Введение

Злокачественные заболевания желчных протоков (холангиокарцинома) — группа редких новообразований, возникающих из эпителия общего желчного протока, распространенность которых колеблется от 20 до 40% [1, 2]. Холангиокарциномы разделены на 3 гистологических типа на основе их моделей роста: объем-формирующий; перидуктально-инфильтративный и периампулярный. Периампулярный рак составляет 5—9% от всех форм злокачественных образований.

До сих пор единственным потенциально радикальным методом лечения при периампулярной форме рака остается хирургический в объеме панкреатодуоденальной резекции (ПДР). В настоящее время существует более 200 различных модификаций ПДР, касающихся как реконструктивного этапа в целом, так и методик формирования каждого из анастомозов. Один из путей улучшения результатов ПДР — оптимизация до- и послеоперационного ведения больных и техники хирургического вмешательства [3].

Достижения в хирургических навыках и послеоперационном уходе привели к снижению смертности до менее 5%, но частота развития осложнений остается на высоком уровне и составляет от 18 до 54% [4—6]. Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза — наиболее распространенное осложнение ПДР, которое в большинстве случаев поддается успешному консервативному лечению, но при неэффективности лечения служит пусковым механизмом развития других осложнений (разлитой перитонит, кровотечение, холангит, а также развитие панкреатической фистулы) требующих срочной релапаротомии [7, 8].

Многие авторы называют панкреатодигестивный анастомоз, несостоятельность которого приводит к развитию фистулы, ахиллесовой пятой ПДР [9]. Основной вклад в развитие фистулы вносят факторы, ассоциированные непосредственно с заболеванием, а именно текстура ткани поджелудочной железы, характер панкреатической патологии, большой объем отделяемого панкреатического сока, размер протоков поджелудочной железы и биохимические параметры. Текстуру ткани поджелудочной железы, как правило, обусловливает основное заболевание. Например, у пациентов с хроническим панкреатитом оставшиеся участки фиброза поджелудочной железы хорошо держат панкреатический анастомоз, тогда как в случаях рака поджелудочной железы или периампулярной зоны мягкая и хрупкая структура органа более вероятно приведет к несостоятельности наложенного анастомоза [9].

Осложнения хирургических манипуляций встречаются на различных этапах лечения, поэтому считаем целесообразным представить собственное клиническое наблюдение.

Клинический случай. Пациент С., 57 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского через 10 ч от начала заболевания. При поступлении предъявлял жалобы на боль в правом подреберье, рвоту, мелену.

Из анамнеза заболевания известно, что за 20 сут до поступления находился на стационарном лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, где ему выполняли эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), панкреатико- и билиодуоденальное стентирование по поводу образования большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ДПК). Была взята биопсия из терминального отдела общего желчного протока, при которой выявлена высокодифференцированная аденокарцинома. Пациент был консультирован онкологом и выписан из стационара.

Однако через 3 нед у пациента развилась клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения, по поводу которого он был повторно госпитализирован в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. По данным экстренной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлены прорастание опухоли в ДПК, стеноз ДПК. С учетом наличия низкоинтенсивного кровотечения и высокого риска возникновения непроходимости ДПК установлено показание к срочному хирургическому лечению. Через 2 сут после поступления выполнена лапаротомия. Интраоперационно выявлены выраженный инфильтративно-рубцовый процесс в области гепатодуоденальной зоны, мелкоочаговый панкреонекроз с формированием зон панкреатогенной деструкции в головке поджелудочной железы (ГПЖ). Выполнена ПДР, однако ввиду высокого риска несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза сформированы гастроэнтеро-, холедохоэнтероанастомозы с последующим наружным дренированием панкреатического протока и брюшной полости.

В послеоперационном периоде в условиях реанимации проводилось комплексное лечение, но состояние пациента оставалось без положительной динамики. При обследовании (компьютерная томография брюшной полости) у пациента нельзя было исключить перитонит. На 6-е сутки после операции выполнена релапаротомия, выявлен разлитой гнойный перитонит, причиной которого был продолжающийся панкреонекроз, что привело к дислокации дренажной трубки из культи вирсунгова протока. Выполнена санация брюшной полости. В условиях реанимации проводилось комплексное консервативное лечение, пациент был переведен на 50-е сутки после релапаратомии в хирургическое отделение. После выписки из стационара на 70-е сутки консультирован онкологом, прошел 3 курса химиотерапии.

Через 160 сут от ПДР пациент отметил прекращение отделяемого по дренажной трубке из культи вирсунгова протока, появились боль в верхних отделах живота, тошнота, был госпитализирован в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

При комплексном обследовании у пациента выявлена дислокация дренажной трубки из культи ГПП с формированием псевдокисты по ходу дренажного канала.

Результаты

Данные компьютерной томографии (КТ): КТ-признаки отграниченного инкапсулированного кистозного образования в гипогастральной области справа (вероятнее всего, псевдокиста в проекции резецированной ГПЖ, размерами 2,5×3,3 см), вирсунэктазии, билиарной гипертензии, аэробилии, анастомозита, лимфаденопатии (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные томограммы брюшной полости (а, б).

1 — расширенная культя главного панкреатического протока; 2 — псевдокиста в проекции резецированной головки поджелудочной железы.

Показатели лабораторного обследования: альфа-амилаза 110,90 ед/л, общий билирубин 8,84 мкмоль/л, С-реактивный белок 32,4 мг/л, гемоглобин 124 г/л, количество лейкоцитов 14·10⁹/л. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных физикального, лабораторного, инструментального исследований был выставлен диагноз: «рак терминального отдела холедоха T1NxM0. Состояние после панкреатодуоденальной резекции, наружного дренирования культи панкретического протока».

На фоне дислокации дренажной трубки имеется внутренний свищ поджелудочной железы с формированием псевдокисты в проекции резецированной ГПЖ.

Больному планировалось выполнение реконструктивной операции в отсроченном порядке, но было принято решение выполнить попытку эндоскопического формирования гастропанкреатикоанастомоза под контролем ЭУС (рис. 2).

Рис. 2. Иллюстрация формирования гастропанкреатикоанастомоза под контролем эндоскопического ультразвукового сканирования.

На 6-е сутки после госпитализации в условиях операционной первым этапом выполнено ЭУС из верхней трети тела культи желудка: паренхима поджелудочной железы диффузно неоднородная, контуры ее неровные. В области хвоста и тела поджелудочной железы лоцируется культя ГПП диаметром до 0,7 см, просвет его гомогенный. В проекции ГПЖ определяется округлое анэхогенное инкапсулированное жидкостное скопление, не прилежащее к стенке кишки, диаметром около 3,0×4,0 см. От образования в паренхиме поджелудочной железы отходит свищевой ход диаметром до 0,5 см, сообщающийся с культей ГПП (рис. 3, 4).

Рис. 3. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование поджелудочной железы из культи желудка.

Стрелкой указана культя главного панкреатического протока.

Рис. 4. Пункция культи главного панкреатического протока под контролем эндоскопического ультразвукового сканирования.

1 — игла 19G; 2 — расширенная культя главного панкреатического протока.

Затем через канал иглы выполнено контрастирование культи ГПП, через катетер введено контрастное вещество (неионное, водорастворимое, в разведении 1:2). Туго заполнен ушитый участок оставшегося после резекции ГПП, расположенный слева на уровне XII грудного и I поясничного позвонков. Культя умеренно дугообразно изогнута, длиной не менее 10 см, диаметр ее неравномерный: в области предполагаемого тела — до 8 мм, в области хвоста — до 4 мм. От культи на всем ее протяжении отходят множественные мелкие нитевидные субсегментарные протоки; сообщения просвета культи со свободной брюшной полостью или полыми органами не выявлено. Контуры культи ровные, четкие, тень на всем протяжении гомогенная (рис. 5).

Рис. 5. Туго контрастированная культя главного панкреатического протока (положение пациента — на левом боку).

После этого в проток ГПП под рентгенологическим контролем проведена струна-проводник, по которой с помощью цистотома диаметром 5,0 мм сформировано соустье между желудком и культей ГПП в режиме PureCut. Последующим этапом по проводнику в просвет культи ГПП на уровне тела поджелудочной железы под рентгенологическим контролем проведено доставочное устройство с полиуретановым стентом по типу одностороннего pig tail 8,0 см — 7,0 Fr. Дистальный край его выступает в просвет желудка на 1,5 см, при динамическом наблюдении отмечается поступление секрета поджелудочной железы по просвету стента.

