Введение

Большинство полипов толстой кишки, обнаруженных во время колоноскопии, характеризуются небольшим размером, доброкачественным характером и достаточно легко удаляются опытными эндоскопистами. Тем не менее 10—15% выявленных полипов классифицируются как «сложные» [1]. Как правило, термин «сложные полипы» применим к любым полипам, эндоскопическое удаление которых является непростой задачей из-за их размера (>20 мм), типа роста (широкое основание, латерально распространяющаяся опухоль) или расположения (илеоцекальный клапан, устье червеобразного отростка — ЧО, расположение на складке) [2]. Эндоскопическое удаление сложных полипов связано как с повышенным риском неполной резекции, так и с повышенным риском развития интра- и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, перфорация и постполипэктомический синдром [3].

Кровотечение — наиболее частое осложнение после эндоскопической полипэктомии, которое развивается у 0,5—2,2% пациентов. Оно может возникнуть как сразу после манипуляции, так и спустя несколько дней (отсроченное) [4].

Около 10% выявленных полипов относятся к категории сложных и не поддаются эндоскопическому удалению в связи с техническими сложностями и характеристиками самих полипов [2]. Достаточно долго методом выбора удаления таких полипов считалось выполнение сегментарной резекции кишки, которое повышает частоту развития послеоперационных осложнений и удлиняет сроки стационарного лечения. Однако разработка и внедрение методики, включающей комбинацию лапаро- и эндоскопических технологий, получившей название гибридной лапароэндоскопической хирургии, позволило более чем у 80% пациентов со сложными или эндоскопически нерезектабельными полипами выполнить экономные резекции кишки, при этом снизив частоту развития послеоперационных осложнений и сократив сроки стационарного лечения [5].

Нами представлен клинический пример успешного применения указанной методики в экстренной ситуации при отсроченном кровотечении из ложа удаленного полипа устья ЧО в условиях неэффективности эндоскопического гемостаза.

Клинический случай

Пациентка 73 лет в связи с анемией (гемоглобин 103 г/л) самостоятельно решила обследоваться.

При колоноскопии: по краю устья ЧО визуализируется двухузловое эпителиальное образование на широком основании, размерами до 7×15 мм, периодически смещающееся во время перистальтики в просвет ЧО (рис. 1 на цв. вклейке). В средней части поперечной ободочной кишки определяется стелящееся по складке эпителиальное образование размерами менее 25 мм, покрытое желтоватой слизью. В нисходящей ободочной кишке, между складок, эпителиальное образование на широком основании, размерами до 12 мм, тип O-Is. В сигмовидной кишке до 6 плоских эпителиальных образований, размерами 4—7 мм, тип О-IIa. В прямой кишке немногочисленные бледно-розового цвета очаги гиперплазии слизистой оболочки размерами до 2 мм. От взятия биопсии во время исследования решено воздержаться для исключения фиброзных изменений, которые могут затруднить проведение полипэктомии.

Рис. 1. Эпителиальное образование устья червеобразного отростка.

Эндофото.

Наряду с колоноскопией пациентке проведено комплексное обследование с целью оценки рисков, связанных с предстоящей эндоскопической полипэктомией. Установлен диагноз: множественные (8) полипы ободочной кишки диаметром менее 25 мм. Анемия легкой степени. Артериальная гипертония III, 3 степени, риск 4. ХСН с сохранной ФВ 2-го ФК. Стенозирующий атеросклероз сонных артерий. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень HbA_1C<8%. Пациентка госпитализирована в стационар.

С учетом анатомических особенностей, а также отсутствия признаков малигнизации принято решение отказаться от подслизистой диссекции (ESD) ввиду высокого риска перфорации в пользу выполнения эндоскопической петлевой резекции (EMR).

Техника хирургического вмешательства. Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки и далее в терминальный отдел подвздошной кишки. По краю устья ЧО двухузловое эпителиальное образование на широком основании, ориентировочными размерами 7×15 мм, периодически смещающееся во время перистальтики в просвет ЧО. Выполнена минимальная инъекция подкрашенного раствора гелофузина в подслизистый слой, далее петлевая резекция единым блоком (рис. 2 на цв. вклейке). Рядом визуализируется мелкое эпителиальное образование, диаметром около 10 мм — удалено петлевой диатермокоагуляцией. В поперечной ободочной кишке, ориентировочно в средней ее части, стелящееся по складке эпителиальное образование менее 20 мм, ямочный рисунок изменен аналогично предыдущему. Выполнена инъекция раствора гелофузина в подслизистый слой, затем петлевая резекция единым блоком. На ложе удаленного образования установлена гемостатическая клипса. В нисходящей ободочной кишке, между складок, эпителиальное образование на широком основании, менее 12 мм. Выполнена инъекция раствора гелофузина в подслизистый слой, затем петлевая резекция единым блоком. На ложе удаленного образования установлены две гемостатические клипсы. На уровне сигмовидной кишки визуализируются мелкие плоские эпителиальные образования размерами 4—6 мм, выполнено удаление петлевой резекцией.

Рис. 2. Ложе удаленного эпителиального образования устья червеобразного отростка.

Эндофото.

Заключение: множественные эпителиальные образования ободочной кишки тип 0-Is, 0-IIa, LST G-M удалены методами эндоскопической петлевой резекции. Осложнений не отмечено.

В 1-е сутки послеоперационного периода отмечены симптомы ОРВИ. Пациентка консультирована терапевтом, дообследована, установлен диагноз: внебольничная правосторонняя пневмония (S7, 8, 9, 10 правого легкого) средней степени тяжести ДН 0, течение. Грипп А, тяжелое течение. Острый назофарингит. Интоксикационный синдром. Начата противовирусная терапия.

На 2-е сутки отмечен эпизод нарушения ритма сердца, консультирована кардиологом, состояние расценено как пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм неизвестной давности. К противовирусной терапии добавлен антикоагулянт прямого действия — эноксапарин натрия.

На 3-и сутки на фоне лечения пациентка отметила многократный стул с примесью алой крови, в экстренном порядке выполнена колоноскопия.

При колоноскопии аппарат проведен до купола слепой кишки. В просвете осмотренных отделов толстой кишки свежие кровянистые массы с примесью тромбов-сгустков вишневого цвета. В области устья ЧО отмечается интенсивное подтекание крови. Источник не визуализирован. Проведено орошение тканей 5% раствором ледяной аминокапроновой кислоты в количестве 300 мл, содержимое аспирировано. Затем в просвет купола слепой кишки введено 100 мл раствора Гемоблока. Интенсивность кровотечения уменьшилась. В области края устья ЧО частично визуализирован щелевидный дефект полулунной формы, поверхность которого выполнена свежим тромбом-сгустком вишневого цвета, из-под которого отмечается подтекание крови. На область дефекта наложены 3 эндоскопические клипсы EndoStars, однако отмечается дальнейшее подтекание свежей крови. На область края устья ЧО дополнительно наложена эндоскопическая клипса EndoStars. Выполнено обкалывание тканей при помощи инъектора в области кровоточащего дефекта 20 мл 0,9% раствора NaCl с 1 мл адреналина. При наблюдении в течение 5 мин отмечалось продолжающееся кровотечение (рис. 3 на цв. вклейке). По данным лабораторных показателей, отмечено снижение уровня гемоглобина со 118 до 91 г/л. В связи с неэффективностью эндоскопических методов гемостаза и признаками продолжающегося кровотечения принято решение о выполнении экстренного хирургического вмешательства в объеме гибридной лапаро-эндоскопической резекции купола слепой кишки с аппендэктомией, остановка кровотечения.

Рис. 3. Попытка гемостаза ложа удаленного эпителиального образования устья червеобразного отростка.

Описание операции. Под наркозом после трехкратной обработки операционного поля выполнен разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по нижней полуокружности пупка длиной до 2 см. Установлен троакар 10 мм, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. Под видеоконтролем установлены 2 дополнительные манипуляционные троакара в типичных точках: 12 мм и 5 мм.

При ревизии в брюшной полости выпота нет. В области купола слепой кишки возле баугиниевой заслонки отмечаются гематома диаметром 1 см и инфильтрация после попытки эндоскопического гемостаза. Выполнены латеральная мобилизация илеоцекального сегмента кишки при помощи аппарата Harmonic, лигирование брыжеечки ЧО с пересечением аппендикулярной артерии. В операционную приглашена бригада эндоскопистов с целью эндоскопического контроля. При колоноскопии источником продолжающегося кровотечения служит ложе удаленного полипа у устья ЧО. В брюшную полость введен линейный сшивающе-режущий аппарат Echelon 60. Под эндоскопическим контролем установлены бранши сшивающе-режущего аппарата с захватом купола слепой кишки с зоной кровоточащего ложа удаленного полипа и гемостатическими клипсами. Выполнены пересечение (1 кассета), резекция купола слепой кишки с аппендэктомией (рис. 4 на цв. вклейке). Дополнительно края аппаратного шва укреплены узловыми швами викрил 3-0. Гемостаз — сухо. При эндоскопическом контроле зона баугиниевой заслонки свободно проходима, аппаратные швы состоятельны, без признаков кровотечения. Удаленный макропрепарат отправлен на патогистологическое исследование (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 4. Этап аппаратной резекции купола слепой кишки с червеобразным отростком.

Интраоперационная фотография.

Рис. 5. Удаленный макропрепарат купола слепой кишки с червеобразным отростком и эндоклипсами (просвет вскрыт по линии аппаратных швов).

Интраоперационная фотография.

Продолжительность операции с эндоскопической ассистенцией составила 65 мин.

В периоперационном периоде пациентке потребовалось проведение трансфузии 2 доз эритроцитарной взвеси.

Гистологическое заключение удаленных эпителиальных образований: классическая аденома слизистой оболочки толстой кишки с дисплазией эпителия низкой степени. Микровезикулярные гиперпластические полипы слизистой оболочки толстой кишки без дисплазии эпителия.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-е сутки после экстренной операции в удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение онколога, эндокринолога, кардиолога по месту жительства.

Обсуждение

Кровотечение является одним из наиболее частых осложнений после эндоскопической полипэктомии. Интервал между полипэктомией и отсроченным кровотечением обычно составляет 3—7 дней, и согласно данным ряда исследований частота отсроченных клинически значимых кровотечений составляет 2—11% [2, 4, 6—8]. Как правило, в таких ситуациях существует необходимость повторной колоноскопии, переливания крови, а иногда и хирургического вмешательства [4]. Факторами, повышающими риск кровотечения, были проксимальные отделы ободочной кишки и большие размеры полипа [9].

Схожие данные продемонстрированы в крупном многоцентровом исследовании, по результатам которого размер и локализация полипов являются независимыми факторами риска развития отсроченного кровотечения. Риск увеличивался на 13% на каждый 1 мм увеличения диаметра полипа — отношение шансов (ОШ) 1,13 (p<0,001). Для полипов, расположенных в правой половине толстой кишки, ОШ 4,67 (p=0,001), при этом полипы в слепой кишке были подвержены наиболее высокому риску — ОШ 13,82 (p=0,002) [4].

В еще одном исследовании продемонстрировано, что риск кровотечения после эндоскопической полипэктомии увеличивается при больших полипах на широком основании из-за возможности наличия крупных кровеносных сосудов в ножке. Факторами риска стали плоские полипы с основанием диаметром >5 мм и размером полипа >17 мм [3].

В нашем клиническом наблюдении у пациентки имелись факторы риска: локализация полипа в устье ЧО, двухузловое эпителиальное образование на широком основании и размер 7×15 мм. С учетом высокого уровня квалификации нашей бригады эндоскопистов было принято решение о выполнении эндоскопической полипэктомии. В раннем периоде после манипуляции не отмечено осложнений, однако на фоне развившейся внебольничной правосторонней пневмонии (S7, 8, 9, 10 правого легкого) средней степени тяжести, ассоциированной с гриппом А у пациентки отмечены эпизод нарушения ритма сердца и впервые выявленная пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, потребовавшего назначения антикоагулянтной терапии (эноксапарин натрия 0,4 мл 2 раза в сутки). Возможно, это послужило триггером кишечного кровотечения, возникшего через сутки.

Согласно ряду исследований пациенты, принимающие антикоагулянты, имеют повышенный риск развития постполипэктомического кровотечения, даже если прием антикоагулянтов прерывается перед полипэктомией. Терапия гепарином особенно повышает этот риск [10]. Повышенный риск отсроченного кровотечения отмечен при приеме клопидогрела ОШ 9,7; 95% доверительный интервал 3,1—30,8; p<0,001) [11].

Таким образом, применение антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде повысило риск развития кровотечения на фоне исходно сложной локализации полипа и большой зоны резекции.

С учетом неэффективности эндоскопического гемостаза из ложа удаленного полипа устья ЧО ввиду его крайне неблагоприятного расположения принято решение о выполнении экстренного хирургического вмешательства. Как правило, методом выбора при невозможности малоинвазивной остановки кровотечения из выявленного источника являются либо колотомия с прошиванием кровоточащего сосуда, либо сегментарные резекции кишки.

Ввиду высокого риска развития аппендицита после механического гемостаза в устье ЧО [7] от колотомии решено было отказаться. Решено было также отказаться от выполнения илеоцекальной резекции кишки ввиду травматичного характера операции и последствий потери баугиниевой заслонки. Принимая во внимание локализацию источника кровотечения и отсутствие вовлеченности баугиниевой заслонки, наиболее предпочтительным методом лечения мы признали вариант гибридного лапароэндоскопического вмешательства (combined endolaparoscopic surgery, CELS). При использовании эндоскопически-ассистированной лапароскопической клиновидной резекции кишки (colonoscopic-assisted laparoscopic wedge resection, CAL-WR) под контролем эндоскопа хирург проводит полнослойную резекцию стенки кишки с использованием линейного сшивающего аппарата. Эта методика больше всего подходит для больших поражений в куполе слепой кишки или в области устья ЧО. Слепую кишку можно мобилизовать лапароскопически и хирургически сшить под прямой внутрипросветной визуализацией эндоскопом. Эндоскопическое изображение можно использовать для контроля края резекции, а также для интубации илеоцекального клапана для обеспечения проходимости просвета этого сегмента при пересечении [9].

По сравнению с сегментарной резекцией успешная гибридная эндо- и лапароскопическая хирургия связана с более низкой частотой развития осложнений, более низкой стоимостью лечения и меньшей продолжительностью пребывания пациентов в стационаре [9].

Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая клиновидная резекция кишки имеет преимущества перед сегментарными резекциями (СР) по частоте развития осложнений (7% в группе CAL-WR против 45% в группе СР; p<0,001), меньшей длительностью операции (50 мин в группе CAL-WR против 119 мин в группе СР; p<0,001), меньшей продолжительности пребывания в стационаре (медиана 2 дня в группе CAL-WR против 4 дней в группе СР; p<0,001) и меньшей стоимостью лечения (снижение затрат на 32% на одного пациента; p<0,001) [12]. Предоставленные данные также коррелируют с полученными нами результатами.

Таким образом, нами была выбрана оптимальная тактика хирургического лечения при осложнении после эндоскопической полипэктомии, которая помогла реабилитировать пациентку в короткие сроки, при этом выполнив органосохраняющую операцию.

Заключение

Гибридный лапароэндоскопический подход может быть эффективно реализован не только при плановом удалении «сложных» полипов, но в отдельных случаях при развитии острых осложнений в условиях хорошо оснащенного стационара и подготовленной команды специалистов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Расулов А.О., Куликов А.Э.

Сбор и обработка материала — Расулов А.О., Куликов А.Э., Расулов З.Р., Фомина Е.А., Расулов Р.А., Юричев И.Н., Верещак В.В.

Статистическая обработка — Мадьяров Ж.М.

Написание текста — Куликов А.Э.

Редактирование — Расулов А.О.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Rasulov A.O., Kulikov A.E.

Data collection and processing — Rasulov A.O., Kulikov A.E., Rasulov Z.R., Fomina E.A., Rasulov R.A., Iurichev I.N., Vereshchak V.V.

Statistical processing of the data — Madyarov J.M.

Text writing — Kulikov A.E.

Editing — Rasulov A.O.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.