Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Божкова С.А.

ФГБУ "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена" Минздравсоцразвития РФ, Санкт-Петербург

Тихилов Р.М.

ФГБУ "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена" Минздравсоцразвития РФ, Санкт-Петербург

Борисов А.М.

ФГБУ "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена" Минздравсоцразвития РФ, Санкт-Петербург

Цыбин А.В.

ФГБУ "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена" Минздравсоцразвития РФ, Санкт-Петербург

Опыт организации тромбопрофилактики в стационаре травматолого-ортопедического профиля

Авторы:

Божкова С.А., Тихилов Р.М., Борисов А.М., Цыбин А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2012;6(4): 49‑54

Просмотров: 391

Загрузок: 9

Как цитировать:

Божкова С.А., Тихилов Р.М., Борисов А.М., Цыбин А.В. Опыт организации тромбопрофилактики в стационаре травматолого-ортопедического профиля. Флебология. 2012;6(4):49‑54.
Bozhkova SA, Tikhilov RM, Borisov AM, Tsybin AV. Experience of the organization of thromboprophylaxis in the traumatology-orthopedics hospital. Flebologiya. 2012;6(4):49‑54. (In Russ.).

?>

В травматологии и ортопедии тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из наиболее частых причин летальных исходов. Учитывая отсутствие специфической симптоматики и сложности диагностики ТЭЛА, первым проявлением этого грозного осложнения может стать внезапная смерть пациента. Однако организация и проведение скрининга всех госпитализированных пациентов, направленного на обнаружение тромбоза глубоких вен (ТГВ), является крайне затратной и неэффективной в плане предупреждения клинически значимых ТЭЛА [1]. В связи с этим оптимальным подходом является первичная профилактика развития ТГВ, что и определяет то особое внимание, которое уделяют профилактике венозных тромбозов и ТЭЛА у ортопедических пациентов [2]. Основной задачей профилактики ТГВ является предупреждение фатальных ТЭЛА, частота которых составляет в среднем от 0,1 до 2% [3].

Впервые использование тромбопрофилактики было рекомендовано для пациентов травматолого-ортопедического профиля в 1986 г. [2]. Анализ научной литературы [3-5] за 1980-2007 гг. показал, что частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов без проведения профилактики антикоагулянтами после эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава может составлять 42-57 и 41-87% соответственно. При этом использование антикоагулянтов приводит к снижению частоты данных осложнений в десятки раз. У пациентов с дополнительными факторами риска ТГВ может осложнить послеоперационный период даже при таком малоинвазивном вмешательстве, как артроскопия коленного сустава [6, 7]. Консервативное лечение изолированных переломов костей голени значительно чаще сопряжено с развитием ТГВ (4-17%) по сравнению с оперативным лечением (2%), которое, по сути, можно рассматривать как один из методов профилактики ВТЭО [8, 9].

Тромбопрофилактику в клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена проводят в соответствии с «Протоколом профилактики тромбоэмболических осложнений при хирургических вмешательствах» (далее Протокол), который разрабатывается на основе действующих нормативных документов и периодически пересматривается. В соответствии с основными положениями Протокола, действующего с 2005 по 2011 г.:

- для каждого госпитализируемого пациента врач должен определить и отметить в истории болезни риск ВТЭО;

- каждого больного требуется известить о риске ВТЭО и возможных способах профилактики;

- независимо от расчетной степени риска у всех больных необходимо проводить неспецифические профилактические мероприятия (ранняя активизация пациента, использование эластического трикотажа);

- у всех больных с умеренным и высоким риском ВТЭО профилактика должна включать применение прямых антикоагулянтов;

- при плановых операциях первую дозу низкомолекулярных гепаринов (НМГ) должны ввести за 12 ч до операции после согласования с анестезиологом, с последующим переходом с 7-х суток послеоперационного периода на варфарин и отменой НМГ после 10-х суток при достижении целевых значений МНО;

- общая продолжительность рекомендованного курса антикоагулянтной профилактики должна быть 5-6 нед после операции.

Исполнение данного Протокола является обязательным для всех врачей стационара.

В период 2009-2010 гг. институт принимал участие в Общенациональном проекте Ассоциации флебологов России и Российского общества хирургов «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений», целью которого была практическая реализация в России идеологии предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений. На первом этапе исследования нами была поставлена локальная задача оценить частоту дополнительных факторов риска ВТЭО у пациентов, поступающих для эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава; эффективность проводимой им профилактики ТЭЛА и частоту соблюдения Протокола. В результате предварительного анализа данных по 398 пациентам [10] было установлено, что большинство больных, поступающих для больших ортопедических операций, имеют от 1 до 3 дополнительных факторов риска развития ВТЭО, которые необходимо учитывать при выборе прямого антикоагулянта для профилактики. Наиболее частыми из них были: возраст старше 40 лет, ожирение, хронические неспецифические заболевания легких и варикозное расширение вен нижних конечностей.

