Минимально инвазивные лапароскопические и роботические технологии в лечении пациентов с эхинококковыми кистами селезенки

Кистозный эхинококкоз является одной из форм эхинококкоза — паразитарного зоонозного инфекционного заболевания, вызываемого ленточным червем Echinococcus granulosus. Наиболее часто эхинококк поражает печень (70%) и легкие (25%), значительно реже паразитарные кисты выявляются в других органах — мозге, костях, почках и селезенке. По немногочисленным данным (клинические случаи), поражение эхинококком селезенки встречается в 0,5—8% случаев. Изолированное ее поражение нехарактерно (<2% случаев) [1]. В настоящее время отсутствуют общепринятые клинические рекомендации по лечению пациентов с эхинококковыми кистами, локализованными в селезенке.

В зависимости от стадии и типа эхинококковых кист селезенки доступны различные варианты лечения — хирургическое вмешательство, медикаментозное лечение или выжидательно-наблюдательная тактика. В многочисленных исследованиях показаны преимущества хирургического лечения при биологически активных кистах [2].

Спленэктомия, как правило, является операцией выбора в связи с радикальностью и меньшей сложностью по сравнению с органосохраняющими методиками. Однако в литературе накапливается все больше научных работ, указывающих на увеличение частоты развития общих и, что наиболее важно, тяжелых инфекционных осложнений у пациентов, у которых была полностью удалена селезенка, а развитие постспленэктомического сепсиса является одним из самых грозных осложнений спленэктомии, так как летальность при этом достигает 80% [3]. В ряде исследований делается упор на выполнении органосохранных резекций селезенки. Однако, по результатам анализа источников литературы, опыт выполнения подобных операций крайне невелик и исчисляется несколькими десятками вмешательств в ведущих клиниках мира.

В хирургической клинике Боткинской больницы в период с 2018 по 2023 г. проходили лечение 13 пациентов с первичными паразитарными кистами селезенки. При этом у 11 пациентов выявлена изолированная киста селезенки, а у 2 — сочетанное поражение печени (однако в связи с большим объемом хирургического вмешательства они не были включены в исследование). Из 11 пациентов было 8 (72,8%) женщин и 3 (27,2%) мужчин. Средний возраст пациентов составлял 28,1±5,3 года. Средний индекс массы тела — 24,1±1,3 кг/м². Все пациенты прошли комплексное предоперационное обследование, при котором по результатам мультиспиральной компьютерной томографии (или магнитно-резонансной томографии) органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием определены локализация, размеры и типы эхинококковых кист. Средний наибольший размер кистозного образования селезенки составлял 6,8±2,3 см. У 2 пациентов выявлен тип кисты CE2, у 4 — CE3a, и еще у 5 — CE3b. Для каждого случая нами выполнено предоперационное 3D-моделирование в целях прецизионной визуализации взаимоотношения кисты с паренхимой селезенки и селезеночными сосудами. Определялись объем планируемой к сохранению паренхимы селезенки и наличие в ней питающих сосудов (см. рисунок на цв. вклейке).

3D-моделирование при компьютерной томографии с внутривенным контрастированием (венозная фаза) у пациента с эхинококковой кистой нижнего полюса селезенки.

В связи с риском расширения объема операции до спленэктомии с профилактической целью все пациенты на догоспитальном этапе вакцинированы менингококковой и пневмококковой вакцинами.

Всем пациентам выполнена парциальная резекция селезенки по оригинальной методике, в 9 случаях — лапароскопическим доступом, в 2 — робот-ассистированным методом на роботе DaVinci Si.

Минимально инвазивную перицистэктомию из селезенки проводили под комбинированной общей анестезией. Пациента укладывали в декубитальную позицию под углом около 30°. Устанавливали оптический троакар на 1 см левее пупочного кольца. Затем устанавливались троакар 5 мм в левой подреберной области по среднеключичной линии, троакар 10 мм в левой боковой области по средней подмышечной линии. При робот-ассистированном варианте операции в те же точки устанавливали троакар 12 мм и 2 троакара 8 мм соответственно. После ревизии брюшной полости и визуальной оценки размеров, локации и синтопии образования селезенки под контролем лапароскопического интраоперационного ультразвукового исследования (УЗИ) осуществляли мобилизацию ветвей селезеночной артерии и селезеночной вены, кровоснабжающих сегмент селезенки, где определялось кистозное образование. Стоит отметить, что при этом не рекомендуется широкое вскрытие сальниковой сумки для максимального сохранения коротких желудочных сосудов. Затем проводили пережатие селезеночных сосудов лапароскопическими зажимами типа «бульдог» с целью визуализации зоны демаркации и благодаря лапароскопическому УЗИ контролировали редукцию кровотока в резецируемом участке селезенки. С использованием электрохирургических инструментов выполняли парциальную резекцию селезенки с последующим гемостазом биполярной коагуляцией. Через контрапертуру для троакара 10 мм (троакара 8 мм при робот-ассистированном вмешательстве) в левой боковой области подводили страховой дренаж типа Jackson—Pratt к ремнанту селезенки и области хвоста поджелудочной железы. Фиксировали длительность операции и кровопотерю, количество конверсий. В послеоперационном периоде регистрировали общую частоту развития осложнений по Clavien—Dindo, частоту развития панкреатической фистулы, длительность послеоперационного пребывания пациентов в стационаре.

