Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Швальб П.Г.

Кафедра ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Швальб А.П.

ГБУ Рязанской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы"

Качинский А.Е.

ГУЗ "Рязанский областной клинический кардиологический диспансер"

Морфологические основы клинической классификации СЕАР и их терапевтическое значение

Авторы:

Швальб П.Г., Швальб А.П., Качинский А.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2012;6(3): 10‑15

Просмотров: 485

Загрузок: 10

Как цитировать:

Швальб П.Г., Швальб А.П., Качинский А.Е. Морфологические основы клинической классификации СЕАР и их терапевтическое значение. Флебология. 2012;6(3):10‑15.
Shval'b PG, Shval'b AP, Kachinskiĭ AE. The morphological basis of the CEAP clinical classification and its therapeutic significance. Flebologiya. 2012;6(3):10‑15. (In Russ.).

?>

В соответствии с принятым в 2009 г. Ассоциацией флебологов России документом - Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронических заболеваний вен - к основным клинико-морфологическим формам хронических заболеваний вен (ХЗВ) относятся варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии).

Стратегически эти состояния принято связывать с прямохождением и эволюционной незавершенностью механизмов венозного возврата, а тактически - с гидродинамикой, генетической слабостью опорно-сократительных структур венозной стенки, поражением клапанного аппарата, воспалительными процессами, эндотелиальной дисфункцией и др. [1, 2].

В настоящее время патологические изменения в венах изучают преимущественно методами функциональной диагностики, биохимии, физиологии. Работ, посвященных морфологическому анализу патологических изменений и клинико-морфологическим корреляциям при ХЗВ, относительно немного. Однако именно морфологическое исследование позволяет сделать вывод об обратимости тех или иных процессов при различных классах заболевания и соответственно определить терапевтическую мишень [3]. До сих пор остается открытым вопрос о месте воспаления и роли эндотелиальной дисфункции в развитии и течении ХЗВ. В ряде морфологических исследований выявлены корреляции между степенью воспалительных и дегенеративных изменений и стадиями варикозной болезни (ВБ), показана связь стадий хронической венозной недостаточности (ХВН) со степенью дисплазии соединительной ткани.

Задача настоящего исследования - выявление характерных структурных изменений при различных классах ХЗВ и анализ возможности затормозить или обратить патологические процессы с помощью лечебных средств. В качестве объекта морфологического изучения выбраны вены голени, удаленные при соответствующих операциях, а также вены и кожа голени, полученные при аутопсиях лиц с признаками ВБ и посттромботической болезни (ПТБ).

Материал и методы

Изучен 681 фрагмент варикозно-измененных вен, удаленных у 593 пациентов, страдающих ВБ и ПТБ (реканализованная форма) классов С2-С6. Среди них были 178 больных с классом С2, 147 - с классом С3, 81 - с классом С4, 61 - с классом С5, 102 - с классом С6. У 24 пациентов были различные сочетания клинических классов на контралатеральных конечностях. Также исследованы 147 фрагментов варикозно-измененных вен и фрагментов кожи голени, полученных во время аутопсий.

Результаты и обсуждение

Интегративным показателем ХЗВ является патология дренирующей системы, обеспечивающей своевременный и адекватный отток попадающей туда жидкости. Дренирующую систему нижних конечностей схематично можно представить следующим образом. Паренхиматозные элементы сбрасывают свои метаболиты двумя путями: 1) в просветы венозного отдела капилляров и венулы, которые с участием клапанов направляют этот поток в поверхностные и глубокие вены голени, а затем в бедренную и подвздошную вены; 2) в интерстиций, с последующим сбором в лимфатические сосуды, впадающие в конечном итоге в грудной лимфатический проток. Состояние дренажных сосудов находится под контролем нервной системы и модулируется эндокринной, паракринной и аутокринной регуляцией. Такая многозвеньевая структура, обладая широчайшими функциональными и адаптивными возможностями, в то же время может давать сбои на любом уровне с развитием локальной, а в последующем и общей недостаточности. Ясно, что длительность и полнота компенсации будут зависеть от объема и уровня поражения, а также от адаптационных возможностей организма. В свою очередь патологию дренирующей системы можно представить в виде трех блоков, связанных или не связанных между собой на более низких уровнях.

I блок. Патология емкостного звена (глубокие, поверхностные, перфорантные, коммуникантные, внутримышечные вены):

- нарушения реологии (тромбоз, стаз, сладжи);

- нарушения строения стенки (сужение, эктазия, склероз, «узлы»);

- повреждения клапанов (недостаточность, рефлюкс);

- воспалительные процессы (флебит, тромбофлебит, спайки адвентиции).

