Эндовазальные методики вошли в клиническую практику на рубеже XX века. С 1999 г. началось широкое применение эндовазальной лазерной облитерации (ЭВЛО), первые публикации о ее результатах увидели свет в 2002-2003 гг. [1]. Радиочастотная облитерация (РЧО) вошла в клиническую практику в Европе в 1998 г., в США в 1999 г. Необходимо отметить, что в большинстве обзоров литературы, в том числе систематических, не учитываются существенные изменения этих технологий, произошедшие за истекшее время. В частности, в радиочастотной технологии Closure с 2007 г. стали применять катетер принципиально нового устройства, при этом сам генератор тока высокой частоты используется только для нагрева рабочей части катетера до рабочей температуры. Изменился механизм воздействия на вену, в связи с чем экстраполяция результатов применения катетеров первой генерации на новое устройство стала невозможна [2]. Существенные изменения произошли и в технологии лазерной облитерации. В последние годы все большее распространение получают лазерные аппараты с длиной волны, близкой к 1500 нм. При этом утверждается, что ЭВЛО на таких устройствах имеет ряд значительных отличий от облитерации на длинах волн до 1000 нм. Наиболее высоким уровнем доказательности при сравнении эффективности методов лечения обладают проспективные рандомизированные и нерандомизированные исследования. На сегодняшний день опубликованы результаты трех рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих ClosureFAST с ЭВЛО до 1000 нм [3-5] и одного - с ЭВЛО 1500 нм [6]. Кроме того, опубликованы результаты применения сходной с ClosureFAST технологии сегментарной термооблитерации RFITT (компания «Olympus») в сравнении с ЭВЛО 810 нм. В проспективном исследовании европейской группы по изучению результатов ClosureFAST прямого сравнения РЧО с другими методиками не проводили [7-9].

Цель исследования - сравнение результатов применения ЭВЛО 1470 нм и сегментарной термооблитерации ClosureFAST в проспективном многоцентровом нерандомизированном исследовании при сроке наблюдения 1 год.

Исследование было проспективным нерандомизированным многоцентровым, проведено в двух частных и одной государственной клиниках сосудистой хирургии Санкт-Петербурга. Для проведения исследования получено одобрение локального этического комитета. Все ультразвуковые исследования, оперативные вмешательства и послеоперационный контроль проводились хирургами, имеющими значительный опыт эндоваскулярных вмешательств, склерооблитерации и классической флебэктомии. С 09.09 по 08.10 г. провели вмешательства у 192 неотобранных пациентов старше 18 лет с классами С2, С3 по CEAP на одной из конечностей с подтвержденной несостоятельностью большой подкожной вены (БПВ). За счет критерия включения по классификации CEAP обеспечена стратификация пациентов по тяжести заболевания. Ультразвуковым признаком несостоятельности принята продолжительность рефлюкса по БПВ в положении больного стоя при дистальной компрессионной пробе более 0,5 с. Выполнено 108 РЧО ClosureFAST и 84 ЭВЛО 1470 нм.

Критериями исключения были перенесенный в прошлом тромбофлебит или любые вмешательства БПВ, перенесенный тромбоз глубоких вен, прием антикоагулянтов, текущий злокачественный процесс, доказанная тромбофилия, необходимость минифлебэктомии на бедре, беременность, наличие приустьевого аневризматического расширения БПВ, проживание пациента в другом городе (невозможность контроля в регламентированные сроки).

Оба вида вмешательства выполняли через пункционный доступ в наиболее дистальном отрезке несостоятельного сегмента БПВ под тумесцентной анестезией (300-400 мл 0,05% лидокаина) при постоянном ультразвуковом контроле. Конец катетера или световода устанавливали на расстоянии 0,5-1,0 см от сафенофеморального соустья (СФС), в основном сразу дистальнее v. epigastrica superficialis. РЧО проводили в автоматическом режиме с поддержанием температуры катетера 120 °С на протяжении 20-секундного цикла. В проксимальном сегменте выполняли два цикла воздействия, далее, в дистальном направлении, по одному циклу на каждый 7-сантиметровый сегмент в соответствии с инструкцией производителя. ЭВЛО проводили на аппарате с длиной волны 1470 нм в непрерывном режиме при мощности 12 Вт с поддержанием линейной плотности энергии в интервале 60-80 Дж/см с помощью зачищенного световода с торцевой эмиссией. Тракцию световода осуществляли вручную. Оба вида вмешательства у всех пациентов дополняли минифлебэктомией, в некоторых случаях проколы ушиты мононитью из полипропилена 5/0. Рутинно антибиотики или антикоагулянты не применяли. В послеоперационном периоде рекомендовали парацетамол 0,5 г до 4 раз в сутки или ибупрофен 0,4 г до 3 раз в сутки только при появлении болей. После операции на конечность накладывали бандаж с валиком для эксцентрической компрессии в проекции БПВ и надевали компрессионный трикотаж 2-го класса. Пациентов активизировали непосредственно после операции. Круглосуточная компрессия осуществлялась в течение 24 ч после операции, ношение трикотажа рекомендовали в дневное время на период 2 нед.

Режим наблюдения, оценка результатов. Контрольные осмотры с дуплексным сканированием проводили в сроки 24 ч и 1 год после операции. Анкетирование с помощью опросника CIVIQ-2 и определение тяжести заболевания с помощью Venous Clinical Severity Score (VCSS) проводили до лечения и через 1 год после лечения. В контрольные сроки осмотрены все пациенты. При реканализации БПВ, выявленной на промежуточных осмотрах, дополнительных вмешательств не проводили.

Для регистрации результатов лечения на основании существующих международных рекомендаций [11, 12] была разработана специальная анкета, состоявшая из трех частей. Первая часть включала паспортные данные, сведения о варианте эндовазального вмешательства, поле, росте, массе тела, индексе массы тела (ИМТ), возрасте, причине обращения за помощью и/или ведущем клиническом симптоме, локализации поражения, диагнозе по CEAP, исходных показателях шкалы VCSS и качества жизни по CIVIQ-2. Вторая часть содержала детальное описание вмешательства: протяженность БПВ и зоны воздействия, локализация и причина выбора места пункции, диаметр БПВ в пределах 2 см от СФС, расстояние от конца световода/катетера до СФС, расположение конца световода по отношению к устью передней добавочной подкожной и эпигастральной вены, количество, концентрация и метод введения анестетика, вид дополнительного вмешательства на притоках вены, а также ключевые технические параметры вмешательства (для ЭВЛО - мощность, непрерывность, скорость извлечения световода, линейная плотность энергии, общее количество энергии за процедуру) и режим послеоперационной компрессии. Третья часть предназначалась для регистрации осложнений с разделением их по характеру (нарушения чувствительности, экхимозы, флебит, тромбоз глубоких вен и т.п.) и тяжести, а также для регистрации технического (анатомического) и клинического результата вмешательства при каждом контрольном осмотре пациента. При регистрации технического (анатомического) результата были выделены следующие параметры: достигнута окклюзия/аблация, протяженность и локализация сегмента с отсутствием облитерации или наличием реканализации, наличие и продолжительность рефлюкса в «открытом» сегменте, рефлюкс в приустьевых притоках. При регистрации клинического результата заново определяли класс CEAP, VCSS, CIVIQ-2.

Статистический анализ. Для расчета использован статистический пакет Statistica 6.0, «StatSoft Inc». При анализе использованы методы непараметрической статистики: критерий Манна-Уитни для несвязанных и Вилкоксона для связанных групп. Расчет объема выборки исследования, необходимого для достижения требуемой мощности, выполнен по основному критерию оценки (первичной конечной точке). Для предварительной оценки клинического различия проведено пилотное исследование.

Основной критерий оценки: интенсивность боли в проекции облитерированной вены в 1-е сутки после операции по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале. Шкала градуирована от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль). Анализ результатов проведен с помощью U-критерия Манна-Уитни.

Дополнительные критерии оценки: 1) частота достижения аблации/облитерации/реканализации БПВ на уровне середины бедра через 1 год по результатам ультразвукового исследования. Под аблацией (фиброзной трансформацией) подразумевали отсутствие вены при ультразвуковом исследовании, под облитерацией - локацию вены при отсутствии кровотока по ней, под реканализацией - определяемый кровоток при компрессионных пробах. Анализ результатов проведен с помощью критерия χ² Пирсона. Отдельно рассчитан относительный риск наступления неблагоприятного технического исхода (реканализации) между группами. 2) Динамика качества жизни по опроснику CIVIQ-2 и степени тяжести заболевания по шкале VCSS через 1 год. Изменения внутри групп оценены с помощью критерия Вилкоксона. Проведено сравнение величин изменения показателей качества жизни и тяжести заболевания между группами ЭВЛО и РЧО за период наблюдения. Величина изменения этих параметров определена как разность значений до лечения и через 1 год после вмешательства у каждого пациента. Межгрупповой анализ выполнен с помощью критерия Манна-Уитни.

Дополнительно регистрировали послеоперационные осложнения, сравнительный анализ осложнений не проводили.

Расчет объема выборки. В пилотном исследовании уровень боли в 1-е сутки после операции оценили у 10 пациентов после РЧО и у 10 пациентов после ЭВЛО. Для достижения 90% мощности исследования при уровне ошибки первого рода 5% на полученных данных требуемый объем выборки составил 14 пациентов. Для снижения вероятности ошибки стандартизованный эффект приведен к значению Es=0,5, получен минимальный размер выборки - 81 участник исследования. Набор в группы продолжали до достижения порогового значения в меньшей группе.

Характеристика участников исследования

На 192 конечностях проведено 108 РЧО и 84 ЭВЛО. Группы пациентов не имели существенных различий по возрасту, полу и исходным показателям качества жизни по опроснику CIVIQ-2; отмечено статистически значимое различие диаметра БПВ на уровне СФС и в середине бедра, ИМТ, а также показателей шкалы VCSS (табл. 1).

В ближайшем послеоперационном периоде в обеих группах не зарегистрировали осложнений, потребовавших дополнительных назначений или госпитализации. Отметили локальные преходящие нарушения кожной чувствительности и кровоподтеки в проекции облитерированной вены.

Основной критерий оценки. Медиана уровня боли в зоне проведенного эндовазального вмешательства в 1-е сутки после операции в группе РЧО составила 1 и была существенно меньше, чем в группе ЭВЛО, где равнялась 3 (U=2094,5, Z=6,39, p<0,000001). Диаграмма размаха значений уровня боли представлена на рис. 1.

Дополнительные критерии оценки

Частота аблации/облитерации/реканализации БПВ на уровне середины бедра через 1 год по результатам ультразвукового исследования представлена в табл. 2.

Частота аблации (полного исчезновения БПВ) оказалась выше после ЭВЛО со статистически значимым различием (p=0,05), различия в частоте реканализации (p=0,53) и облитерации (p=0,07) незначимы. Относительный риск развития неблагоприятного технического исхода (реканализации) составил 1,02 (95% ДИ 0,96-1,08).

Динамика качества жизни

Установлено статистически значимое улучшение качества жизни с помощью по опросника CIVIQ-2 в группе РЧО (T=4,0, Z=7,35, p<0,000001) и в группе ЭВЛО (T=0,0, Z=8,89, p<0,000001) через 1 год после проведения вмешательства. Диаграмма размаха значений качества жизни представлена на рис. 2.

Динамика тяжести заболевания по шкале VCSS

Установлено статистически значимое снижение тяжести заболевания по шкале VCSS в группе РЧО (T=0,0, Z=7,91, p<0,000001) и в группе ЭВЛО (T=0,0, Z=9,02, p<0,000001) через 1 год после проведения вмешательства. Диаграмма размаха значений тяжести заболевания представлена на рис. 3.

Межгрупповое сравнение степени изменения качества жизни и тяжести заболевания показало более выраженную динамику в группе РЧО со статистически значимым различием. Медиана изменения качества жизни в группе РЧО (Ме=6,0) была выше, чем в группе ЭВЛО (Ме=5,0; U=3131,5, Z=–3,68, p=0,0002). Медиана изменения тяжести заболевания в группе РЧО (Ме=4,0) была выше, чем в группе ЭВЛО (Ме=3,0; U=2483, Z=–5,5, p=0,00001).

Выявлены определенные преимущества РЧО перед ЭВЛО в отношении уровня боли в 1-е сутки после операции. Этот результат аналогичен оценке послеоперационной боли в рандомизированных исследованиях A. Shepherd и соавт. и J. Almeida и соавт. [3, 4]. Наши данные по частоте облитерации, аблации и реканализации, сопоставимы с опубликованными данными проспективных исследований [5, 13]. Частота аблации оказалась выше в группе ЭВЛО. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о потенциальной возможности еще большего смещения соотношения аблации в пользу ЭВЛО при дальнейшем наблюдении. Относительный риск развития реканализации при годовом наблюдении составил 1,02 (95% ДИ 0,96-1,08), что означает отсутствие различий в группах по этому показателю. Это соответствует оценке частоты реканализаций по критерию χ². Вместе с тем некоторую неопределенность в прогноз отдаленных результатов вносит часть пациентов с облитерацией БПВ. Если предположить, что у всех пациентов с облитерацией вены в дальнейшем наступит ее реканализация, то различие по частоте реканализации между группами ЭВЛО и РЧО станет статистически значимым. Более того, если в одной из групп облитерация окончится реканализацией, а в другой - аблацией, различие по частоте реканализации окажется значимым. В связи с этим требуется проспективная оценка технических исходов в дальнейшем наблюдении и других исследованиях.

Несмотря на то что установлена статистически значимая разница между группами по степени изменения качества жизни и тяжести заболевания, это различие, по нашему мнению, не имеет клинического значения. Медианы изменений значений CIVIQ-2 и VCSS различаются лишь на 1 балл.

На наш взгляд, различия в динамике качества жизни и тяжести заболевания отражают не столько особенности метода облитерации магистральной подкожной вены, сколько различия в группах больных и влияние на результат флебэктомии притоков.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, оно было нерандомизированным. Несмотря на стратификацию по классу заболевания (в соответствии с классификацией CEAP), группы были неоднородны по тяжести заболевания, ИМТ и диаметру БПВ. РЧО выполняли у пациентов с более выраженным заболеванием на венах с большим калибром. Во-вторых, результаты исследования нельзя экстраполировать на более совершенную технологию лазерной облитерации с автоматической тракцией световода и радиальной эмиссией излучения.

Следует заметить, что РЧО по стандартной методике проводят без учета диаметра вены. В связи с этим представляется целесообразным изучение различных режимов применения РЧО в эксперименте и клинической практике.

1. РЧО ClosureFAST сопряжена с менее выраженным послеоперационным болевым синдромом в сравнении с ЭВЛО 1470 нм при использовании световода с торцевой эмиссией.

2. РЧО и ЭВЛО 1470 нм обеспечивают схожую частоту облитерации и реканализации БПВ при сроке наблюдения 1 год.

Конфликт интересов: коллектив авторов заявляет об отсутствии конфликта интересов в определении структуры исследования, при сборе, анализе и интерпретации данных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Е.Ш., Е.И.

Сбор и обработка материала - Е.И., А.Г., А.П., Д.Р

Статистическая обработка - Е.И., А.Г.

Написание текста - Е.И.

Редактирование - Е.Ш.