Прогрессирующие трофические расстройства мягких тканей нижних конечностей, наблюдающиеся у больных с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ), обусловливают формирование длительно незаживающих язв, усугубляющих течение заболевания и существенно ухудшающих прогноз лечения. К настоящему времени врачи располагают множеством лечебных технологий, предполагающих сочетанно-последовательное применение методов терапевтического и хирургического лечения трофических нарушений. Их количество неуклонно растет, а выбор рационального метода лечения или оптимальной комбинации до настоящего времени представляет значительные трудности для каждого практикующего врача. Это в значительной мере обусловлено отсутствием возможности просто, быстро, атравматично, достоверно и объективно оценивать эффективность проводимого лечения [1].

Этиология и патогенез венозной трофической язвы достаточно сложны и слагаются из многих факторов. Венозная гипертензия, изменение реологических свойств крови, нарушение функции эндотелия и активация лимфоцитарной системы обусловливают сложность и многокомпонентность лечения данной патологии. Это также определяет сложности выбора критерия оценки эффективности лечения.

Своевременное получение информации об изменениях трофики мягких тканей в области язвы в процессе лечения обеспечивает адекватность оценки динамики локальных патологических процессов. Анализ результатов мониторинга позволяет не только обоснованно изменять лечебную тактику, добиваясь максимально выраженного эффекта, но и контролировать продолжительность, а также определять целесообразность и сроки возобновления тех или иных лечебных мероприятий.

В настоящее время используют различные способы оценки эффективности лечения трофических нарушений: от давно известных измерения площади и глубины язвы, термометрии, хромометрии, волюмометрии, до относительно новых, таких как лазерная допплеровская флоуметрия, измерение парциального давления кислорода в тканях, капилляроскопия, и заканчивая новейшими - автоматизированной количественной морфометрией [2].

Известны способы балльной оценки состояния трофической язвы, когда при клинико-инструментальном обследовании больного фиксируют выраженность воспалительных изменений по наличию инфильтрации мягких тканей и проводят клиническую оценку трофической язвы по выраженности перифокального воспаления и наличию фибрина в язве [3]. Применяют тепловизионное обследование зоны трофических нарушений, при котором оценивают перепад температур между околоязвенными и соседними интактными участками [4]. Также используют ультразвуковую оценку репаративных процессов у больных с открытыми трофическими язвами нижних конечностей, основанную на выявлении участков трофических нарушений с повышенной васкуляризацией [5]. Все способы имеют тот или иной недостаток - либо они неточны, либо имеют довольно размытые диагностические критерии, либо этих критериев недостаточно. Чем точнее и современнее метод, тем большего числа высококвалифицированных специалистов и дорогостоящей аппаратуры он требует.

Для объективной оценки трофики мягких тканей у больных, страдающих хронической венозной недостаточностью, с 2008 г. мы стали использовать аппаратно-диагностический комплекс (заявка на патент №2010105817), применяемый в течение последних 10 лет в Онкологическом центре на базе Центральной клинической больницы №2 им. Н.А. Семашко ОАО «Российские железные дороги» для диагностики очагов активной пролиферации тканей [6].

В основе метода флюоресцентной диагностики зон повышенной пролиферации лежит техническая возможность лазерного видеоанализатора (ЛВА-1) регистрировать и анализировать двухмерное флюоресцентное изображение исследуемой поверхности заданного участка биологической ткани [7]. При этом флюоресцентное излучение возникает в результате возбуждающего воздействия на поверхность исследуемого участка низкоинтенсивным лазерным излучением красного спектра (635 нм). Интенсивность флюоресцентного излучения заметно больше при усилении митотической активности клеток, находящихся на поверхности исследуемого участка мягких тканей, в частности клеток эпидермиса. Иными словами, чем меньше клеток находится в состоянии митоза, тем менее интенсивным будет флюоресцентное излучение, регистрируемое с поверхности исследуемого участка кожи (рис. 1).

Очевидно, что у больных с нарушением трофики мягких тканей нижних конечностей улучшение кровообращения неизбежно сопровождается нормализацией митотической активности клеток пораженного участка кожи, что должно сопровождаться соответствующими изменениями показателей оценки интенсивности флюоресцентного излучения. Отсутствие существенных, статистически достоверных изменений показателей интенсивности аутофлюоресцентного излучения указывает на неэффективность лечения, проводимого с целью восстановления кровообращения и нормализации трофики тканей нижних конечностей.

Прибор позволяет регистрировать флюоресцентные изображения, отражающие естественную интенсивность митоза в тканях, что повышает точность и достоверность диагностики. Отпадает необходимость использования дорогостоящей регистрирующей аппаратуры. Диагностическая информация легко документируется и интерпретируется.

При исследовании регистрируется флюоресцентное изображение интересующего участка тканей, а также цветное опорное изображение того же участка, совмещаемое с флюоресцентным изображением, что позволяет точно определить местоположение областей пролиферации и уровень аутофлюоресценции в каждой конкретной точке.

Известно, что на пролиферацию клеток и, следовательно, на уровень митотической активности воздействуют не только внутренние факторы организма, но и внешние, такие как время суток, температура окружающей среды и т.д.

В связи с этим мы проводили исследование всегда в одном и том же месте в одно и то же время для максимальной оптимизации условий исследования. Соблюдали постоянный угол между исследуемой пораженной поверхностью и камерой с датчиком для стабильного измерения аутофлюоресцентного излучения. Исследование проводили в полностью закрытом, изолированном от дневного света, а также и других источников мешающего излучения.

Также мы получали вспомогательное флюоресцентное изображение в так называемой «контрольной области», т.е. в зоне, не подвергшейся изменениям в ходе развития патологического процесса на той же конечности.

Использование данного изображения позволяет сравнить степень пролиферации исследуемой ткани со степенью естественной пролиферации здоровой ткани у того же пациента. Это дает возможность исключить влияние на результаты диагностики фактора колебания уровня пролиферативной активности в организме самого пациента.

Важно, чтобы данная область легко анатомически определялась и была наименее подвержена изменениям в ходе патологического процесса во избежание неверных результатов. Таким условиям лучше всего отвечает подколенная ямка.

Также при исследовании проводили графическую оценку, фиксируя точки наибольшей и наименьшей интенсивности флюоресцентного излучения.

В качестве источника света использовали стандартные лампы, не излучающие в диапазоне длин волн более 650 нм, что исключает необходимость работы персонала в темноте.

Таким образом, при проведении исследования мы могли визуально оценить уровень митотической активности в исследуемой зоне - трофической язве, сравнить его с аналогичным уровнем в здоровой ткани, а также получить цифровые значения максимального, минимального и среднего уровня митоза в исследуемой ткани и коррелировать их на здоровую ткань пациента. Иными словами, мы получали объективную и достоверную информацию непосредственно в ходе лечения, не затрачивая большого количества времени, сил и средств, не привлекая дополнительного персонала и мгновенно оценивая эффективность проводимого лечения и необходимость его коррекции.

Изучение возможностей флюоресцентной диагностики изменений трофики мягких тканей нижних конечностей провели у 27 больных (19 мужчин и 8 женщин, в возрасте от 35 до 60 лет) с хроническими заболеваниями вен. Трофические язвы были у 21 больного (класс С6 по СЕАР), эпителизировавшиеся трофические язвы (класс С5) - у 6. Варикозную болезнь выявили у 19 человек, посттромботическую - у 8.

Всем больным на первом этапе лечения проводили консервативное лечение, включающее эластическую компрессию, прием флеботонизирующих препаратов, антибактериальную и десенсибилизирующую терапию, физиотерапевтическое лечение, перевязки с применением антисептических растворов.

В дальнейшем 15 человек были оперированы. Остальным пациентам, которым по причине сопутствующей патологии или ввиду сохранения непроходимости глубоких вен оперативное лечение не было показано, продолжили консервативное лечение (6) или проводили эхосклерооблитерацию недостаточных перфорантных вен для ликвидации патологического горизонтального вено-венозного рефлюкса.

Всех больных обследовали с помощью аппарата ЛВА-1 в начале, в процессе лечения, после оперативного вмешательства или эхофлебосклерооблитерации с интервалом 4-7 сут в области трофической язвы, окружающей ее зоне липодерматосклероза и в «контрольной области» - подколенной ямке.

Ввиду выраженного индивидуального разброса данных измеряли разницу интенсивности аутофлюоресцентного излучения в условных единицах по формуле Δ = A¹:A²×100%, где A¹ - уровень интенсивности аутофлюоресцентного излучения в пораженных тканях, A² - уровень интенсивности такого же излучения в контрольной области. Измеряли показатель Δ¹ - до проведения определенного этапа лечения и Δ² - после лечения. Затем определяли отношение Δ²/Δ¹, и на основании полученных результатов делали вывод об эффективности лечения.

Очевидно, что при положительной динамике в области трофических нарушений уровень митоза в пораженной ткани должен быть выше, чем в контрольной области, т.е. Δ должна быть более 100%, а при положительном эффекте лечения соотношение Δ²/Δ¹ должно быть больше 1,0. Опытным путем мы выявили, что при величине отношения выше 1,1 возможно с высокой вероятностью прогнозировать положительную динамику заболевания.

Для статистической проверки результатов нашего исследования использовали t-критерий Стьюдента для вычисления статистической достоверности в ситуации проверки различий между двумя зависимыми выборками и U-критерий Манна-Уитни, который позволяет выявлять различия в значении параметра между малыми выборками [8].

Из 27 обследованных больных у 3 трофические язвы эпителизировались на фоне консервативной терапии. У 15 пациентов из оставшихся 24 после предварительного курса консервативного лечения произведено хирургическое вмешательство с ликвидацией вертикального и горизонтального патологического вено-венозного рефлюкса. 9 пациентам, которым оперативное лечение не было проведено ввиду тяжелой сопутствующей патологии, отказа от операции, продолжено консервативное лечение.

В табл. 1

При статистической обработке данных табл. 1 значение t=1,4 при p≤0,05=2,07 и p≤0,01=2,82, U=53 при p≤0,01=31 и p≤0,05=42, т.е. разница статистически незначима.

Следует отметить, что в нашем исследовании преобладали пациенты с выраженной запущенной патологией, ранее фактически не лечившиеся. После начала лечения у многих отмечалась выраженная положительная динамика в первую неделю лечения, однако затем картина стабилизировалась. В большинстве случаев на фоне заметного субъективного улучшения мы не отмечали выраженной положительной динамики при исследовании. В нескольких случаях, когда при применении консервативного лечения удалось добиться достоверного повышения уровня пролиферации клеток в язве, картина в дальнейшем стабилизировалась и отмечался регресс. Даже на фоне улучшения состояния добиться эпителизации язвы в 9 случаях не удалось.

15 пациентам по показаниям проведено оперативное лечение, включавшее устранение вертикального и горизонтального рефлюкса. Результаты обследования больных до и после оперативного лечения представлены в табл. 2.

При статистической обработке данных табл. 2 значение t=5,4, при p≤0,05=2,05 и p≤0,01=2,76, U=7 при p≤0,01=56 и p≤0,05=72, т.е. разница показателей статистически значима.

Как видно, у большинства больных мы не отмечали статистически значимой положительной динамики до ликвидации патологического вено-венозного рефлюкса. Однако после хирургического вмешательства произошло значительное повышение уровня интенсивности флюоресцентного излучения в трофической язве и достоверное превышение уровня митоза в язве по сравнению со здоровыми тканями пациента. При исследовании мы выяснили, что уровень интенсивности флюоресцентного излучения в непораженных тканях у каждого пациента достаточно стабилен и при соблюдении вышеуказанных условий измерения не подвергается резким колебаниям.

В табл. 3

Из табл. 3 видно, что резкое повышение интенсивности митоза происходит после ликвидации патологического вено-венозного рефлюкса, в то время как на фоне предшествующего операции консервативного лечения изменений не происходило. В дальнейшем положительная динамика сохранялась, вплоть до заживления язвы сохранялась картина превалирования интенсивности митоза в язве (Δ>100%).

При статистическом анализе обобщенных результатов исследования значение t=2,9, при p≤0,05=2,05 и p≤0,01=2,77, U=35,5 при p≤0,01=51 и p≤0,05=65, т.е. разница статистически значима.

В качестве примеров практических возможностей предлагаемой методики представляем несколько клинических наблюдений.

Больной М., 66 лет, находился на лечении в феврале 2009 г. по поводу варикозной болезни нижних конечностей, трофической язвы левой голени. В анамнезе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения полугодичной давности. Трофическая язва около 3 лет, ранее к врачам не обращался, лечился самостоятельно.

При исследовании уровень флюоресценции в трофической язве составил 2231 (A¹), в контрольной области - 2762 (A²), Δ¹==80,77%. Сразу же после начала лечения больной почувствовал значительное улучшение, исчезли боли, в язве появились выраженные грануляции.

При контрольном исследовании через 10 сут A¹=1739, A²=1687, Δ²=103,08%.

Оперативное лечение в связи с выраженной сопутствующей патологией признали нецелесообразным, было продолжено консервативное лечение. При последующем исследовании отмечено значительное снижение флюоресцентных показателей: A¹=1612, A²=1616, Δ³=99,75%.

В дальнейшем, несмотря на субъективно выраженную положительную динамику, уровень флюоресцентного излучения продолжал снижаться. Ввиду выраженной сопутствующей патологии и категорического отказа от дальнейших хирургических методов лечения больной выписан на амбулаторное лечение. Добиться полной эпителизации язвы не удалось.

Больной Т., 37 лет, с диагнозом посттромботическая болезнь, трофическая язва левой голени поступил в клинику в ноябре 2006 г. Тромбоз левой бедренной вены перенес более 3 лет назад, профилактическое лечение не получал. Трофическая язва развилась около 1 года назад. При ультразвуковом сканировании выявили реканализацию поверхностной бедренной вены, наличие патологического рефлюкса по недостаточной перфорантной вене в нижней трети голени. После консервативного лечения состояние больного улучшилось, при исследовании уровень интенсивности флюоресцентного излучения в трофической язве составил 1307 (A¹), в контрольной области - 1530 (A²), Δ¹=85,42%.

2 декабря больному была проведена эхофлебосклерооблитерация недостаточной перфорантной вены, однако при дальнейшем наблюдении положительной динамики и клинической, и флюоресцентной не отметили. При исследовании от 26 декабря уровень интенсивности аутофлюоресцентного излучения в язве составил 1005, в контрольной области - 1361, Δ²=73,81 (рис. 2).

Повторно выполненная эхосклерооблитерация перфорантной вены дала положительный эффект с полной ликвидацией патологического рефлюкса. При контрольном исследовании A¹=1695, A²=1343, Δ³=126,21% (рис. 3).

Больной М., 50 лет, поступил в отделение по поводу варикозной болезни нижних конечностей, трофической язвы левой голени. Размеры язвы 10×10 см, с гнойно-некротическим отделяемым, существует в течение 1 года, ранее не лечился. При обследовании показатель A¹=1274, A²=1477, Δ¹=86,26%. В процессе консервативного лечения положительной динамики не отметили. При исследовании через 10 сут показатели A¹=1241, A²=1680, Δ²=73,81%.

Выполнена операция (устранение вертикального и горизонтального рефлюкса), в послеоперационном периоде выраженная положительная динамика, полное очищение трофической язвы, получены свежие грануляции и значительная положительная динамика при контрольном флюоресцентном исследовании (A¹=1925, A²=1242, Δ³=154,99%), что позволило говорить об активизации пролиферативного процесса в области трофической язвы и возможности последующей удачной аутодермопластики.

В плановом порядке больному произведена аутодермопластика трофической язвы. Полное приживление кожного лоскута достигнуто за 12 сут. При дальнейшем наблюдении прогрессирования трофических нарушений не отмечалось.

Мы находимся на начальном этапе нашего исследования и имеем пока небольшой опыт исследований флюоресцентной активности трофических нарушений у больных с хроническими заболеваниями вен. Но даже этот небольшой опыт позволяет оптимистически смотреть на дальнейшее продолжение исследования и сделать некоторые выводы.

1. Исследование с определением уровня интенсивности флюоресцентного излучения в пораженных тканях является достаточно информативным, неинвазивным методом.

2. С помощью флюоресцентного исследования можно будет достоверно оценить эффективность лечения.