Средняя продолжительность парциальной резекции селезенки составила 92,6±8,7 мин. Интраоперационная кровопотеря не превышала 100 мл, в среднем составив 43,0±16,1 мл. Распределение частоты развития общих осложнений по классификации Clavien—Dindo представлено в таблице.

Частота развития общих осложнений по классификации Clavien—Dindo

В послеоперационном периоде на 1-е сутки у всех пациентов проводили анализ отделяемого по дренажу на амилазную активность, измеряли уровень сывороточной амилазы с целью исключения развития острого панкреатита и панкреатической фистулы. При референтных значениях показателей дренаж удаляли на 2-е сутки. Уровень амилазы выше 100 МЕ/л отмечался у 3 (27,3%) пациентов. Средняя длительность послеоперационного пребывания пациентов в стационаре составила 4,9±3,9 сут.

Заболеваемость эхинококкозом остается высокой не только на территории Российской Федерации, но и во всем мире. По различным оценкам, ежегодно в мире регистрируется более 2 млн новых случаев, а в эндемичных районах, таких как средняя Азия и Китай, до 10% населения могут быть заражены паразитом. Как правило, заражение человека эхинококком происходит в детском возрасте при несоблюдении правил личной гигиены. Обычно с момента инфицирования до проявления клинических симптомов или случайного выявления поражения органов при инструментальных исследованиях проходит несколько лет [4]. Встречаются сообщения о поражении эхинококковыми кистами сердца, поджелудочной железы, мышц, однако наиболее часто — печени и легких. Локализация кист в селезенке описана в 1—8% случаев, а по данным одного из самых крупных регистров пациентов с эхинококкозом из Китая, изолированное ее поражение встречалось лишь в 0,7% случаев [5].

В мировой литературе представлено крайне мало описаний клинических случаев, посвященных лечению пациентов с локализацией эхинококковых кист в селезенке. Ряд авторов указывают на возможные варианты операции — PAIR, фенестрация с тампонадой сальником. Тем не менее предпочтительный объем хирургического лечения — спленэктомия. Это связано преимущественно с большими размерами кист. Например, H. Zahoor и соавт. [6] описали кисту размерами 11,9×10,6 см, а M. Pukar [7] — размером 16,5×14,0 см. При кистах меньшего размера хирургами успешно выполнялась спленэктомия из лапароскопического доступа [8, 9]. В литературе описано несколько случаев с использованием органосохраняющих операций из лапароскопического доступа. A. Hoteit и соавт. [10] после видеоассистированной PAIR-методики выполнили фенестрацию кисты с последующей оментопластикой.

В хирургической клинике Боткинской больницы накоплен значительный опыт оперативного лечения пациентов с эхинококкозом печени, преимущественно с использованием миниинвазивных доступов. В связи с этим нами принято решение применить навыки лапароскопической хирургии и особенностей оперативных вмешательств при эхинококкозе у пациентов с эхинококковыми кистами селезенки. В Боткинской больнице ранее периодически выполнялись лапароскопические спленэктомии, в том числе при эхинококковых кистах селезенки. В нескольких случаях течение послеоперационного периода у таких больных осложнялось развитием тяжелого постспленэктомического сепсиса (8 (9,7%) пациентов). Кроме того, в 8,5% случаев после операции диагностирована клинически значимая панкреатическая фистула. В связи с этим первостепенной задачей стало сохранение селезенки, а также усовершенствование методики операции с использованием современного оборудования для безопасной мобилизации с последующим контролем селезеночных сосудов, минимизации кровопотери и риска повреждения хвоста поджелудочной железы, а также контроль адекватной перфузии ремнанта селезенки. Нами выбран вариант с выделением сегментарных ветвей селезеночных сосудов и интраоперационной ультразвуковой навигацией в области ворот селезенки для обеспечения максимально возможной сосудистой изоляции перед началом этапа резекции. В нашей практике наиболее удобным и эффективным способом является транссекция паренхимы высокоэнергетическими устройствами LigaSure («Medtronic Covidien») или Harmonic («Ethicon, Jonson and Jonson») с последующей биполярной коагуляцей.

Стоит отметить, что контролю перфузии ремнанта селезенки посвящено незаслуженно мало исследований. Наиболее часто упоминается визуальная оценка оставшегося участка селезенки (цвет, пульсация питающих сосудов). Нами в клинике активно используется интраоперационное УЗИ. По нашему мнению, постепенное накопление опыта выполнения лапароскопических операций и интраоперационного УЗИ позволило максимально безопасно и эффективно выполнять данную операцию по разработанной методике.

При поражении селезенки эхинококковыми кистами парциальная резекция является эффективной и безопасной альтернативой спленэктомии. Достаточный опыт операционной бригады в лапароскопической хирургии, качественное и современное оборудование, возможность интраоперационного ультразвукового контроля магистральных сосудов и их ветвей, а также визуализации зоны демаркации после их пережатия делают возможным выполнение операции из миниинвазивного доступа с минимальной частотой развития интра- и послеоперационных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шабунин А.В., Бедин В.В., Карпов А.А.

Сбор и обработка материала — Карпов А.А., Пилюс Ф.Г.

Написание текста — Пилюс Ф.Г.

Редактирование — Бедин В.В., Карпов А.А., Михайлянц Г.С.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Shabunin A.V., Bedin V.V., Karpov A.A.

Data collection and processing — Karpov A.A., Pilyus F.G.

Text writing — Pilyus F.G.

Editing — Bedin V.V., Karpov A.A., Mikhailyants G.S.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.