Компрессионная терапия - ключевое звено лечения острых и хронических нарушений регионарного венозного кровообращения, обладающее высокой эффективностью с позиции доказательной медицины [1]. Терапевтический эффект компрессии зависит прежде всего от уровня давления [1, 2], которое лежит в основе стандартизации медицинского трикотажа и современной классификации бандажей [3]. Если распределение трикотажа по классу компрессии широко известно и активно применяется в практике, то компрессионные характеристики бандажей из эластичных бинтов в отечественной литературе почти не освещены. Традиционно рекомендуют [4-6] предпочитать бинты короткой и средней растяжимости и многослойные техники бинтования для пациентов с хронической венозной недостаточностью и ограничивать использование длиннорастяжимых бинтов.

Цель исследования - оценить уровень давления под компрессионным бандажем и его жесткость в зависимости от техники формирования и используемых материалов.

Исследование проведено на 10 здоровых добровольцах в возрасте от 19 до 60 лет (средний возраст 29,5 года). Длина окружности голени испытуемых в самом узком месте (точка В) составляла от 19 до 23 см (в среднем 21,9±1,5 см). Давление измеряли с помощью портативного манометра Kikuhime («TT MediTrade», Дания), малый датчик которого фиксировали на коже медиальной поверхности голени на 10-12 см выше лодыжки в месте формирования сухожилия икроножной мышцы с последующим формированием 12 видов компрессионных бандажей (точка В₁, рис. 1).

После регистрации давления для каждого случая рассчитывали разницу между ортостатическим давлением и давлением покоя (статический индекс жесткости - СИЖ) и разницу между рабочим давлением и давлением покоя (динамический индекс жесткости - ДИЖ).

Интервал компрессии (ИК) рассчитывали для каждого эластичного бинта как разницу давления под бандажем, сформированным одной техникой, но с разным натяжением (8max-8med, Putmax-Putmed).

Статистическую обработку данных проводили в программном пакете IBM SPSS Statistics. Результаты исследования представлены в виде средних величин со стандартными отклонениями. Сравнение величин проводили с помощью непараметрического теста Фридмана, попарное сравнение осуществляли с применением критерия Уилкоксона, для сравнения интервалов компрессии использовали критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми считали результаты при p<0,05 (p<0,017 с учетом поправки Бонферрони при попарном сравнении).

Результаты измерения давления покоя, давления в ортостазе и рабочего давления в точке В₁, индексы жесткости представлены в таблице,

При использовании 8-образной техники формирования бандажа со средним натяжением бинта (8med) давление покоя составило около 35 мм рт.ст. и не различалось для бинтов с разной степенью растяжимости. При расчете индексов жесткости было выявлено, что СИЖ и ДИЖ у бандажа из длиннорастяжимых бинтов существенно ниже, при этом медиана индексов не превышает 10. Значимых различий в жесткости бандажей из бинтов короткой и средней растяжимости не обнаружено.

При использовании 8-образной техники с максимальным натяжением бинта (8max) давление покоя под бандажем из длиннорастяжимых бинтов оказалось наиболее высоким и достоверно отличалось от такового при использовании коротко- и среднерастяжимых изделий. Давление покоя под бинтом Lastodur достигало 130 мм рт.ст. (в среднем 100 мм рт.ст.), при этом Putterbinde и Idealhaft обеспечивали компрессию не выше 80-86 мм рт.ст. Достоверных различий давления под бандажем из коротко- и среднерастяжимых бинтов также не выявлено. Расчет индексов жесткости показал отсутствие статистически значимых различий между изделиями.

Формирование многослойного бандажа техникой Пюттера со средним натяжением бинта (Putmed) обеспечило давление покоя около 50 мм рт.ст. вне зависимости от эластичных характеристик материала. Давление под бандажем Пюттера оказалось в 1,5 раза выше давления под 8-образным аналогом. Наиболее высоким СИЖ обладал бандаж из короткорастяжимых бинтов, при этом средне- и длиннорастяжимые бинты по статической жесткости достоверно не различались. В отношении ДИЖ выявленные различия сходны с 8med бандажем: максимальную жесткость продемонстрировали бандажи из бинтов Idealhaft и Putterbinde без значимых различий между ними. Бандаж из бинтов Lastodur обладал достоверно более низкой динамической жесткостью, незначительно превышавшей значение 10.

При формировании многослойного бандажа техникой Пюттера с максимальным натяжением бинта (Putmax) использование длиннорастяжимых материалов привело к регистрации наиболее высокого давления покоя, достоверно отличающегося от такового под бандажем из коротко- и среднерастяжимых материалов. При этом максимальное давление покоя составило 158 мм рт.ст. (в среднем 131 мм рт.ст.). Уровень компрессии бандажа из бинтов Putterbinde и Idealhaft существенно не различался и не превышал 100 мм рт.ст. в покое (в среднем 90 мм рт.ст.). При сопоставлении СИЖ для разных материалов значимых различий выявлено не было. При сравнении ДИЖ достоверно более низким показателем отличился бандаж из бинтов Lastodur, в то время как достоверных различий между бандажами из коротко- и среднерастяжимых материалов не найдено.

Зависимость уровня давления покоя под бандажем от техники его формирования независимо для каждого бинта представлена в таблице.

Медиана интервала компрессии для длиннорастяжимого бинта с использованием 8-образной техники и техники Пюттера составила 65,5 и 82,5 соответственно, для среднерастяжимого - 35,5 и 41,0, для короткорастяжимого - 34,0 и 40,5. Максимальный интервал наблюдался при использовании длиннорастяжимого материала вне зависимости от техники бинтования, при этом отличие от коротко- и среднерастяжимых бинтов было статистически значимо (p<0,017). Достоверных различий в интервале компрессии между средне- и короткорастяжимыми бинтами не обнаружено для обеих техник формирования бандажа.

В соответствии с современной классификацией компрессионных бандажей наиболее важными параметрами, определяющими их терапевтическое воздействие, являются величина компрессионного эффекта, измеряемая уровнем давления под бандажем in vivo, растяжимость и жесткость бинта отдельно и бандажа в целом [3].

Растяжимость. В отечественной флебологии принято деление эластичных бинтов по растяжимости на три степени: короткую (удлинение до 70%), среднюю (удлинение 70-140%) и длинную (удлинение более 140%) [4-6]. В то же время в западной литературе имеется отчетливая тенденция к выделению нерастяжимых (0-10%), короткорастяжимых (10-100%) и длиннорастяжимых (более 100%) изделий [3]. Именно так в зависимости от удлинения при воздействии стандартной силы классифицирует эластичные бинты немецкий стандарт качества [7]. В соответствии же с действующим российским ГОСТом [8] медицинский эластичный бинт должен иметь растяжимость не менее 170%.

Так что же определяет растяжимость? По мнению зарубежных авторов [3, 9], растяжимость прежде всего влияет на вероятность создать избыточное давление покоя под компрессионным бандажем и травмировать мягкие ткани нижних конечностей. Это отразилось и в полученных нами данных: у длиннорастяжимых бинтов обнаружен самый широкий интервал компрессии и сформированные из них бандажи демонстрируют наиболее высокий уровень давления покоя (более 100 мм рт.ст. при максимальном натяжении). Давление покоя под бандажем из длиннорастяжимых бинтов, особенно при наложении четырех и более слоев, становится критическим и может превысить уровень нормального систолического артериального давления, что вызовет ишемию нижних конечностей. Именно поэтому изделия длинной растяжимости считаются весьма опасными для неопытного персонала и самостоятельного использования пациентами [9]. Между тем бандаж из коротко- и среднерастяжимых бинтов характеризует отсутствие критического повышения давления и относительно узкий интервал компрессии, что определяет данные изделия как менее опасные в плане развития осложнений.

В отношении влияния растяжимости на величину компрессии полученные данные свидетельствуют о том, что при среднем натяжении бинта уровень давления под бандажем не зависит от эластичных свойств материала, и при использовании бинтов любой растяжимости можно добиться необходимого уровня компрессии при соблюдении техники бинтования. Лишь с увеличением натяжения бинта появляется достоверная разница в уровне компрессионного воздействия между длиннорастяжимыми изделиями и изделиями с короткой и средней растяжимостью, что находит отражение в компрессионном интервале. При этом между коротко- и среднерастяжимыми бинтами разницы в максимальном уровне и интервале компрессии не выявляется, что свидетельствует о нецелесообразности их разделения.

Растяжимость также определяет простоту дозирования компрессионного эффекта. Так, для длиннорастяжимых бинтов вследствие широкого компрессионного интервала и минимального прироста силы, требуемой для растяжения бинта на каждый дополнительный процент его длины [3], характерна легкость дозирования давления. В то время как использование коротко- и среднерастяжимых бинтов ассоциируется с определенными сложностями дозирования, что, возможно, определяет их меньшую популярность.

Еще одно важное проявление растяжимости изделий - способность сохранять компрессионный эффект на протяжении длительного времени. Доказано, что бандаж из длиннорастяжимых бинтов теряет примерно в 2 раза меньше давления, чем аналогичный из бинтов короткой растяжимости за идентичный промежуток [10]. Это обусловлено «запасом» эластичности у длиннорастяжимых бинтов, позволяющим адаптироваться к изменяющемуся во времени диаметру конечности.

Жесткость. Жесткость бандажа является важнейшим параметром, определяющим его лечебный эффект, непростительно обойденным вниманием отечественными руководствами. Жесткость определяется как прирост давления под бандажем на каждый сантиметр увеличения длины окружности сегмента конечности, на уровне которого производится измерение [11]. Иными словами, это показатель, характеризующий разницу между давлением покоя и рабочим давлением (или давлением в ортостазе). Жесткость - основной критерий, отличающий изделия разной степени растяжимости [12]. Для характеристики жесткости рекомендуется использовать разнообразные параметры, наиболее удобным из которых является статический индекс жесткости [11] - разность между давлением, измеренным в горизонтальном положении тела пациента, и давлением в положении стоя. Критической величиной СИЖ, отличающей растяжимые бандажи от нерастяжимых, является 10 [12]. Оптимальным местом измерения давления для расчета индексов жесткости считается точка В₁, располагающаяся на медиальной поверхности голени на высоте 10-12 см от лодыжки, - место слияния головок икроножной мышцы и формирования ахиллова сухожилия. Именно в этой области происходят значительные изменения диаметра конечности на фоне кровенаполнения при переходе в ортостаз и при движении в голеностопном суставе [11]. Также считают, что СИЖ в полной мере отражает прирост давления при мышечном сокращении и может быть использован для характеристики рабочего давления [13]. Однако полученные нами данные демонстрируют, что рабочее давление, регистрируемое во время тыльного сгибания стопы в ортостазе, несколько превышает ортостатическое давление, поэтому ДИЖ может точнее отразить жесткость бандажа и эффективность компрессионного лечения.

Полученные различия в статическом и динамическом индексах жесткости четко указывают на отличие длиннорастяжимых бинтов от бинтов короткой и средней растяжимости. Эти различия наиболее выражены при формировании 8-образного бандажа со средним натяжением бинта и сглаживаются при увеличении натяжения до максимального. Бинты длинной растяжимости при формировании 8-образного бандажа со средним натяжением обладают минимальной жесткостью и создают более низкое рабочее давление по сравнению с бинтами короткой и средней растяжимости. При увеличении натяжения бинта жесткость длиннорастяжимых изделий возрастает и достигает значений коротко- и среднерастяжимых, однако при этом формируется недопустимо высокое давление покоя, делающее невозможным практическое применение такого бандажа.

В отношении многослойных бандажей было доказано, что даже при использовании длиннорастяжимых бинтов их СИЖ возрастает и приближается к критическому значению, при этом индекс очень сильно зависит от техники бинтования [14]. В нашем исследовании это хорошо видно на примере техники Пюттера со средним натяжением: СИЖ бандажа из бинтов Lastodur приближается к СИЖ бандажа из бинтов Putterbinde, между тем ДИЖ отражает закономерное превосходство жесткости многослойного бандажа из коротко- и среднерастяжимых бинтов. При максимальном натяжении бинта в многослойном бандаже, жесткость также, как и при использовании 8-образной техники, уравнивается, но при этом под бандажем из длиннорастяжимых бинтов формируется категорически неприемлемое давление покоя, превышающее 120 мм рт.ст.

Повышение жесткости многослойного бандажа объясняется сцеплением между слоями бинта [3], что наиболее четко прослеживается в отношении изделий, обладающих когезивным эффектом. Когезивность - способность к самофиксации слоев бинта за счет включения в структуру латекса, обеспечивающего прочное сцепление. Этим можно объяснить большие показатели жесткости многослойных бандажей, сформированных из когезивного бинта Idealhaft. Из этого также следует невозможность оценки многослойных систем с позиции растяжимости и эластичности и использование показателей жесткости как наиболее адекватной их характеристики [3].

В итоге, бандажи, сформированные из бинтов короткой и средней растяжимости со средним натяжением, обладают достоверно большей жесткостью, чем аналогичные, но сформированные из длиннорастяжимых бинтов. К тому же жесткость коротко- и среднерастяжимых бинтов при разнообразных техниках формирования бандажа практически не различается.

Итак, жесткость - важнейший показатель, определяющий создаваемое под бандажем рабочее давление, которое реализует свой эффект в положении пациента стоя и при ходьбе, т.е. является ключевым механизмом лечебного компрессионного эффекта. Это находит отражение в ряде исследований, доказывающих, что бандаж из короткорастяжимых материалов существенно улучшает функцию мышечно-венозной помпы голени, увеличивает фракцию выброса и купирует рефлюкс крови в большей степени, чем аналогичный бандаж из длиннорастяжимых материалов [15, 16].

Уровень компрессии. Давление под бандажем - главный показатель лечебного воздействия. В соответствии с современной классификацией уровень давления покоя в точке В₁, измеренный в положении пациента лежа, может соответствовать «легкому» (менее 20 мм рт.ст.), «среднему» (20-40 мм рт.ст.), «сильному» (40-60 мм рт.ст.) и «очень сильному» (более 60 мм рт.ст.) компрессионному эффекту [3]. При этом в зависимости от клинической ситуации необходимо прибегать к компрессии разной величины. Однако четких рекомендаций для каждого конкретного случая не существует. На сегодняшний день известно, что для полной окклюзии вены в положении лежа необходимо компрессионное воздействие порядка 20-25 мм рт.ст., сидя - 50-60 мм рт.ст., стоя - 70-80 мм рт.ст., значительно же уменьшить диаметр подкожных и глубоких вен голени в ортостазе позволяет давление 30-40 мм рт.ст. [17]. Также существуют данные, свидетельствующие, что для ускорения венозного кровотока по глубоким венам необходима компрессия величиной 10-30 мм рт.ст. [18-20], для купирования отека - 20-30 мм рт.ст. [21-23], купирования рефлюкса - 30-60 мм рт.ст. [15, 16, 24-27], для улучшения функции мышечно-венозной помпы голени и борьбы с динамической венозной гипертензией - 30-40 мм рт.ст. [15, 25, 27, 28]. На основании этих фактов рекомендуемым уровнем компрессии для борьбы с явлениями хронической венозной недостаточности считается 35-40 мм рт.ст. [1-3]. Как показал наш опыт, это давление может быть легко достигнуто с использованием материалов разной степени растяжимости. Однако предпочтение, особенно при тяжелых формах венозной недостаточности с трофическими нарушениями, следует отдавать средне- и короткорастяжимым изделиям, обладающим высокой жесткостью. Именно они при относительно низком и легко переносимом давлении покоя могут создавать высокое рабочее давление, что позволяет успешно купировать рефлюкс, улучшать функционирование мышечно-венозной помпы голени и бороться с амбулаторной венозной гипертензией [15, 16, 27]. При использовании длиннорастяжимых изделий для достижения адекватного рабочего давления необходимо значительно увеличивать давление покоя, что несет риск повреждения тканей, приводит к появлению дискомфорта и болей, а также снижает приверженность пациентов данному методу лечения.

1. Применение одинаковой техники бинтования и эквивалентного «среднего» натяжения бинта позволяет создать сходное давление покоя при использовании материалов разной степени растяжимости.

2. Длиннорастяжимые бинты отличаются широким интервалом компрессии и низкой жесткостью при среднем натяжении.

3. Коротко- и среднерастяжимые бинты по своим свойствам значимо не различаются и характеризуются высокой жесткостью и более узким интервалом компрессии.

4. Бандажи из бинтов короткой и средней растяжимости характеризуются максимальным рабочим давлением на фоне низкого давления покоя, поэтому им следует отдавать предпочтение при коррекции патологии венозного возврата.

Конфликт интересов: авторы сообщают, что компанией «Paul Hartmann» безвозмездно предоставлены экземпляры эластичных бинтов разной степени растяжимости для испытаний. Иного участия в исследовании компания не принимала, влияния на определение структуры исследования, сбор и интерпретацию данных, принятие решения о публикации не оказывала. Исследование проведено без стороннего финансирования.

Исследование выполнено в рамках ПНР №4 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний, связанных с нарушением кровообращения и гипоксией».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - К.Л., В.Б.

Сбор и обработка материала - К.Л.

Статистическая обработка - К.Л.

Написание текста - К.Л.

Редактирование - В.Б., Л.Л., Н.К.