую вену, указывающая на точку начала тромбообразования. В подавляющем большинстве наблюдений тромбоз был окклюзивным, только в 6 случаях верхушка тромба имела флотирующий характер, в основном это были случаи тромбоза подколенной вены.

Таким образом, после комбинированной флебэктомии чаще всего развивается изолированный дистальный ТГВ. Вполне закономерно, что в условиях отсутствия обязательной послеоперационной ультразвуковой диагностики, без специфических клинических проявлений анализируемые осложнения остаются в большинстве случаев недиагностированными.

Одна из задач настоящего исследования заключалась в поиске пациентов с повышенным риском ВТЭО. Иными словами, мы попытались выявить факторы риска ВТЭО в группе больных, подвергающихся флебэктомии. Для этого вначале оценили абсолютный риск (частоту) ВТЭО в подгруппах пациентов, разделенных по некоторым признакам (табл. 1).

Анализ данных показал несущественную зависимость частоты ВТЭО от таких основных характеристик больных, как пол, возраст, индекс массы тела, продолжительность и класс ХЗВ. Несколько меньшую частоту осложнений имели лица мужского пола в возрасте до 40 лет с длительностью заболевания менее 5 лет. Частота ТГВ была самой высокой в группе пациентов с трофическими изменениями мягких тканей голени (класс С4-С6), составив 25,9%.

Наиболее высокие шансы развития венозного тромбоза обнаружены у пациентов со стажем заболевания более 5 лет (ОШ=1,53) и у больных с трофическими расстройствами (ОШ=1,77). Вместе с тем анализ 95% ДИ для ОР и ОШ показал отсутствие статистически значимых различий показателей как по этим двум критериям, так и по всем остальным - в каждом случае ДИ включал 1 (см. табл. 2).

Весьма примечательными кажутся данные, полученные при сравнении частоты ВТЭО и оценке риска в подгруппах пациентов, разделенных в зависимости от степени вероятности венозного тромбоза. Мы использовали градации уровней риска согласно современным российским рекомендациям [5]. Сравнение проведено между подгруппой больных с низким риском и подгруппой пациентов с умеренным и высоким риском. У пациентов с предполагаемым низким риском частота диагностированного в послеоперационном периоде ТГВ составила 14,3%, у больных с умеренным и высоким - 19,2%. При анализе ОР и ОШ не установлено статистически значимых различий, т.е. реальный риск ВТЭО одинаков у всех пациентов.

Еще одним любопытным наблюдением стало отсутствие влияния антикоагулянтной профилактики нефракционированным гепарином на риск развития ВТЭО. Примечательно, что у больных, получавших антикоагулянты, по сравнению с пациентами, которым антикоагулянты не назначали, частота ВТЭО оказалась выше (20,0% против 17,7%). Оценка 95% ДИ для ОР и ОШ показала отсутствие статистически значимых различий всех анализируемых показателей (см. табл. 2). На наш взгляд, эти цифры имеют свое объяснение, лежащее в организационной плоскости. Наше исследование было обсервационным и отражало ситуацию, складывающуюся в рутинной практике хирургического отделения. Показания к использованию в послеоперационном периоде антикоагулянтной тромбопрофилактики, дозировки и продолжительность использования препаратов лечащие врачи во всех случаях определяли самостоятельно в каждом конкретном случае. Мы имеем достаточно оснований предполагать, что далеко не во всех случаях выдерживался необходимый регламент медикаментозной профилактики. Кроме того, в качестве средства антикоагулянтной профилактики у всех пациентов использовали нефракционированный гепарин. Можно предполагать, что применение низкомолекулярных гепаринов повлияло бы на частоту ВТЭО в благополучную сторону.

Таким образом, как показало настоящее исследование, частота ВТЭО у больных, перенесших комбинированную флебэктомию по поводу ВБНК, составляет 18,3%. Это заметно выше, чем опубликованные в литературе цифры. Мы находим объяснение такому различию в том, что предпринятое нами исследование носило поперечный характер. Пациентов специально не отбирали, а в качестве скринингового теста было использовано УЗАС, проводившееся специалистами функциональной диагностики, практикующими в ургентной флебологии, что обеспечило нам высокий уровень чувствительности и специфичности инструментального обследования. Ведь хорошо известно, что диагностика дистального ТГВ (большинство случаев в нашей работе) непроста, а ее точность прочно связана с квалификацией и опытом исследователя. В связи с этим мы предполагаем, что наши цифры ближе к истинным, чем найденные нами в источниках литературы.

При сравнительном анализе показателей в разных группах больных каких-либо значимых факторов, предрасполагающих к ТГВ, мы не установили. Следует отметить, что мы проанализировали практически все факторы риска, которые используются в международных и национальных рекомендациях в качестве инструментов для определения степени риска ВТЭО. Вывод, который можно сделать на основе полученных данных, звучит несколько неожиданно - поскольку ни один из критериев оценки не подтвердил своего значения как фактора риска, а единственным критерием, объединяющим всех включенных в исследование больных, служит выполнение им комбинированной флебэктомии, то это и следует рассматривать в качестве фактора риска. С учетом частоты развития ВТЭО, превышающей 10%, и в соответствии с международными тенденциями разделения пациентов на группы риска, каждый больной, подвергающийся комбинированной флебэктомии, должен быть отнесен к группе умеренного риска вне зависимости от пола, возраста и пр., с применением к нему соответствующих мер профилактики.

Наше исследование имело ряд ограничений, которые следует принимать во внимание. Во-первых, оно не носило многоцентрового характера, который бы существенно повысил уровень его доказательности. Мы надеемся, что наши коллеги в других клиниках проведут подобные исследования для того чтобы можно было провести обобщенный анализ данных. Во-вторых, наша работа отражает ситуацию с ВТЭО после флебэктомии среди пациентов, госпитализированных в хирургический стационар и проведших в нем несколько суток послеоперационного периода. В связи с этим наши данные нельзя в полной мере экстраполировать на пациентов, проходящих оперативное лечение в амбулаторном порядке.

Еще одним аспектом, который необходимо отметить, является то, что профилактика ВТЭО у пациентов, включенных в настоящее исследование, далеко не всегда соответствовала алгоритмам, рекомендованным в согласительных документах, отражая ситуацию, свойственную реальной практике обычных хирургических отделений. Это позволяет увидеть, с одной стороны, имеющиеся резервы для улучшения клинических показателей, с другой - ставит новые вопросы, которые требуют своего ответа, в частности, какова окажется частота ВТЭО после флебэктомии при условии жесткого соблюдения регламента тромбопрофилактики с использованием низкомолекулярных гепаринов или новых пероральных антикоагулянтов.

1. Частота ВТЭО после радикальной флебэктомии достаточно высокая и составляет 18,3%.

2. Единственным значимым фактором риска развития ВТЭО является сам факт комбинированной флебэктомии.

3. Пациентов, которым планируется флебэктомия в условиях стационара, следует относить к группе умеренного риска ВТЭО и применять по отношению к ним соответствующие меры тромбопрофилактики.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - И.З., А.А., А.Б.

Сбор и обработка материала - А.Б., Н.М., Н.Б.

Статистическая обработка - С.Ю., А.М.

Написание текста - А.Б., С.Ю.

Редактирование - И.З.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».