Цель настоящего исследования - оценить эффективность и безопасность локального Протокола тромбопрофилактики.

Материал и методы

Настоящее исследование основано на анализе медицинских карт 731 пациента, которым в 2009-2010 гг. выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного (88,4%) или коленного (11,6%) сустава. В соответствии с условиями проекта «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» проводили:

- оценку степени риска развития ВТЭО;

- стратификацию риска в соответствии с Отраслевым стандартом [11];

- выбор алгоритма профилактики ВТЭО;

- оценку эффективности тромбопрофилактики на основе частоты развития симптоматических тромбозов вен нижних конечностей, выявленных тромбозов по данным ультразвукового исследования; случаев ТЭЛА;

- оценку осложнений антикоагулянтной профилактики на основе частоты развития эпидуральных гематом, выявления гепарининдуцированной тромбоцитопении, больших кровотечений, требующих отмены антикоагулянтов.

Женщины составили 68,7% в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст 56,7±10,7 года). Нозологическая структура исследуемой группы представлена в табл. 1.

Первичное эндопротезирование было выполнено у 663 пациентов: тазобедренного сустава - у 87,9%, коленного - у 12,1%. Ревизионное вмешательство выполнялось у 55 больных: у 91% - на тазобедренном, у 9,0% - на коленном суставе. Продолжительность первичного эндопротезирования составила в среднем 93,0±27,8 мин, ревизионного вмешательства -129,7±51,5 мин.

Результаты и обсуждение

К группе высокого развития ВТЭО были отнесены 99,9% пациентов, вошедших в исследование. Во многом это было обусловлено высоким риском развития венозных тромбозов при больших ортопедических операциях (эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, остеосинтез бедренной кости и т.д.). В одном случае была выявлена ошибка: риск развития тромбоза был расценен как умеренный, несмотря на установку тотального эндопротеза тазобедренного сустава.

Анализ возрастной структуры анализируемой группы показал, что 88,5% пациентов, вошедших в исследование, были старше 40 лет и, таким образом, имели дополнительный фактор риска развития ВТЭО. Кроме того, 6,3% пациентов были старше 75 лет, что требует выделить их в группу особого риска развития не только венозных тромботических, но и геморрагических осложнений при назначении прямых антикоагулянтов (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение пациентов по возрасту (n=731).

По данным литературы, риск развития ТГВ нарастает экспоненциально на 0,5% ежегодно, при этом в возрасте 50-59 лет впервые выявленные ВТЭО встречаются с частотой 62 на 100 000 в год, а к 80 годам данный показатель увеличивается в 5-15 раз по результатам исследований разных авторов [12, 13]. С возрастом значительно снижается мобильность пациента, увеличиваются нарушения кровотока и венозный стаз, уменьшаются эластичность и тонус сосудистой стенки за счет структурных изменений, что приводит к дилатации вен. При этом прогрессирующие с возрастом функциональные изменения в системе гемостаза (усиление прокоагулянтной активности, снижение фибринолиза) также определяют развитие «претромботического» состояния [14, 15]. Аналогичная картина наблюдается и у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, которые составили 66,3% (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение пациентов в зависимости от массы тела (n=731).
При этом ожирение, помимо повышения в крови прокоагулянтных факторов, может сопровождаться нарушением толерантности к глюкозе, артериальной гипертензией и гипертриглицеридемией, что рассматривается вместе как «метаболический Х-синдром» и часто характеризуется повышенной вязкостью крови и склонностью к гиперкоагуляции.

Одному пациенту была назначена профилактика нефракционированным гепарином, в остальных случаях (99,9%) были назначены низкомолекулярные гепарины (НМГ):

- дальтепарин натрия 2500 МЕ подкожно до операции, далее по 5000 МЕ подкожно 1 раз в сутки - в 71,6% случаев;

- надропарин кальция по 2850 МЕ (0,3 мл) подкожно до операции и первые 3 суток, далее по 5700 (0,6 мл) подкожно 1 раз в сутки (или 2850 МЕ 2 раза в сутки) - в 17,6%;

- эноксапарин натрия 2 000 МЕ (0,2 мг) подкожно за 12 ч до операции, затем 4 000 МЕ (0,4 мг) подкожно 1 раз в сутки - в 9,2%.

