Лапароскопический способ ушивания прободной язвы желудка с формированием прикрытой перфорации складкой-дубликатурой

Наиболее часто используемыми способами ушивания перфоративной язвы передней стенки тела и антрального отдела желудка, все чаще выполняемых с помощью лапароскопии, являются закрытие дефекта узловыми швами или тампонада его прядью большого сальника по Оппелю—Поликарпову [1, 2]. Однако при наличии неоспоримых преимуществ эти два способа не лишены недостатков. В ряде случаев в процессе операции хирург сталкивается с техническим сложностями, вынуждающими в итоге прибегать к конверсии. Чаще всего это размеры перфорационного отверстия более 10 мм, выраженная инфильтрация краев язвенного дефекта, прорезывание швов на стенке желудка при завязывании узлов, а также отсутствие возможности тампонады язвенного дефекта прядью большого сальника [3].

Цель работы — оценка эффективности нового лапароскопического способа ушивания перфоративной язвы передней стенки тела и антрального отдела желудка с формированием прикрытого перфорационного отверстия складкой-дубликатурой, созданной из стенки желудка.

Нами разработан новый способ лапароскопического ушивания перфоративной язвы передней стенки тела и антрального отдела желудка с формированием прикрытого перфорационного отверстия в виде складки-дубликатуры, получивший патент за изобретение Российской Федерации RU 2748880 C1 от 01.06.21 [4].

Этапы и техника операции заключаются в следующем. Через 10-миллиметровый разрез брюшной стенки над пупком в брюшную полость вводят 10-миллиметровый троакар для видеолапароскопа. В правом подреберье устанавливают 5-миллиметровый троакар для эндозажима, а в левом мезогастрии — 10-миллиметровый троакар для иглодержателя (рис. 1).

Рис.1. Расположение троакаров.

1 — 10-миллиметровый троакар для лапароскопа; 2 — 5-миллиметровый троакар для эндозажима; 3 — 10-миллиметровый троакар для иглодержателя.

После инсуффляции углекислого газа до достижения давления в брюшной полости 12 мм рт.ст. выполняют ревизию и последующую санацию брюшной полости, после чего визуализируется перфорационное отверстие на передней стенке желудка.

С помощью иглодержателя и эндозажима накладывают две основные линии серозно-мышечных строчных швов полифиламентной рассасывающейся нитью условным диаметром 2—0 на колющей игле 25—26 мм ¹/₂ окружности таким образом, чтобы одна из линий шва располагалась над, а другая — под перфорационным отверстием, отступив от него кверху и книзу приблизительно на 2 см.

Наложение швов на стенку желудка относительно перфорационного отверстия представлено на рис. 2.

Рис.2. Схема наложения основных серозно-мышечных швов относительно перфорационного отверстия стенки желудка.

1 — перфорационное отверстие; 2 — верхняя линия серозно-мышечного шва; 3 — нижняя линия серозно-мышечного шва.

Первый вкол иглы каждого из двух швов располагают приблизительно в 4 см от проксимального края перфорационного отверстия, а последний выкол строчного шва — на расстоянии примерно 2 см от ее дистального края, оставляя по обеим сторонам шва свободные концы нитей длиной 5—8 см. Затем свободные концы нитей попарно завязывают узлами, что приводит к наложению проксимальной части желудка на перфорационное отверстие с формированием складки-дубликатуры из желудочной стенки (рис. 3).

Рис. 3. Схема формирования прикрытого перфорационного отвыерстия складкой-дубликатурой передней стенки желудка.

1 — перфорационное отверстие; 2 — складка-дубликатура.

На следующем этапе с целью укрепления ранее созданной дубликатуры стенки желудка выполняют наложение 2—3 дополнительных узловых серозно-мышечных швов, которыми укрепляется латеральный край складки-дубликатуры (рис. 4).

Рис. 4. Фиксация складки-дубликатуры отдельными узловыми швами.

1 — перфорационное отверстие; 2 — складка-дубликатура; 3 — отдельные узловые швы.

Сравнительную оценку послеоперационной деформации внутренней поверхности желудка в зоне ушивания перфоративной язвы проводили на животных (свиньи породы уржумская), у которых изучали характер деформации просвета тела и антрального отдела желудка после наложения складки-дубликатуры и ушивания язвенного дефекта узловым швом методом гипсового моделирования с последующей оценкой деформации зоны операции по гипсовому слепку желудка (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Слепок зоны деформации просвета желудка, выполненный методом гипсового моделирования:

а — зона деформации при формировании складки-дубликатуры; б — зона деформации при ушивании перфорационного отверстия узловыми швами.

Кроме того, проводили оценку герметичности швов при предлагаемом способе формирования складки-дубликатуры методом компрессионной нагрузки в водной среде, показавшую полную состоятельность разработанного способа ушивания язвенного дефекта.

