В соответствии с принятым в 2009 г. Ассоциацией флебологов России документом - Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронических заболеваний вен - к основным клинико-морфологическим формам хронических заболеваний вен (ХЗВ) относятся варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии).

Стратегически эти состояния принято связывать с прямохождением и эволюционной незавершенностью механизмов венозного возврата, а тактически - с гидродинамикой, генетической слабостью опорно-сократительных структур венозной стенки, поражением клапанного аппарата, воспалительными процессами, эндотелиальной дисфункцией и др. [1, 2].

В настоящее время патологические изменения в венах изучают преимущественно методами функциональной диагностики, биохимии, физиологии. Работ, посвященных морфологическому анализу патологических изменений и клинико-морфологическим корреляциям при ХЗВ, относительно немного. Однако именно морфологическое исследование позволяет сделать вывод об обратимости тех или иных процессов при различных классах заболевания и соответственно определить терапевтическую мишень [3]. До сих пор остается открытым вопрос о месте воспаления и роли эндотелиальной дисфункции в развитии и течении ХЗВ. В ряде морфологических исследований выявлены корреляции между степенью воспалительных и дегенеративных изменений и стадиями варикозной болезни (ВБ), показана связь стадий хронической венозной недостаточности (ХВН) со степенью дисплазии соединительной ткани.

Задача настоящего исследования - выявление характерных структурных изменений при различных классах ХЗВ и анализ возможности затормозить или обратить патологические процессы с помощью лечебных средств. В качестве объекта морфологического изучения выбраны вены голени, удаленные при соответствующих операциях, а также вены и кожа голени, полученные при аутопсиях лиц с признаками ВБ и посттромботической болезни (ПТБ).

Изучен 681 фрагмент варикозно-измененных вен, удаленных у 593 пациентов, страдающих ВБ и ПТБ (реканализованная форма) классов С2-С6. Среди них были 178 больных с классом С2, 147 - с классом С3, 81 - с классом С4, 61 - с классом С5, 102 - с классом С6. У 24 пациентов были различные сочетания клинических классов на контралатеральных конечностях. Также исследованы 147 фрагментов варикозно-измененных вен и фрагментов кожи голени, полученных во время аутопсий.

Интегративным показателем ХЗВ является патология дренирующей системы, обеспечивающей своевременный и адекватный отток попадающей туда жидкости. Дренирующую систему нижних конечностей схематично можно представить следующим образом. Паренхиматозные элементы сбрасывают свои метаболиты двумя путями: 1) в просветы венозного отдела капилляров и венулы, которые с участием клапанов направляют этот поток в поверхностные и глубокие вены голени, а затем в бедренную и подвздошную вены; 2) в интерстиций, с последующим сбором в лимфатические сосуды, впадающие в конечном итоге в грудной лимфатический проток. Состояние дренажных сосудов находится под контролем нервной системы и модулируется эндокринной, паракринной и аутокринной регуляцией. Такая многозвеньевая структура, обладая широчайшими функциональными и адаптивными возможностями, в то же время может давать сбои на любом уровне с развитием локальной, а в последующем и общей недостаточности. Ясно, что длительность и полнота компенсации будут зависеть от объема и уровня поражения, а также от адаптационных возможностей организма. В свою очередь патологию дренирующей системы можно представить в виде трех блоков, связанных или не связанных между собой на более низких уровнях.

I блок. Патология емкостного звена (глубокие, поверхностные, перфорантные, коммуникантные, внутримышечные вены):

- нарушения реологии (тромбоз, стаз, сладжи);

- нарушения строения стенки (сужение, эктазия, склероз, «узлы»);

- повреждения клапанов (недостаточность, рефлюкс);

- воспалительные процессы (флебит, тромбофлебит, спайки адвентиции).

II блок. Патология обменного звена (микроциркуляторное русло стенок вен, дермы, гиподермы):

- дистрофия эндотелия (эндотелиальная дисфункция);

- дистрофия гладкомышечных клеток, патология волокон и основного вещества стенок вен (эктазия);

- дистрофические изменения в коже (пигментация, депигментация);

- панникулит, липодерматосклероз;

- дезорганизация соединительной ткани (отек).

III блок. Патология лимфатического звена:

- накопление флогогенов;

- нарушения оттока (отек).

Хотя взаимосвязь этих нарушений, как и их последовательности не всегда очевидна, однако для формирования развернутой клинической картины ХВН необходимо участие всех звеньев: емкостного, обменного и лимфатического. Этот комплекс и лежит в основе классификации СЕАР, которая при всей своей громоздкости практически представляет паспорт флебологического состояния конечности.

Результатом проведенного нами гистологического изучения в рамках вышеизложенных патогенетических представлений явилась предлагаемая ниже трактовка морфогенеза ХЗВ нижних конечностей, коррелирующая с классификацией СЕАР.

Класс С0 - нет видимых изменений или пальпируемых признаков ХВН. При исследовании секционного материала, полученного у людей без клинических признаков ХЗВ, мы находили очаги дезорганизации соединительной ткани стенки внешне неизмененных поверхностных вен. Обоснованно допустить, что данные изменения являются начальными доклиническими проявлениями варикозной болезни. Этот факт позволяет, с одной стороны, относить так называемые флебопатии к клинико-морфологическим формам ХЗВ, с другой - говорит о генуинной природе заболевания и возможности его независимого прогрессирования в любом венозном сегменте данной области.

Класс С1 - телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены. Данная патология приводит в основном к косметическим проблемам, к ХВН не приводит и нами не изучалась.

Класс С2 - варикозно-измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм). Основные изменения касаются мышечной оболочки и адвентиции. В основе патологии лежит нарушение состава основного вещества и структуры волокон соединительнотканного матрикса, влекущее нарушение трофики гладкомышечных волокон, с одной стороны, и развитие непрерывнорецидивирующего продуктивного воспаления преимущественно в сосудах адвентиции - с другой. Изменения гладкомышечных волокон, или лейомиоцитов, могут быть диаметрально противоположными, отражая при этом единый процесс трофической недостаточности - появление как гипертрофированных, так и атрофичных мышечных клеток. Другая группа изменений - внутриклеточные фокальные некрозы с сохраненной плазмолеммой. Параллельно происходит коллагенизация стенки, иногда с очагами некрозов и кальцификацией. Причем описанные изменения носят асимметричный характер. В мелких артериях и венах адвентиции и мышечной оболочки отмечается пролиферация эндотелия и гладкомышечных клеток, в капиллярах - гиперхроматоз и набухание эндотелия, возникают воспалительные продуктивные инфильтраты. Все это - проявление и следствие эндотелиальной дисфункции. Внутренняя оболочка самой варикозно-измененной вены получает питание из просвета сосуда, поэтому находится в более выгодном положении, чем мышечная, однако с течением времени деформация стенки усиливается и с появлением гемодинамического спада наступают дистрофические изменения в интиме, что может привести к сладжированию и тромбообразованию. Однако все эти процессы требуют достаточно длительного времени. В конечном итоге развернутая морфологическая картина данного класса выглядит следующим образом: истонченные или утолщенные и асимметрично деформированные поверхностные вены, спаянные с окружающей клетчаткой и содержащие в просвете геморрагические массы или тромбы, интима бугристая, клапаны могут выглядеть разнообразно (рис. 1).

Класс С3 - отек. Патогенез отека при ХЗВ более сложен, чем при сердечной недостаточности, и менее изучен. Особенность его в том, что в механизме задержки жидкости имеет значение не только сосудистая, но и тканевая составляющая. Эндотелиальная дисфункция, морфологически определяемая на уровне капиллярного и посткапиллярного отдела микроциркуляторного русла, приводит к повышенной фильтрации жидкости и выходу в периваскулярное пространство крупномолекулярных белков, в том числе фибриногена и продуктов гемолиза, в результате этого повышается концентрация протеинов в тканевой жидкости (более 10 г/л), что обусловливает высокую гидрофильность и накопление связанной воды. Гипотетически можно предположить накопление в стенке вены, дерме и клетчатке какого-либо субстрата, образующегося вследствие первичной дезорганизации соединительной ткани и обладающего высокой гидрофильностью. При микроскопическом исследовании выявляется неравномерная окраска основного вещества, разобщенность тканевых структур, расширение эпифасциальных и субфасциальных лимфатических сосудов (рис. 2 и 3).

Класс С4 - трофические изменения кожи и подкожных тканей с разделением на два параллельных процесса: a) гиперпигментация и/или венозная экзема и б) липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи. В основе лежит накопление высокомолекулярных белков и продуктов их распада в перивазальном пространстве с декомпенсацией лимфатического дренажа и развитием асептической воспалительной реакции чаще продуктивного типа, лимфангоита и склероза. Следует заметить, что гемосидероз в дерме и гиподерме развивается вследствие выхода из просвета капилляров продуктов гемолиза, а не целых эритроцитов. Очаговая темно-серая пигментация кожи связана с избыточным накоплением и выпадением меланина в базальном слое эпидермиса и его истончением. Белая атрофия кожи внешне проявляется локальными, четко очерченными, неправильной округлой формы западающими очагами с коричневатым венчиком. При гистологическом исследовании выявляются истончение эпидермиса, эозинофильная гомогенизация волокон, продуктивный ангиит и периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация в дерме. Эти изменения являются предъязвенными и через какое-то время могут перейти в другой класс (рис. 4 и 5).

Класс С5 - зажившая венозная язва» и С6 - открытая венозная язва. Решающими факторами для развития язвы считают горизонтальный и вертикальный рефлюксы, связанные с клапанной недостаточностью перфорантных и поверхностных/глубоких вен соответственно. В результате вышеописанных изменений развивается локальная недостаточность регенераторного потенциала кожи в характерных местах выхода перфорантных вен, что ведет к альтерации и последующему закономерному развитию воспалительной реакции, биологическая цель которой - очищение поврежденной области от неактивного тканевого балласта. Однако отечная, дистрофичная и склерозированная кожа уже не способна регенерировать со скоростью, достаточной для закрытия образующегося язвенного дефекта. В результате появляется прогрессирующая или вялотекущая язва, обладающая рядом свойств, отличающих ее от язв при других состояниях. Морфологическая картина трофической язвы имеет признаки иммунного воспаления, что проявляется непрерывнорецидивирующей продуктивной инфильтрацией и фибриноидным некрозом. В венозной трофической язве одновременно развиваются явления альтеративного, экссудативного и продуктивного воспаления, атрофические, дистрофические и регенераторные изменения эпителиальной и соединительной ткани. При этом морфологические признаки, характеризующие определенную фазу репаративного процесса, территориально не складываются в традиционные комплексы: в пределах одной язвы имеются участки всех воспалительных стадий. Эти явления мы рассматриваем как отражение принципа независимого прогрессирования признаков трофической язвы, что является одним из важнейших клинико-морфологических феноменов, присущих этому патологическому процессу. Венозная трофическая язва, возникнув, приобретает определенную самостоятельность, связанную с ее свойствами. Прежде всего - это рост язвы, который имеет вертикальное и горизонтальное направления. Горизонтальный рост происходит за счет распространения воспалительного инфильтрата в дерме с последующим отмиранием и отторжением эпидермиса. При этом артериолы и венулы кожи склерозируются, что приводит к гиповаскуляризации и замедленному образованию грануляционной ткани. Вертикальный рост, или пенетрация в подлежащую ткань вплоть до кости, происходит за счет спонтанно возникающих очагов фибриноидного некроза, в результате которого отторгается сформированный в той или иной степени матрикс для эпителизации. При этом повышенное вследствие венулярного застоя давление тканевой жидкости препятствует распространению инфекции, с чем, возможно, и связана редкость септических осложнений при венозной трофической язве. Вместе с тем дно язвы нередко покрыто некротическим экссудатом, содержащим смешанную грибково-бактериальную микрофлору. Хотя непосредственно язва редко служит входными воротами инфекции, однако она может являться источником бактериального загрязнения для окружающей кожи. Вследствие этого на фоне отека и венозно-лимфатического застоя нередко возникает рожистое воспаление. При росте язвы возможны аррозии мелких сосудов и кровотечения. Однако, по нашим наблюдениям, в дне язвы и по ее периферии значительно чаще, чем аррозия стенки, наблюдается облитерирующий васкулит (рис.6 и 7).

Морфологический анализ проводился нами по клинически установленным классам и подтвердил факт невозможности представить бо`льшую или меньшую выраженность патогистологических изменений как стадийность развития процесса. Грубейшие морфологические изменения в стенке вены и в структуре клапанов, имеющие многолетнюю давность, тем не менее не сопровождались отеками больше чем у половины больных. Трофические язвы (С5) в 11% случаев возникали при классе С2 без отечного синдрома. Пожалуй, с определенностью можно сказать, что стадийность выявляется только между классами С4 и С5 и то при ретроспективном анализе, когда из анамнеза выяснялось, что возникновение язвы произошло на пораженной коже. Класс С4 может существовать достаточно долго и без появления язвы.

Вторая проблема, которую решает морфологический анализ, - это обратимость патологических изменений. Другими словами, какая часть патологических изменений может быть объектом успешного лечебного воздействия?

На сегодняшний день не установлены морфологические субстраты для классов С0 и С1, хотя возможны начальные процессы дезорганизации соединительной ткани в стенках вен и коже, что требует дальнейшего изучения.

При классе С2 имеются: а) необратимые изменения в стенке вен, носящие сегментарный характер; б) начальный и текущий склероз стенки, связанный с синтезом фибробластами и лейомиоцитами несвойственного типа коллагена; в) воспалительная реакция в адвентиции вен; г) нарушения микроциркуляции в стенке вен с эндотелиальной дисфункцией; д) нарушения макроциркуляции в виде сладжирования и тромбообразования. Следовательно, эффективное лечение может быть направлено на последние три патогенетических звена и относительно эффективно - на второе звено. A priori понятно, что значительно трансформированные варикозные вены не могут изменять свою структуру, и лечебные мероприятия направлены на их удаление или устранение различными инвазивными методами. Тем не менее некоторые клинические проявления варикозной болезни, относящиеся к классу С2, при устранении провоцирующего фактора - беременность, контрацептивы и т.д. - могут значительно уменьшаться и даже исчезать [4].

Класс С3 можно считать критическим в течении ХВН, так как в этот период развиваются субкомпенсация клапанной недостаточности и декомпенсация лимфооттока. Понятно, что клапанные изменения относятся к разряду необратимых, а нарушения микроциркуляции носят динамический характер и могут быть терапевтически управляемы с высокой эффективностью. Поэтому данный класс - наиболее выгодный объект для применения лекарственного и оперативного лечения, если он действительно связан с ХВН, а не является проявлением интеркуррентного заболевания.

Класс С4 имеет практически необратимые изменения в виде атрофических изменений кожи и склероза; к разряду условно обратимых изменений можно отнести гемосидероз, к обратимым - воспалительные периваскулярные инфильтраты, дисциркуляторные процессы в коже.

Классы С5 и С6 знаменуют развернутую клапанную недостаточность со стойкими патологическими рефлюксами, что можно считать необратимым этапом развития болезни. К процессам с теоретической возможностью обратимости можно отнести дезорганизацию соединительной ткани дермы и вен; к регулируемому патологическому звену следует отнести процессы воспаления, микроциркуляции и эпителизации.

Таким образом, различные терапевтические усилия при венозной патологии вполне оправданы и необходимы, но, к сожалению, их воздействие на ремоделированную систему венозного возврата ограничено. Хотя практически невозможно восстановить пораженную структуру самих вен, но избирательное воздействие на различные патологические процессы, ведущие к ХВН, с целью их ликвидации или уменьшения вполне реальны.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Дизайн исследования - П.Ш.

Морфологические исследования и их трактовка - А.Ш.

Клинический материал - А.К.