В 6 случаях были назначены низкие дозы НМГ: в 3 - дальтепарин по 2500 МЕ/сут, в 3 - надропарин по 2750 МЕ/сут (0,3 мл). Масса тела у 5 пациентов была менее 50 кг, в том числе у 3 был установлен дефицит массы тела (индекс массы тела 19 кг/м2 и менее). Однако одна пациентка получала низкие дозы дальтепарина в связи с неправильно определенным риском развития ВТЭО (умеренный вместо высокого). С 7-8-х суток после операции пациентам назначали непрямой антикоагулянт - варфарин. Продолжительность курса гепаринопрофилактики составила в среднем 10,3±0,8 дня (6-29 дней). Причиной продолжительности гепаринопрофилактики менее 10 сут являлась ранняя выписка пациентов. Продление профилактики непрямыми антикоагулянтами было рекомендовано после выписки из стационара 99,7% пациентов, в 2 случаях отсутствовали рекомендации продлить тромбопрофилактику на амбулаторном этапе. Общий курс рекомендуемой тромбопрофилактики составил 39,8±2,6 дня (30-42 дня) после операции. В связи с непереносимостью варфарина одна пациентка получала НМГ до выписки из стационара (16 сут) с рекомендациями на амбулаторном этапе продолжить курс НМГ на 3 нед. Из методов неспецифической профилактики применяли раннюю активизацию в 77,3% случаев, эластический трикотаж - в 37,9%.

Таким образом, установлено, что в целом в клинических отделениях института Протокол соблюдается. Однако выявлен ряд недочетов. Установлено, что только 78% пациентов получали сочетание неспецифических и медикаментозных методов профилактики ТГВ, как рекомендуется Протоколом, остальным пациентам проводили только антикоагулянтную тромбопрофилактику. Выявлен 1 (0,13%) случай неправильной оценки степени риска развития венозного тромбоза, в связи с чем была назначена низкая доза антикоагулянта. однако установленные нарушения протокола не привели к развитию ВТЭО.

Осложнений антикоагулянтной профилактики (геморрагических, гепарининдуцированной тромбоцитопении), потребовавших их отмены или дополнительной терапии, в исследуемой группе пациентов в послеоперационном периоде зарегистрировано не было.

В настоящее время сочетание регионарной анестезии с назначением НМГ является одним из наиболее эффективных способов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Риск развития спинальной гематомы при использовании НМГ оценивают как 1:150 000 после эпидуральной анестезии и 1:220 000 - после спинальной анестезии [16]. В связи с этим большинству пациентов проводили хирургические вмешательства под нейроаксиальной анестезией. Распределение пациентов по виду анестезиологического пособия представлено в табл. 2.

Осложнений при установке или удалении спинального или эпидурального катетера выявлено не было.

В рамках проводимого исследования за время госпитализации развития симптоматических ТГВ не отмечено, у 2 (0,26%) пациентов при ультразвуковом сканировании выявили тромбоз подкожных вен голени. У 1 (0,13%) пациентки 83 лет после эндопротезирования левого тазобедренного сустава в послеоперационном периоде развилась тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Проводили антикоагулянтную терапию лечебными дозами НМГ. Летальный исход наступил на 29-е сутки после операции от острой сердечной недостаточности на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности.

В целом в РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2011 г. проведено лечение 20 584 пациентов и выполнено 16 867 оперативных вмешательств, из них 6230 - в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи: эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, реконструктивные операции на костях нижних конечностей, позвоночнике, в том числе у пациентов с онкологическими заболеваниями, операции при парапротезной инфекции, т.е. операции, которые относятся к высокому риску развития ВТЭО. Общая летальность составила 0,07% (15 человек). при этом ТЭЛА как причина смерти установлена в 2 (0,03%) случаях от общего количества высокотехнологичных оперативных вмешательств и 0,01% от всех хирургических вмешательств травматолого-ортопедического профиля. Анализ медицинских карт показал, что в обоих случаях развитие ТЭЛА произошло после эндопротезирования тазобедренного сустава при отмене НМГ до достижения целевых значений МНО на фоне приема варфарина.

Надо отметить, что именно этап перехода с прямых антикоагулянтов на варфарин представляется нам наиболее «слабым звеном» в алгоритме тромбопрофилактики при травматолого-ортопедических операциях. В условиях постоянно сокращающегося послеоперационного койко-дня (в разных отделениях эндопротезирования в 2011 г. от 7,5 до 12 койко-дней) лечащий врач не успевает подобрать адекватную дозу антагониста витамина К с учетом уровня МНО. В результате врач назначает с 7-х суток после операции стандартную дозу варфарина, через 3-4 дня отменяет НМГ вне зависимости от уровня МНО, после чего пациент выписывается с рекомендациями подбора непрямого антикоагулянта по месту жительства. В то же время на амбулаторном этапе существуют сложности подбора дозы варфарина и контроля за уровнем МНО, связанные с ограничением двигательного режима, отсутствием лаборатории вблизи места проживания, а также нежеланием или неумением врачей на местах заниматься титрованием дозы варфарина. Все это приводит к тому, что пациент либо получает недостаточную дозу варфарина, что может привести к развитию ТГВ, либо в связи с недостаточным контролем за уровнем МНО развиваются геморрагические осложнения.

Данная проблема характерна не только для Российской Федерации. По данным международного регистра GLORY, куда входят данные более чем о 15 000 пациентах после эндопротезирования [5], продолжают принимать варфарин на амбулаторном этапе через 7 сут после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава только 26 и 27% пациентов соответственно. Также не меньшие трудности сопровождают антикоагулянтную терапию варфарином после развития ТГВ или ТЭЛА. По результатам зарубежных исследований, у пациентов, участвующих в клинических исследованиях, на фоне приема варфарина МНО держится в интервале целевых значений только 58% времени, а в условиях реальной клинической практики этот показатель составляет 37,7% [17]. При этом в 10,3% случаев развиваются ретромбозы, а у 5,7% пациентов - геморрагические осложнения.

Одним из путей решения данной проблемы, на наш взгляд, является назначение для медикаментозной профилактики, особенно на амбулаторном этапе, прямых пероральных антикоагулянтов: дабигатрана этексилата и ривароксабана, которые не требуют сложного подбора дозы и постоянного лабораторного контроля. Указанные препараты в клинических исследованиях показали свою безопасность и эффективность в сравнении с эноксапарином. При этом ривароксабан показал большую эффективность, у дабигатрана этексилата данный показатель был сопоставим с препаратом сравнения, что послужило основанием для включения прямых пероральных антикоагулянтов в российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии» [18]. С учетом указанных рекомендаций, данных локального наблюдательного исследования с участием 87 пациентов, которым проводили профилактику дабигатраном, и 69 - ривароксабаном, стоимости госпитального курса тромбопрофилактики прямыми пероральными антикоагулянтами, сопоставимой с комбинацией НМГ + варфарин, в РНИИТО им. Р.Р. Вредена была разработана и утверждена в декабре 2011 г. новая редакция Протокола профилактики ТЭЛА при хирургических вмешательствах. При эндопротезировании крупных суставов нижней конечности у пациентов без дополнительных факторов риска ВТЭО, согласно новой редакции Протокола, возможно проведение тромбопрофилактики двумя дополнительными способами:

- введение НМГ за 12 ч до операции с последующим введением НМГ в течение 1-3 суток и дальнейшим переходом на прямые пероральные антикоагулянты (ривароксабан или дабигатрана этексилат) до конца рекомендуемого периода тромбопрофилактики;

- назначение прямого перорального антикоагулянта (ривароксабан или дабигатрана этексилат) через 6-8 ч после операции и далее до конца рекомендуемого периода тромбопрофилактики в дозировке согласно инструкции по применению препарата.

Пациентам, перенесшим ранее ВТЭО, страдающим онкологическими, инфекционно-воспалительными заболеваниями, при реконструктивных операциях на костях нижних конечностей, операциях на позвоночнике рекомендовано начинать тромбопрофилактику НМГ с последующим переходом на прямые пероральные антикоагулянты с 8-х суток после операции.

Выводы

1. Выявлены недостаточное использование неспецифических методов профилактики (частота назначения эластического трикотажа 37,9%), трудности с подбором эффективной и безопасной дозы варфарина.

2. Для повышения эффективности и безопасности тромбопрофилактики необходимо чаще применять неспецифические методы и использовать для проведения продленной медикаментозной профилактики прямые пероральные антикоагулянты (дабигатрана этексилат, ривароксабан), которые не требуют титрования дозы и постоянного лабораторного контроля.

3. Для более серьезной оценки эффективности тромбопрофилактики требуется не только учитывать фатальные случаи ТЭЛА, но и разработать систему учета всех случаев развития симптоматических ТГВ и нефатальных ТЭЛА с последующим анализом медицинской документации для своевременного выявления нарушений Протокола тромбопрофилактики и поиска дальнейших путей его усовершенствования.

4. Применение стандартного локального Протокола профилактики венозных тромбоэмболических осложнений не может полностью исключить развитие ТГВ и ТЭЛА, однако его рутинное использование в сочетании с регионарными методами анестезии существенно снижает частоту ВТЭО и тем самым уменьшает смертность от ТЭЛА в стационаре травматолого-ортопедического профиля.

5. Локальный Протокол тромбопрофилактики требует периодического пересмотра с учетом накопленного опыта, новых нормативных документов и национальных рекомендаций.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail