Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Оценка онкологических и функциональных результатов после радикальной робот-ассистированной простатэктомии, выполненной в комплексе с тазовой лимфаденэктомией или без нее при раке простаты pT2, с суммой баллов 7 по шкале Глисона
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2026;32(3): 5‑11
Прочитано: 237 раз
Как цитировать:
Рак простаты занимает лидирующие позиции в статистике онкологической заболеваемости мужчин. С каждым годом отмечается тенденция к увеличению выявляемости этого заболевания. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, распространенность рака простаты на 100 тыс. населения в 2018 г. составила 162,2, в то время как к 2022 г. — 198,9 [1]. При этом существует тенденция к снижению среднего возраста мужчин с впервые выявленным раком простаты, что обусловливает рост актуальности радикального лечения рака простаты с сохранением трудоспособности, а соответственно, и качества жизни пациентов.
Одним из методов радикального лечения при раке простаты является хирургическое лечение — радикальная простатэктомия. В настоящее время дискутабельным вопросом при выборе тактики хирургического лечения остается определение критериев для выполнения тазовой лимфаденэктомии (ЛАЭ).
В 2011 г. Alberto Briganti и соавт. [2] опубликовали исследование с участием 588 пациентов, которым проводилась радикальная простатэктомия с ЛАЭ. В исследовании за критерий необходимости ЛАЭ приняли риск онкологического поражения лимфатических узлов (ЛУ) 5%. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность отрицательного результата, связанные с пороговым значением 5%, составили 87,8, 70,3 и 98,4% соответственно, при этом метастазы в ЛУ будут пропущены у 1,5% пациентов. На это исследование ссылается Европейская ассоциация урологов в клинических рекомендациях 2023 г. по лечению рака простаты и предлагает проводить ЛАЭ пациентам с риском поражения ЛУ более 5% по расчетному результату номограмм [3].
Однако группа ученых в 2016 г. опубликовала систематический обзор, в котором пришли к выводам, что большинство исследований отмечают связь тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ) и ее степень с худшими интра- и периоперационными исходами, тогда как прямой терапевтический эффект до сих пор не очевиден. В то же время благодаря признанным преимуществам по определению стадии заболевания ЛАЭ показана ряду пациентов [4].
Важно помнить, что диагностика метастазирования рака простаты в ЛУ важна, так как тактика послеоперационного ведения пациентов с pN1 включает адъювантную терапию, в отличие от пациентов с pN0, которым не требуется дополнительное лечение после радикальной простатэктомии, при условии отрицательного хирургического края и отсутствия признаков рецидива.
В настоящее время отбор пациентов для радикальной робот-ассистированной простатэктомии (РАРП) в комплексе с ТЛАЭ осуществляется с помощью прогностических моделей, таких как номограммы Partin и MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center), основанных на комплексной оценке простатического специфического антигена (ПСА), данных пальцевого ректального исследования и оценки по шкале Глисона.
Особое внимание стоит уделить выбору объема хирургического лечения пациентов с суммой баллов 7 по шкале Глисона, так как ее потенциал злокачественности остается промежуточным [5]. Сумму баллов 7 по шкале Глисона определяют компоненты 3 и 4 в вариантах 3+4 и 4+3. Определение ведущего компонента в этой группе особенно важно, так как ведущий компонент 4 определяет более злокачественное течение заболевания [6].
Цель исследования: оценка функциональных и онкологических результатов после выполнения РРАП, выполненной в комплексе с ТЛАЭ или без нее при аденокарциноме простаты с суммой баллов 7 (3+4/4+3) по шкале Глисона, определенной по результатам исследования операционного материала.
Исследование выполнено в отделении урологии МКНЦ им. А.С. Логинова. Для исследования отобраны медицинские карты 150 мужчин в возрасте от 45 до 77 лет, которым проводилось хирургическое лечение по поводу локализованного рака простаты с января 2018 по декабрь 2021 г. Метод исследования — ретроспективный анализ данных из медицинских карт, а также результатов телефонных опросов и амбулаторных исследований пациентов.
Предоперационное обследование пациентов проведено в следующем объеме: общий ПСА, пальцевое ректальное исследование, магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием, биопсия простаты с гистологическим исследованием, рентгенография органов грудной клетки/флюорография, остеосцинтиграфия по показаниям, общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, ЭКГ, консультация терапевтом.
Методом хирургического лечения всех пациентов была РРАП, вариативно применялась техника нервосбережения, а также ТЛАЭ. Все операции выполнялись двумя хирургами на роботическом комплексе Da Vinci SI («Intuitive Surgical», CA, США) лапароскопическим доступом.
Были отобраны пациенты с патологоанатомической стадией T2 и гистологической группой операционного материала по шкале Глисона 7 (3+4/4+3) баллов. Пациенты были распределены в исследуемые группы в зависимости от выполнения/невыполнения ТЛАЭ. В 1-ю группу были включены 57 пациентов, которым выполнялась РАРП без ТЛАЭ, во 2-ю группу — 93 пациента которым хирургическое лечение выполнялось в комплексе с ЛАЭ (табл. 1). Для предоперационной оценки риска метастазирования рака простаты в ЛУ использовали номограмму MSKCC.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов исследуемых групп (n=150)
| Показатель | 1-я группа (РАРП без ТЛАЭ) | 2-я группа (РАРП с ТЛАЭ) |
| Возраст, годы | ||
| max—min | 45—74 | 46—77 |
| M±σ | 63,1±6,28 | 62,23± 5,9 |
| Концентрация простатического специфического антигена в сыворотке крови до операции, нг/мл | ||
| max—min | 4,12—19,12 | 3,15—41 |
| M±σ | 9,23±3,82 | 9,73±7,38 |
| медиана | 7,2 | 7 |
| мода | 6 | 6,5 |
| Степень злокачественности РП по Глисону (Gleason grade) по результатам ПГИ биопсийного материала, n (%) | ||
| 3+3 | 44 | 25 |
| 3+4 | 13 | 46 |
| 4+3 | 0 | 16 |
| 4+4 | 0 | 4 |
| 4+5 | 0 | 2 |
| Стадия cTNM, n (%) | ||
| Т1 | 33 | 28 |
| Т2 | 24 | 63 |
| Т3 | 0 | 2 |
| Стадия pTNM, n (%) | ||
| Т2 | 57 | 93 |
| Риск вовлечения ЛУ в онкологический процесс, рассчитанный с использованием номограммы MSKCC, n (%) | ||
| 0—4 | 46 | 29 |
| 5 и более | 11 | 64 |
| медиана | 1 | 7 |
| мода | 1 | 4 |
Примечание. РАРП — робот-ассистированная радикальная простатэктомия; ТЛАЭ — тазовая лимфаденэктомия; ЛУ — лимфатические узлы.
В ходе исследования мы проанализировали следующие показатели:
— частоту метастазирования рака простаты в тазовые лимфатические узлы;
— частоту возникновения биохимического рецидива;
— общую и онкоспецифическую выживаемость;
— функциональные результаты (удержание мочи);
— развитие синдрома хронической тазовой боли;
— соответствие группы дифференцировки рака простаты по шкале Глисона биопсийного и операционного материала.
Для выявления биохимического рецидива в течение 5 лет после хирургического лечения осуществляли лабораторный контроль уровня ПСА в сыворотке крови. Его мониторинг проводили каждые 3 мес в течение первого года, далее каждые 6 мес в течение 3 лет, а затем ежегодно.
Критерием биохимического рецидива принято выявление трех лабораторных показателей ПСА и более, значения которого составляют не менее 0,2 нг/мл с экспоненциальным ростом, при этом минимальный период между измерениями составляет 4 нед.
Для оценки функциональных результатов и синдрома хронической тазовой боли у пациентов после РАРП использовали субъективную оценку симптомов пациентом. За обязательные критерии включения в группу пациентов с развитием хронической тазовой боли приняты наличие боли, локализующейся в области таза в течение не менее 6 мес, и отсутствие биохимического/местного рецидива рака простаты.
Для статистического анализа данных в исследуемых группах использовали программу Microsoft Excel. При статистической обработке количественных непрерывных независимых переменных применяли двухвыборочный критерий t Стьюдента для случаев с одинаковой дисперсией. При оценке статистической значимости категориальных данных (выявление осложнений в разных исследуемых группах) использовали критерий согласия Пирсона с поправкой на непрерывность Йейтса для таблиц 2×2.
Сравнение предоперационной оценки риска метастазирования рака простаты в ЛУ с гистологическим исследованием операционного материала. По результатам расчета предоперационного риска метастазирования рака простаты в ЛУ с помощью номограммы MSKCC пациенты распределены по группам. В 1-й группе риск метастазирования составил до 4% включительно, во 2-й более 5% (табл. 2).
Таблица 2. Сравнение предоперационной оценки риска метастазирования рака простаты в лимфатические узлы по номограмме MSKCC и результатов гистологического исследования операционного материала
| Риск метастазирования, % | 1-я группа (без ТЛАЭ), n (%) | 2-я группа (с ТЛАЭ), n (%) |
| 1—4 | 46 (80,7) | 29 (31,2) |
| 5 и более | 11 (19,3) | 64 (68,8) |
Число удаленных в каждом отдельном случае ЛУ составило от 7 до 61 (среднее 19,13±9,77; медиана 17, мода 20). По результатам гистологического исследования метастазирование рака простаты в ЛУ выявлено у 4 пациентов, что составляет 4,3% от всех пациентов, которым проводилась лимфодиссекция.
При анализе данных пациентов с патологоанатомическим подтвержденным метастазированием рака простаты в ЛУ было выявлено, что один пациент входит в группу риска по MSKCC до 5%, а 3 пациента в группу более 5%. При этом стоит отметить, что риск поражения ЛУ у пациентов во 2-й группе фактически был значительно больше 5%: 30, 53 и 60% соответственно.
Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии с тазовой ЛАЭ и без нее. Максимальный период наблюдения после хирургического лечения составил 70 мес. За это время биохимический рецидив был зарегистрирован у 2 пациентов в группе без ТЛАЭ и у 7 пациентов в группе с выполненной ТЛАЭ, что составляет 3,51 и 7,56% от всех пациентов в соответствующих группах. Кроме того, при расчете времени от хирургического лечения до биохимического рецидива этот период составил в 1-й группе 38,5±8,5 мес, во 2-й группе — 25,3±21,4 мес с диапазоном значений от 3 до 47 мес. Средняя безрецидивная продолжительность жизни пациентов после РАРП без ЛАЭ достигала 42,47±11 мес, в группе РАРП с ЛАЭ — 40,99±12,52 мес. Концентрация ПСА после хирургического лечения за период 2022— 2023 гг. в 1-й группе (без ТЛАЭ) составила 0—0,51 (среднее 0,04±0,078; медиана 0,01; мода 0) нг/мл, во 2-й группе (с ТЛАЭ) — 0—2,65 (среднее 0,09±0,36; медиана 0,008; мода 0,008) нг/мл.
Для анализа безрецидивной выживаемости после хирургического лечения и оценки статистической значимости частоты рецидивов в исследуемых группах использовали метод Каплана—Майера (рис. 1). Частота биохимического рецидива у пациентов 1-й и 2-й групп статистически значимо не различалась (p=0,366).
Рис. 1. Сравнение частоты развития биохимического рецидива и продолжительности безрецидивного периода у пациентов исследуемых групп (график анализа Каплан—Майера).
У отобранных в исследование пациентов за время наблюдения не выявлены случаи онкоспецифичной смерти.
Функциональные результаты. При сравнении функциональных результатов в 1-й группе у 21 (36,8%) мужчины из 57 выявлены симптомы недержания мочи, при этом во 2-й группе указанные симптомы отмечали 38 (40,9%) пациентов из 93. Результаты статистического анализа, проводившегося с применением критерия χ2 и поправки на непрерывность Йейтса, указывают на отсутствие корреляции между развитием недержания мочи и ТЛАЭ (χ2=0,10; p=0,75).
Синдром хронической тазовой боли. Развитие синдрома хронический боли у пациентов после РАРП отметили 9 (9,7%) пациентов после РАРП с ТЛАЭ, в то время как 1-й группе таких жалоб у пациентов не было. При анализе полученных данных мы выявили статистически значимую зависимость развития синдром хронической тазовой боли от выполнения ТЛАЭ при РАРП (χ2=4,28; p=0,039)
Оценка соответствия степени дифференцировки биопсийного и операционного материалов по шкале Глисона. В ходе исследования мы оценивали соответствие гистологической картины биопсийного и операционного материалов. Степень дифференцировки ткани простаты по шкале Глисон до и после хирургического лечения представлена в табл. 3.
Таблица 3. Результаты гистологических исследований биоптатов простаты и операционного материала полученного при радикальной простатэктомии
| Дифференцировка опухоли по шкале Глисона, баллы | 1-я группа (без ТЛАЭ) | 2-я группа (с ТЛАЭ) |
| По результатам предоперационной биопсии, n (%): | ||
| 6 (3+3) | 44 | 25 |
| 7(3+4) | 13 | 46 |
| 7(4+3) | 0 | 16 |
| 8(4+4) | 0 | 4 |
| 9(4+5) | 0 | 2 |
| Материала, полученного при РАРП, n (%): | ||
| 6 (3+3) | 0 | 0 |
| 7(3+4) | 49 | 74 |
| 7(4+3) | 8 | 19 |
Примечание. РАРП — робот-ассистированная радикальная простатэктомия; ТЛАЭ — тазовая лимфаденэктомия.
При сопоставлении результатов оценки степени дифференцировки опухоли простаты до и после операции степень гистологического соответствия составила 19,3% в группе РАРП без ЛАЭ и 53,76% в группе РАРП с ЛАЭ. При этом в группе пациентов, которым не выполнялась ЛАЭ, у 80,7% предоперационная оценка опухоли простаты по шкале Глисона была меньше, чем фактическая. В группе пациентов, которым при простатэктомии выполнялась ЛАЭ, в 33,33% случаев в биопсийном материале степень злокачественности опухоли оказалась ниже, а в 12,9% — выше, чем в операционном материале. В общей когорте исследуемых пациентов несоответствие гистологической картины биопсийного и операционного материалов выявлено в 59,33% случаев (рис. 2).
Рис. 2. Соответствие степени злокачественности рака простаты биопсийного материала и операционного материала, оцененного по шкале Глисона, у пациентов, которым выполнялась РАРП без ЛАЭ (а), и у пациентов, которым выполнялась РАРП с ЛАЭ (б).
РАРП — робот-ассистированная радикальная простатэктомия; ЛАЭ — лимфаденэктомия.
По итогам исследования, лимфаденэктомия, проводимая во время радикальной робот-ассистированной простатэктомии, не влияет на развитие недержания мочи. Лимфаденэктомия значительно увеличивает вероятность развития синдрома хронической тазовой боли без увеличения безрецидивной выживаемости у пациентов с суммарной оценкой по шкале Глисона 7 баллов. Эмпирический отбор пациентов для лимфаденэктомии скорее приводит к увеличению выборки без ожидаемого улучшения послеоперационных результатов. В настоящее время предпочтительным методом отбора пациентов для выполнения радикальной робот-ассистированной простатэктомии в комплексе с тазовой лимфаденэктомией остается оценка по номограмме. Доступные в номограммы основаны на данных пальцевого ректального исследования, оценке по шкале Глисона биопсийного материала, возраста пациента и концентрации простатического специфического антигена
Сложность в формировании точного представления об истинной степени дифференцировки опухолевой ткани простаты обусловлена гетерогенностью опухоли. Степень злокачественности аденокарциномы простаты определяется двумя преобладающими показателями по шкале Глисона. Ведущий и второстепенный компоненты операционного материала и биопсийного могут различаться, что затрудняет предоперационное прогнозирование метастазирования рака простаты в тазовые лимфатические узлы.
Данные нашего анализа показывают, что в большинстве случаев по результатам гистологического исследования при первичной диагностике рака простаты и после хирургического лечения наблюдается несоответствие степени дифференцировки опухоли в 59,33% случаев. При этом отмечается общая тенденция к занижению оценки по шкале Глисона биопсийного материала — 51,33% против 8,0% пациентов, у которых по результатам исследования биопсийного материала оценка по шкале Глисона завышена.
Учитывая изложенное, можно предположить, что внедрение таргетной биопсии простаты в повседневную практику и создание прогностических номограмм с учетом результатов магнитно-резонансной томографии органов малого таза с контрастированием позволит сформировать более точную предоперационную картину аденокарциномы простаты, а также более прицельно отбирать пациентов для простатэктомии в комплексе с лимфаденэктомией.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Зингеренко М.Б., Семенова Ю.М., Лахно Д.А.
Сбор и обработка материала — Иванов А.Г., Мирзоев К.М., Черненко М.М., Эмухвари Л.Р.
Статистическая обработка — Семенова Ю.М.
Написание текста — Семенова Ю.М., Зингеренко М.Б., Лахно Д.А.
Редактирование — Хатьков И.Е.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Zingerenko M.B., Semenova Yu.M., Lakhno D.A.
Data collection and processing — Ivanov A.G., Mirzoev K.M., Chernenko M.M., Emukhvari L.R.
Statistical processing of the data — Semenova Yu.M.
Text writing — Semenova Yu.M., Zingerenko M.B., Lakhno D.A.
Editing — Khatkov I.E.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