II блок. Патология обменного звена (микроциркуляторное русло стенок вен, дермы, гиподермы):

- дистрофия эндотелия (эндотелиальная дисфункция);

- дистрофия гладкомышечных клеток, патология волокон и основного вещества стенок вен (эктазия);

- дистрофические изменения в коже (пигментация, депигментация);

- панникулит, липодерматосклероз;

- дезорганизация соединительной ткани (отек).

III блок. Патология лимфатического звена:

- накопление флогогенов;

- нарушения оттока (отек).

Хотя взаимосвязь этих нарушений, как и их последовательности не всегда очевидна, однако для формирования развернутой клинической картины ХВН необходимо участие всех звеньев: емкостного, обменного и лимфатического. Этот комплекс и лежит в основе классификации СЕАР, которая при всей своей громоздкости практически представляет паспорт флебологического состояния конечности.

Результатом проведенного нами гистологического изучения в рамках вышеизложенных патогенетических представлений явилась предлагаемая ниже трактовка морфогенеза ХЗВ нижних конечностей, коррелирующая с классификацией СЕАР.

Класс С0 - нет видимых изменений или пальпируемых признаков ХВН. При исследовании секционного материала, полученного у людей без клинических признаков ХЗВ, мы находили очаги дезорганизации соединительной ткани стенки внешне неизмененных поверхностных вен. Обоснованно допустить, что данные изменения являются начальными доклиническими проявлениями варикозной болезни. Этот факт позволяет, с одной стороны, относить так называемые флебопатии к клинико-морфологическим формам ХЗВ, с другой - говорит о генуинной природе заболевания и возможности его независимого прогрессирования в любом венозном сегменте данной области.

Класс С1 - телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены. Данная патология приводит в основном к косметическим проблемам, к ХВН не приводит и нами не изучалась.

Класс С2 - варикозно-измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм). Основные изменения касаются мышечной оболочки и адвентиции. В основе патологии лежит нарушение состава основного вещества и структуры волокон соединительнотканного матрикса, влекущее нарушение трофики гладкомышечных волокон, с одной стороны, и развитие непрерывнорецидивирующего продуктивного воспаления преимущественно в сосудах адвентиции - с другой. Изменения гладкомышечных волокон, или лейомиоцитов, могут быть диаметрально противоположными, отражая при этом единый процесс трофической недостаточности - появление как гипертрофированных, так и атрофичных мышечных клеток. Другая группа изменений - внутриклеточные фокальные некрозы с сохраненной плазмолеммой. Параллельно происходит коллагенизация стенки, иногда с очагами некрозов и кальцификацией. Причем описанные изменения носят асимметричный характер. В мелких артериях и венах адвентиции и мышечной оболочки отмечается пролиферация эндотелия и гладкомышечных клеток, в капиллярах - гиперхроматоз и набухание эндотелия, возникают воспалительные продуктивные инфильтраты. Все это - проявление и следствие эндотелиальной дисфункции. Внутренняя оболочка самой варикозно-измененной вены получает питание из просвета сосуда, поэтому находится в более выгодном положении, чем мышечная, однако с течением времени деформация стенки усиливается и с появлением гемодинамического спада наступают дистрофические изменения в интиме, что может привести к сладжированию и тромбообразованию. Однако все эти процессы требуют достаточно длительного времени. В конечном итоге развернутая морфологическая картина данного класса выглядит следующим образом: истонченные или утолщенные и асимметрично деформированные поверхностные вены, спаянные с окружающей клетчаткой и содержащие в просвете геморрагические массы или тромбы, интима бугристая, клапаны могут выглядеть разнообразно (рис. 1).

Рисунок 1. Стенка поверхностной вены голени, варикозная болезнь; класс С2. а: 1 - просвет вены; 2 - стенка вены; 3 - интима; 4 -мышечная оболочка; 5 - адвентиция. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 10×10.
Рисунок 1. Стенка поверхностной вены голени, варикозная болезнь; класс С2. б: 1 -просвет вены; 2 - интима; 3 - мышечная оболочка; 4 - адвентиция; 5 - vasa vasorum. Стрелками указаны очаги продуктивной воспалительной инфильтрации (отсутствие воспалительной инфильтрации в интиме). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40×10.

Класс С3 - отек. Патогенез отека при ХЗВ более сложен, чем при сердечной недостаточности, и менее изучен. Особенность его в том, что в механизме задержки жидкости имеет значение не только сосудистая, но и тканевая составляющая. Эндотелиальная дисфункция, морфологически определяемая на уровне капиллярного и посткапиллярного отдела микроциркуляторного русла, приводит к повышенной фильтрации жидкости и выходу в периваскулярное пространство крупномолекулярных белков, в том числе фибриногена и продуктов гемолиза, в результате этого повышается концентрация протеинов в тканевой жидкости (более 10 г/л), что обусловливает высокую гидрофильность и накопление связанной воды. Гипотетически можно предположить накопление в стенке вены, дерме и клетчатке какого-либо субстрата, образующегося вследствие первичной дезорганизации соединительной ткани и обладающего высокой гидрофильностью. При микроскопическом исследовании выявляется неравномерная окраска основного вещества, разобщенность тканевых структур, расширение эпифасциальных и субфасциальных лимфатических сосудов (рис. 2 и 3).