На контрольной рентгенограмме после установки стента определялась его тень в просвете контрастированной культи, слева на уровне XII грудного и I поясничного позвонков. Отмечен быстрый сброс всего введенного объема контрастного вещества из протока поджелудочной железы в просвет желудка (рис. 6, 7).

Рис. 6. Дистальный край пластикового стента по типу pig tail в просвете желудка.

Рис. 7. Пластиковый стент в просвете культи главного панкреатического протока (положение пациента — на левом боку).

Продолжительность оперативного вмешательства составила 2 ч. Интраоперационных осложнений не отмечено.

Послеоперационный период протекал гладко, больной в реанимационных мероприятиях не нуждался, получал инфузионную терапию (1000 мл раствора натрия хлорида 1 раз в сутки внутривенно капельно, 3 дня). Болевой синдром был полностью купирован, по результатам лабораторного обследования: альфа-амилаза 60,0 ед/л, С-реактивный белок 30,1 мг/л, лейкоциты 13,58·10⁹/л, общий билирубин 8,84 мкмоль/л. На 4-е сутки после операции пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Пациент поступил в плановом порядке спустя 2,5 мес после оперативного вмешательства: активно жалоб не предъявляет, при контрольном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости в структуре ГПЖ лоцируется округлое гипоэхогенное образование диаметром 3,5×3,0 см (псевдокиста), в просвете которого визуализируется стент.

Коллегиально принято решение об удалении стента из просвета кисты. При ЭГДС в средней трети тела желудка определялся дистальный край ранее установленного стента. С помощью эндоскопической петли стент захвачен и удален с эндоскопом. Затем по струне-проводнику через сформированное соустье проведен катетер. Введено 20 мл контрастного вещества (30 мл ультрависта в разведении 1:3). Выполнено рентгенографическое исследование: в проекции ГПЖ контрастировалась полость размерами 3,5×2,5 см с четкими ровными контурами (псевдокиста).

После удаления стента (на 2-е и 3-и сутки) по результатам динамического трансабдоминального УЗИ органов брюшной полости размеры кисты сохранялись, болевой синдром отсутствовал.

Пациент был выписан домой в удовлетворительном состоянии, рекомендовано явиться на контрольное исследование через 3 мес.

Заключение

Появление в арсенале эндоскопии новых технологий, в том числе эндоскопа с ультразвуковым датчиком, дает возможность в настоящее время выполнять такие технически сложные хирургические вмешательства, как эндоскопическое формирование гастропанкреатикоанастомоза минимально инвазивным доступом, что позволяет избежать выполнение сложных реконструктивных вмешательств из лапаротомных доступов.

Представленный клинический случай демонстрирует возможность перевода наружного панкреатического свища во внутренний с помощью новых эндоскопических методик, что значительно улучшает качество жизни пациента. Данная методика открывает возможность минимальным инвазивным способом проводить интервенции на панкреатических и желчных протоках с помощью эндоскопического ультразвукового сканирования.

Первая попытка формирования гастропанкреатикоанастомоза у пациента после панкреатодуоденальной резекции показала обнадеживающие результаты при отсутствии осложнений и с хорошим функциональным эффектом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Качмазова, А.М. Шадиев, А.Ч. Аскеров

Сбор и обработка материала — А.В. Качмазова, А.М. Шадиев, А.М. Кузьмин, Е.С. Елецкая

Написание текста — А.В. Качмазова, А.М. Шадиев, А.Ч. Аскеров, А.М. Кузьмин

Редактирование — Ю.С. Тетерин, П.А. Ярцев

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.V. Kachmazova, A.M. Shadiev, A.Ch. Askerov

Data collection and processing — A.V. Kachmazova, A.M. Shadiev, A.M. Kuzmin, E.S. Eletskaya

Text writing — A.V. Kachmazova, A.M. Shadiev, A.Ch. Askerov, A.M. Kuzmin,

Editing —Yu.S. Teterin, P.A. Yartsev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.