Сравнение эффективности радиочастотной облитерации и эхоконтролируемой пенной склеротерапии магистральных подкожных вен при лечении варикозной болезни

Варикозную болезнь (ВБ) обнаруживают более чем у половины взрослого населения развитых стран. Так, А.И. Кириенко и соавт. [1] при обследовании работников промышленных предприятий Москвы выявили заболевания вен у 62% обследованных. Согласно Боннскому эпидемиологическому исследованию [2], среди взрослого населения только 9,6% не имеют признаков хронических заболеваний вен (ХЗВ). Значительная часть бюджета здравоохранения развитых стран уходит на лечение этой патологии. Во Франции в 1995 г. это составило 2,6%, в Великобритании - 2% бюджетных расходов [3, 4]. Стоимость лечения возрастает с увеличением степени венозной недостаточности [5, 6]. В связи с этим продолжается поиск вариантов экономии материальных средств, одним из которых является перевод вмешательств при ВБ в разряд амбулаторных или выполняемых в «стационаре одного дня» [7-9].

Относительно новыми миниинвазивными технологиями для устранения рефлюкса по большой (БПВ) и/или малой подкожным венам (МПВ) являются радиочастотная облитерация (РЧО) и эхоконтролируемая склеротерапия микропенной формой склерозанта. В литературе на сегодняшний день недостаточно публикаций об их эффективности в сравнительном аспекте, основанных на многочисленных наблюдениях, анализе непосредственных и отдаленных результатов.

Цель исследования - сравнение РЧО и пенной эхосклеротерапии БПВ и МПВ.

Работа основана на опыте лечения больных с ВБ клинических классов С2-С6. РЧО выполнили 120 пациентам. Проведено 145 вмешательств на 145 венах, в том числе 131 - на БПВ, 14 - на МПВ. Диаметр БПВ колебался от 4 до 26 мм (в среднем 9,9±3,31 мм), МПВ - от 3 до 14 мм (в среднем 7,5±1,75 мм). Эхосклерооблитерации подвергли 1059 вен, в том числе 811 БПВ диаметром от 3 до 27 мм (в среднем 7,6±2,2 мм) и 248 МПВ диаметром 4-16 мм (в среднем 7,3±1,76 мм). Все вмешательства проводили амбулаторно.

Методика РЧО заключалась в следующем. В положении больного на спине под ультразвуковым контролем пунктировали БПВ в области коленного сустава или в верхней трети голени. При вмешательствах на МПВ ее пунктировали в нижней трети голени. Через интрадьюссер вводили радиочастотный катетер, его дистальную часть устанавливали в терминальном отделе БПВ (МПВ), в 2 см дистальнее соустья. После выполнения тумесцентной анестезии запускали цикл РЧО, причем в проксимальном сегменте воздействие осуществляли дважды. По завершении цикла подача энергии прекращалась автоматически, катетер смещали дистальнее на 7 см, снова активировали цикл облитерации, и таким образом постепенно извлекали катетер, облитерируя ствол вены. После окончания процедуры на нижнюю конечность надевали компрессионный чулок 2-го класса на 1 сут.

Варикозно-расширенные вены на бедре и голени устраняли с помощью склеротерапии, при этом на 23 нижних конечностях низкий горизонтальный вено-венозный рефлюкс успешно ликвидировали с помощью пенной склеротерапии. Контрольное ультразвуковое исследование выполняли в сроки 1-5 сут после РЧО, затем через 6, 12 и 24 мес.

Пенную эхосклеротерапию выполняли следующим образом: приготавливали пену по способу Tessari с помощью трехходового переходника и двух шприцов, объем пены за 1 сеанс не превышал 16 мл. Непосредственно перед проведением процедуры с помощью сканирования определяли наиболее выгодное направление введения иглы и подходящий для пункции участок вены. После прокола кожи устанавливали ультразвуковой датчик над веной и на пробе Вальсальвы выполняли пункцию склерозируемой вены. Далее ультразвуковой датчик перемещали в область соустья подкожной вены с глубокой и начинали вводить склерозант. Как только последний достигал соустья, ассистент осуществлял ее компрессию с целью предотвращения миграции склерозанта в глубокие вены. Компрессию соустья продолжали в течение 1-2 мин, затем в проекции вены укладывали валик, и проводили эластичное бинтование нижней конечности или надевали чулок 2-го класса компрессии.

Основные характеристики анализируемых методов представлены в табл. 1.

Сравнение процентов в различных группах наблюдений проводили с использованием U-критерия. Различия считали существенными для 5%, 1%, 0,1% уровней значимости, при этом пользовались таблицей критических значений Стьюдента. Значимыми признавали различия в случае t>t_кр, U>t_кр .

Непосредственные и отдаленные (до 2 лет после РЧО и до 3 лет - после микропенной эхосклеротерапии) результаты представлены в табл. 2 и 3.

Пенная эхосклеротерапия с технической точки зрения более проста, но методу свойственна бо`льшая частота тромботических осложнений. В этом аспекте очень важна изоляция подкожной магистральной вены от глубокой с целью предотвращения миграции склерозанта в просвет бедренной или подколенной вены. Если при склерозировании БПВ это не составляет особого труда, то при вмешательстве на МПВ это не всегда выполнимо, что, вероятно, в наших наблюдениях и привело к развитию тромбоза глубоких вен в 2,4% случаев. У пациентов с несостоятельной МПВ, возможно, предпочтительнее использование РЧО, однако требуются дальнейшие исследования, для того чтобы это подтвердить.

У пациентов с ожирением стволовая микропенная склеротерапия противопоказана. Выполнение в такой ситуации стволовой флебэктомии сопряжено с высоким риском послеоперационных осложнений, а длительная эластическая компрессия, необходимая после операции, связана с техническими трудностями и выраженным дискомфортом для пациента. Собственные исследования позволяют считать РЧО методом выбора в таких случаях при несостоятельности БПВ [10].

Основными преимуществами РЧО служат ее высокая эффективность, позволяющая достигать стойкой окклюзии магистрали, и безопасность, которую иллюстрирует низкая частота осложнений. Это компенсирует высокую себестоимость метода. Полученные нами ближайшие и отдаленные результаты РЧО магистральных подкожных вен позволяют говорить о ней как о предпочтительном способе устранения вертикального вено-венозного рефлюкса.

Конфликт интересов: автор получал гонорары за чтение лекций и проведение показательных операций от компании Covidien AG.