Рисунок 2. Фрагмент кожи, варикозная болезнь, класс С3-С4а. 1 - эпидермис; 2 -дерма; 3 - сосочковые петли (клубок капилляров). Выраженный отек дермы (2), приводящий к разобщению капиллярного клубочка и питающегося от него эпидермиса, что приводит к атрофии последнего. Окраска пикроМаллори. Ув. 40×10.
Рисунок 3. Лимфатический отек, класс С3. 1 - просвет лимфатического сосуда с уплотненной лимфой; 2 - склерозированая стенка лимфатического сосуда. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40×10.

Класс С4 - трофические изменения кожи и подкожных тканей с разделением на два параллельных процесса: a) гиперпигментация и/или венозная экзема и б) липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи. В основе лежит накопление высокомолекулярных белков и продуктов их распада в перивазальном пространстве с декомпенсацией лимфатического дренажа и развитием асептической воспалительной реакции чаще продуктивного типа, лимфангоита и склероза. Следует заметить, что гемосидероз в дерме и гиподерме развивается вследствие выхода из просвета капилляров продуктов гемолиза, а не целых эритроцитов. Очаговая темно-серая пигментация кожи связана с избыточным накоплением и выпадением меланина в базальном слое эпидермиса и его истончением. Белая атрофия кожи внешне проявляется локальными, четко очерченными, неправильной округлой формы западающими очагами с коричневатым венчиком. При гистологическом исследовании выявляются истончение эпидермиса, эозинофильная гомогенизация волокон, продуктивный ангиит и периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация в дерме. Эти изменения являются предъязвенными и через какое-то время могут перейти в другой класс (рис. 4 и 5).

Рисунок 4. Фрагмент кожи, класс С4a, гемосидероз дермы. 1 - эпидермис с акантозом; 2 - поля гемосидероза и хронической воспалительной инфильтрации ( вставка, цифровое увеличение, ×10); 3 -склерозированая дерма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 10×10.
Рисунок 5. Фрагмент гиподермы, класс С4b. Липодерматосклероз. 1 - поля склероза с очагами воспалительной инфильтрации; 2 - жировая клетчатка; 3 - эктазированный лимфатический сосуд; 4 - вена. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 10×10.

Класс С5 - зажившая венозная язва» и С6 - открытая венозная язва. Решающими факторами для развития язвы считают горизонтальный и вертикальный рефлюксы, связанные с клапанной недостаточностью перфорантных и поверхностных/глубоких вен соответственно. В результате вышеописанных изменений развивается локальная недостаточность регенераторного потенциала кожи в характерных местах выхода перфорантных вен, что ведет к альтерации и последующему закономерному развитию воспалительной реакции, биологическая цель которой - очищение поврежденной области от неактивного тканевого балласта. Однако отечная, дистрофичная и склерозированная кожа уже не способна регенерировать со скоростью, достаточной для закрытия образующегося язвенного дефекта. В результате появляется прогрессирующая или вялотекущая язва, обладающая рядом свойств, отличающих ее от язв при других состояниях. Морфологическая картина трофической язвы имеет признаки иммунного воспаления, что проявляется непрерывнорецидивирующей продуктивной инфильтрацией и фибриноидным некрозом. В венозной трофической язве одновременно развиваются явления альтеративного, экссудативного и продуктивного воспаления, атрофические, дистрофические и регенераторные изменения эпителиальной и соединительной ткани. При этом морфологические признаки, характеризующие определенную фазу репаративного процесса, территориально не складываются в традиционные комплексы: в пределах одной язвы имеются участки всех воспалительных стадий. Эти явления мы рассматриваем как отражение принципа независимого прогрессирования признаков трофической язвы, что является одним из важнейших клинико-морфологических феноменов, присущих этому патологическому процессу. Венозная трофическая язва, возникнув, приобретает определенную самостоятельность, связанную с ее свойствами. Прежде всего - это рост язвы, который имеет вертикальное и горизонтальное направления. Горизонтальный рост происходит за счет распространения воспалительного инфильтрата в дерме с последующим отмиранием и отторжением эпидермиса. При этом артериолы и венулы кожи склерозируются, что приводит к гиповаскуляризации и замедленному образованию грануляционной ткани. Вертикальный рост, или пенетрация в подлежащую ткань вплоть до кости, происходит за счет спонтанно возникающих очагов фибриноидного некроза, в результате которого отторгается сформированный в той или иной степени матрикс для эпителизации. При этом повышенное вследствие венулярного застоя давление тканевой жидкости препятствует распространению инфекции, с чем, возможно, и связана редкость септических осложнений при венозной трофической язве. Вместе с тем дно язвы нередко покрыто некротическим экссудатом, содержащим смешанную грибково-бактериальную микрофлору. Хотя непосредственно язва редко служит входными воротами инфекции, однако она может являться источником бактериального загрязнения для окружающей кожи. Вследствие этого на фоне отека и венозно-лимфатического застоя нередко возникает рожистое воспаление. При росте язвы возможны аррозии мелких сосудов и кровотечения. Однако, по нашим наблюдениям, в дне язвы и по ее периферии значительно чаще, чем аррозия стенки, наблюдается облитерирующий васкулит (рис.6 и 7).