Для морфологического подтверждения состоятельности предложенного лапароскопического способа ушивания перфоративной язвы складкой-дубликатурой был проведен эксперимент на 12 кроликах породы шиншилла, который на основании анализа результатов патогистологических препаратов, полученных на 7, 14 и 21-е сутки эксперимента, показал морфологическую идентичность лапароскопического способа ушивания перфорационного отверстия складкой-дубликатурой в сравнении с традиционным ушиванием зоны перфорации узловым швом.

На рис. 6 на цв. вклейке представлены микрофотографии слизистой оболочки желудка на 21-е сутки после экспериментального сравнения ушивания стенки желудка кролика складкой дубликатурой и ушивания зоны перфорации узловыми швами двухрядно.

Рис. 6. Гистологические препараты слизистой оболочки желудка на 21-е сутки после операции. Окраска гематоксилином и эозином.

а — ушивание с формированием прикрытого перфорационного отверстия; б — ушивание узловыми швами. 1 — восстановление слизистой оболочки с локальными фокусами воспалительной инфильтрации; 2 — разрастание зрелой соединительной ткани.

Цитологический анализ микропрепаратов стенки желудка кроликов свидетельствует о восстановлении к 21-му дню после обоих видов операции структуры и клеточной дифференцировки слоев стенки желудка. У животных, которым перфорационное отверстие желудка закрывали методом формирования складки-дубликатуры стенкой желудка, воспалительные явления представлены незначительно в виде отдельных очагов лимфолейкоцитарной инфильтрации. Определяется разрастание «зрелой» соединительной ткани, наиболее четко прослеживаемое в подслизистом слое.

В то же время у животных, которым ушивание перфорационного отверстия стенки желудка выполняли узловыми швами, имелась отчетливо выраженная лимфоидная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, а также определялись частицы шовного материала с зоной скудной лимфо-плазмо-макрофагальной реакции.

В препаратах слизистой оболочки желудка в обеих группах лабораторных животных не выявлено микроскопических признаков абсцедирования в зоне операции, что позволяет сделать вывод о состоятельности обоих методов закрытия перфорационного отверстия стенки желудка.

Данные анализа полученных результатов экспериментального исследования свидетельствуют, что предложенный нами способ лапароскопического ушивания перфоративной язвы передней стенки тела и антрального отдела желудка с формированием прикрытого перфорационного отверстия складкой-дубликатурой, созданной из стенки желудка, по своим функциональным и морфологическим характеристикам не уступает традиционному ушиванию перфорационного отверстия узловыми швами, обладает технической простотой реализации и безопасностью выполнения. Это подтверждено исследованием состоятельности шва в эксперименте на животных.

Доказанное отсутствие выраженного сужения просвета желудка свидетельствует о сохранении его функциональных возможностей на высоком уровне, что позволяет рекомендовать разработанный метод в качестве возможного варианта выбора при наличии крупных (10 мм и более) перфорационный отверстий передней стенки тела и антрального отдела желудка.

Предложенный лапароскопический способ также обеспечивает возможность ушивания перфоративной язвы с воспаленными и некротически-измененными краями дефекта (каллезная язва). Эта возможность достигается благодаря отсутствию хирургических манипуляций как в зоне самого перфорационного отверстия, так и в области инфильтрированных и воспаленных тканей, прилежащих к этой зоне.

Патент на изобретение РФ №2748880 от 01.06.2021 г. «Способ лапароскопического ушивания перфоративной язвы желудка с формированием прикрытой перфорации» является клинически применимым, так как для его реализации в современных медицинских учреждениях со стационарами хирургического профиля имеются все необходимые материалы, оборудование и инструменты.

Анализ результатов проведенного исследования позволяет сделать следующие выводы:

1) предложенный лапароскопический способ ушивания перфоративной язвы передней стенки желудка складкой-дубликатурой функционален, безопасен и может рассматриваться в качестве нового способа лапароскопического ушивания перфоративных язв передней стенки тела и антрального отдела желудка;

2) предложенный лапароскопический способ может быть вариантом выбора при размере перфорационного отверстия диаметром более 10 мм;

3) данный способ может быть также рекомендован как «временный мост» при ушивании малигнизированной язвы передней стенки желудка с возможным последующим радикальным лечением заболевания в отдаленном послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н. Шурыгин., И.В. Сажин

Сбор и обработка материала — А.З. Цулая, С.А. Асратян, А.В. Кутенев, И.В. Сажин, Л.В. Сафонов

Написание текста — И.В. Сажин, Л.В. Сафонов

Редактирование — С.Н. Шурыгин

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.N. Shurygin, I.V. Sazhin

Data collection and processing — A.Z. Tsulaya, S.A. Asratyan, A.V. Kutenev, I.V. Sazhin, L.V. Safonov

Text writing — I.V. Sazhin, L.V. Safonov

Editing — S.N. Shurygin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.