Рисунок 6. Венозная трофическая язва, зона эпителизации, класс С5. 1 - слой растущих эпителиальных клеток; 2 - сосочковый слой дермы с грануляционной тканью; 3 - склерозированный сетчатый слой дермы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 10×10, вставка - 40×10.
Рисунок 7. Венозная трофическая язва, зона прогрессирования, класс С6. 1 - некротический детрит на поверхности; 2 - грануляционная ткань; 3 -зоны фибриноидного некроза. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 10×10.

Морфологический анализ проводился нами по клинически установленным классам и подтвердил факт невозможности представить бо`льшую или меньшую выраженность патогистологических изменений как стадийность развития процесса. Грубейшие морфологические изменения в стенке вены и в структуре клапанов, имеющие многолетнюю давность, тем не менее не сопровождались отеками больше чем у половины больных. Трофические язвы (С5) в 11% случаев возникали при классе С2 без отечного синдрома. Пожалуй, с определенностью можно сказать, что стадийность выявляется только между классами С4 и С5 и то при ретроспективном анализе, когда из анамнеза выяснялось, что возникновение язвы произошло на пораженной коже. Класс С4 может существовать достаточно долго и без появления язвы.

Вторая проблема, которую решает морфологический анализ, - это обратимость патологических изменений. Другими словами, какая часть патологических изменений может быть объектом успешного лечебного воздействия?

На сегодняшний день не установлены морфологические субстраты для классов С0 и С1, хотя возможны начальные процессы дезорганизации соединительной ткани в стенках вен и коже, что требует дальнейшего изучения.

При классе С2 имеются: а) необратимые изменения в стенке вен, носящие сегментарный характер; б) начальный и текущий склероз стенки, связанный с синтезом фибробластами и лейомиоцитами несвойственного типа коллагена; в) воспалительная реакция в адвентиции вен; г) нарушения микроциркуляции в стенке вен с эндотелиальной дисфункцией; д) нарушения макроциркуляции в виде сладжирования и тромбообразования. Следовательно, эффективное лечение может быть направлено на последние три патогенетических звена и относительно эффективно - на второе звено. A priori понятно, что значительно трансформированные варикозные вены не могут изменять свою структуру, и лечебные мероприятия направлены на их удаление или устранение различными инвазивными методами. Тем не менее некоторые клинические проявления варикозной болезни, относящиеся к классу С2, при устранении провоцирующего фактора - беременность, контрацептивы и т.д. - могут значительно уменьшаться и даже исчезать [4].

Класс С3 можно считать критическим в течении ХВН, так как в этот период развиваются субкомпенсация клапанной недостаточности и декомпенсация лимфооттока. Понятно, что клапанные изменения относятся к разряду необратимых, а нарушения микроциркуляции носят динамический характер и могут быть терапевтически управляемы с высокой эффективностью. Поэтому данный класс - наиболее выгодный объект для применения лекарственного и оперативного лечения, если он действительно связан с ХВН, а не является проявлением интеркуррентного заболевания.

Класс С4 имеет практически необратимые изменения в виде атрофических изменений кожи и склероза; к разряду условно обратимых изменений можно отнести гемосидероз, к обратимым - воспалительные периваскулярные инфильтраты, дисциркуляторные процессы в коже.

Классы С5 и С6 знаменуют развернутую клапанную недостаточность со стойкими патологическими рефлюксами, что можно считать необратимым этапом развития болезни. К процессам с теоретической возможностью обратимости можно отнести дезорганизацию соединительной ткани дермы и вен; к регулируемому патологическому звену следует отнести процессы воспаления, микроциркуляции и эпителизации.

Таким образом, различные терапевтические усилия при венозной патологии вполне оправданы и необходимы, но, к сожалению, их воздействие на ремоделированную систему венозного возврата ограничено. Хотя практически невозможно восстановить пораженную структуру самих вен, но избирательное воздействие на различные патологические процессы, ведущие к ХВН, с целью их ликвидации или уменьшения вполне реальны.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Дизайн исследования - П.Ш.

Морфологические исследования и их трактовка - А.Ш.

Клинический материал - А.К.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail