Введение

Первый опыт установки пластиковых, а также модифицированных билиарных, сосудистых, трахеобронхиальных и пищеводных металлических эндопротезов в прямую и сигмовидную кишку относится к началу 90-х годов XX века [1—3]. Широкое внедрение в клиническую практику колоректального стентирования началось в конце 90-х — начале 00-х годов XXI века в связи с появлением промышленно изготовленных нитиноловых стентов, предназначенных для имплантации в толстую кишку как рентгенологическим способом, так и с использованием колоноскопа, что существенно расширило возможности и показания к стентированию [4—6]. В настоящее время основным показанием к установке колоректального стента является обтурационная опухолевая кишечная непроходимость, при этом стентирование может выполняться как с паллиативной целью, так и в качестве временной декомпрессии перед радикальной резекцией [7].

Несмотря на значительный прогресс в техническом оснащении и появление большого разнообразия современных модификаций эндопротезов и устройств их доставки, стентирование неизбежно сопряжено с риском развития как ранних, так и отдаленных осложнений с общей частотой до 15—30% [8—11]. Наиболее сложными клиническими ситуациями для стентирования являются выраженный местнораспространенный опухолевый процесс с прорастанием опухоли в соседние органы и образованием фиксированных угловых деформаций кишки, наличие протяженных стриктур, перитонеальной диссеминации, сдавления толстой кишки экстраорганными опухолями, локализация стеноза в правой половине ободочной кишки, установка стента в прямую кишку [12—17].

Цель исследования — анализ 10-летнего опыта колоректального стентирования с оценкой ранних и отдаленных клинических результатов.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включены пациенты (n=101) с симптоматическим опухолевым стенозом толстой кишки, у которых в период с 2010 по 2020 г. предпринята попытка колоректального стентирования. Среди пациентов было 55 женщин и 46 мужчин в возрасте от 31 до 88 лет, медиана — 67 лет (интерквартильный размах — ИКР [62 до 77] лет). У 85 пациентов стеноз локализовался в левой половине толстой кишки (прямая кишка, ректосигмоидный изгиб — у 43, левая половина ободочной кишки — у 42), у 16 пациентов — в правой половине ободочной кишки. Первичная локализация злокачественной опухоли, которая привела к стенозу толстой кишки, была следующей: прямая и ободочная кишка — 92 (в том числе рецидив рака в сигморекто- или трансверзосигмоанастомозе — 3), матка, яичники — 7 (в том числе метастазы рака желудка, молочной железы в яичники — 2), желудок — 1,простата — 1. У 2 больных раком прямой и сигмовидной кишки помимо стеноза отмечено осложнение в виде формирования свища — кишечно-пузырного и межкишечного соответственно.

Стентирование выполняли в условиях рентгенэндоскопической операционной или рентгенологического кабинета через 30 мин после стандартной премедикации или под внутривенной седацией. Установку стента осуществляли двумя способами — эндоскопическим или рентгенологическим. При эндоскопической установке устройство доставки стента проводили через инструментальный канал колоноскопа; заведение струны-проводника через опухолевую стриктуру и раскрытие стента осуществляли под двойным — эндоскопическим и рентгенологическим, контролем. Рентгенологическую технику стентирования с использованием короткой системы доставки стента (70—140 см) применяли при локализации стеноза в прямой кишке и ректосигмоидном отделе, постановку стента выполняли без использования эндоскопа. Рентгенологический контроль осуществляли во всех случаях на всех этапах вмешательства. Контроль раскрытия стента при неосложненном течении послеоперационного периода проводили на 3—5-й день с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости.

Для эндопротезирования использовали нитиноловые саморасширяющиеся стенты различного дизайна диаметром 20—24 мм длиной от 60 до 170 мм.

Проведен анализ клинических результатов стентирования с оценкой эффективности, ранних и отдаленных осложнений, летальности. К ранним относили осложнения в течение 30 дней после вмешательства, включая осложнения, развившиеся после выписки из стационара и потребовавшие повторной госпитализации.

Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием пакета прикладных программ Statistica 10 (StatSoft Inc.). Средние значения количественных признаков (центральные тенденции и дисперсия) представлены в виде медианы и ИКР. Для анализа выживаемости использован метод Каплана—Мейера.

Результаты

Стентирование удалось осуществить у 99 (98%) пациентов. У 2 больных раком восходящей ободочной кишки попытка установки стента оказалась безуспешной, в обоих случаях пациенты были оперированы в объеме правосторонней гемиколэктомии. Технический успех при правостороннем стенозе составил 88%. У 2 пациентов для адекватной имплантации стента потребовалось два вмешательства. В одном случае первая попытка проведения стента не удалась из-за выраженной угловой деформации кишки, было выполнено повторное вмешательство с использованием стента другой модификации с меньшим диаметром доставочного устройства. Во втором случае после рентгенологической установки стента в прямую кишку при эндоскопическом контроле позиция стента была признана неудовлетворительной (край стента располагался по краю стриктуры), эндопротез был удален с последующим репротезированием. Всего с учетом повторных стентирований было установлено 104 саморасширяющихся стента, в том числе 92 непокрытых одинарного (41) или двойного (51) плетения и 12 — с различными вариантами покрытия.

Хорошего функционального результата удалось достигнуть во всех случаях технически успешного неосложненного стентирования, критерием эффективности вмешательства были клинические и рентгенологические признаки восстановления проходимости кишечника. Полное раскрытие саморасширяющихся стентов происходило в течение 2—4 дней после установки (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма, выполненная после установки саморасширяющегося стента в поперечную ободочную кишку.

а — сразу после установки; б — через 3 дня после стентирования поперечной ободочной кишки, стент полностью расправился.

Осложнения в сроки от 1 до 14 сут отмечены у 8 (7,9%) пациентов: перфорация толстой кишки, перитонит — 3, экстраперитонеальная перфорация прямой кишки — у 1, тазовый абсцесс и миграция стента — у 1, дистальная миграция покрытого стента — у 3.

У 4 пациентов выявлена перфорация толстой кишки в зоне опухолевого стеноза в проекции стента. В 3 случаях перфорация привела к развитию перитонита. У первых двух пациентов перитонеальные симптомы появились в течение 1-х суток после установки стента в область ректосигмоидного изгиба и в сигмовидную кишку. У третьего пациента ранний период после стентирования сигмовидной кишки протекал без особенностей, пациент на 5-е сутки был выписан, однако на 11-е сутки был повторно госпитализирован с клинической картиной перитонита. Всем 3 пациентам выполнены лапаротомия, паллиативная обструктивная резекция с выведением колостомы, из них 2 умерли на 2—3-и сутки после операции (4-е и 12-е сутки после стентирования). У четвертого пациента произошла перфорация опухоли прямой кишки в экстраперитонеальном отделе на 2-е сутки после установки непокрытого стента. Ввиду отсутствия признаков перитонита на фоне антибактериальной терапии выполнена имплантация второго стента (в данном случае с покрытием) в просвет первого, что позволило закрыть зону перфорации с благоприятным исходом.

В одном случае у пациентки с аденокарциномой верхнеампулярного отдела прямой кишки на 4-е сутки после установки покрытого асимметричного стента выявлен абсцесс дугласова пространства, выполнены пункция и дренирование абсцесса через задний свод влагалища. У этой же пациентки на 5-е сутки произошла миграция стента, в качестве дальнейшего лечения проведен курс дистанционной лучевой терапии в сочетании с химиотерапией.

У 3 пациентов также произошла дистальная миграция покрытых стентов в сроки от 3 до 14 сут после стентирования прямой или сигмовидной кишки, при этом у 2 пациентов — после выписки из стационара. Двум из этих пациентов в связи с рецидивом симптомов обструкции выполнены повторные вмешательства: в одном случае — повторное стентирование непокрытым стентом, во втором — паллиативная резекция прямой кишки по Гартману.

В послеоперационном периоде во время пребывания в стационаре умер 1 (1%) пациент. С учетом перфорации, которая развилась уже после выписки из стационара, осложнение стентирования послужило причиной смерти 2 пациентов, стент-ассоциированная летальность составила 2%, 30-суточная летальность — 5,9% (умерли 6 пациентов). Медиана времени пребывания в стационаре достигала 13 [10; 17] дней.

Отдаленные результаты удалось проследить у 59 пациентов. Одному пациенту через 10 дней после стентирования была выполнена радикальная операция в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. У 2 больных раком восходящей и нисходящей ободочной кишки после проведения курсов полихимиотерапии в сроки через 99 и 148 дней после стентирования выполнены радикальные операции в объеме право- и левосторонней гемиколэктомии соответственно. Остальным пациентам проводили паллиативное и симптоматическое лечение.

Отдаленные осложнения отмечены у 5 пациентов. У 4 пациентов в сроки от 8 до 20 мес после стентирования развился рецидив симптомов нарушения кишечной проходимости вследствие прорастания непокрытых стентов опухолевой тканью. Двум пациентам было осуществлено повторное стентирование стент в стент, двум пациентам выполнены паллиативные операции в объеме левосторонней гемиколэктомии и обходного илеотрансверзоанастомоза. У одного больного раком прямой кишки через 48 дней после стентирования развилось клинически значимое ректальное кровотечение, потребовавшее госпитализации и выполнения гемотрансфузии.

Медиана продолжительности жизни пациентов после стентирования составила 138 [71; 266] дней. Результаты анализа выживаемости Каплана—Мейера представлены на рис. 2.

Рис. 2. Анализ выживаемости Каплана—Мейера.

Обсуждение

В нашем опыте стентирование выполнялось в большинстве случаев с паллиативной целью. Актуальной проблемой колоректального стентирования остается неизбежный риск развития осложнений, главным и наиболее тяжелым из которых является перфорация толстой кишки, встречающаяся, по данным разных исследований, с частотой до 12%, в среднем 7,5% [18—20]. Перфорация может произойти интраоперационно, а также в раннем и отдаленном периоде после установки стента вследствие действия различных факторов [21]. Причиной перфорации могут стать травматичные попытки проведения струны, катетера или доставочного устройства стента через опухолевую стриктуру, дилатация стриктуры. Перфорация может развиться в проксимальных отделах кишки при ее перерастяжении вследствие неадекватной декомпрессии или избыточной инсуффляции во время колоноскопии. Наконец, стент-индуцированная перфорация может быть обусловлена давлением эндопротеза на стенку толстой кишки, причем такая перфорация может произойти как в ближайшие несколько часов после установки саморасширяющегося стента в период его расправления, так и в более поздние сроки. Риск перфорации может повышаться под воздействием ряда факторов, связанных как со стентом (дизайн, механические свойства стента), так и с опухолевым процессом (IV стадия онкологического заболевания, протяженная стриктура, выраженная угловая деформация, локализация стриктуры в сигмовидной кишке) [22—24]. Наиболее тяжелым следствием перфорации является перитонит, летальность в таком случае достигает 50%. Вместе с тем следует помнить о существовании так называемых немых микроперфораций, без явных клинических проявлений, выявляемых с частотой 14—20% у пациентов, которым стентирование выполняется с целью предоперационной декомпрессии [25—26]. Можно предположить, что такие же микроперфорации встречаются и после паллиативного стентирования, что может утяжелять состояние пациентов.

По результатам нашего исследования, клинически значимая и выявленная перфорация толстой кишки произошла у 4 (4%) пациентов: в 3 случаях в брюшную полость с развитием перитонита и в одном — в параректальную клетчатку. У 1 пациента предположительной причиной перфорации опухоли сигмовидной кишки стали технические трудности, возникшие при попытках провести струну через извитую опухолевую стриктуру. Это могло привести к формированию ложного хода, мальпозиции стента и появлению перфорации в течение 1-х суток по мере расправления стента. У остальных 3 пациентов причиной перфорации, клинически проявившейся на 1, 2 и 11-е сутки после стентирования, стало давление эндопротеза на пораженную опухолью стенку кишки. Следует отметить, что у всех 3 пациентов имелся колоректальный рак с выраженным местным распространением и прорастанием в соседние органы и ткани, а длина протяженной опухолевой стриктуры составляла 6—11 см. Кроме того, важно, что у 3 из 4 пациентов с перфорацией стеноз располагался в области ректосигмоидного изгиба или в дистальной части сигмовидной кишки с фиксированной угловой деформацией опухолевой стриктуры. Из четырех перфораций одна носила отсроченный характер (11-е сутки) и произошла в проекции распадающейся опухоли сигмовидной кишки по проксимальному краю стента, при этом в сигмовидной кишке были обнаружены множественные дивертикулы, что, возможно, повлияло на развитие перфорации. Нельзя также исключить, что тазовый абсцесс, выявленный на 4-е сутки после стентирования прямой кишки, мог быть обусловлен микроперфорацией.

Перфорация толстой кишки служит основной причиной летального исхода у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода, при этом, по данным литературы, стент-ассоциированная 30-суточна летальность составляет менее 4% [10, 27]. В нашем исследовании осложнения, развившиеся после стентирования, стали причиной смерти 2 (2%) пациентов, в обоих случаях смерть была связана с перитонитом вследствие перфорации опухоли.

Вторым по частоте ранним осложнением является миграция стента, которая может произойти в различные сроки после установки и в большей степени связана с покрытыми стентами [28—29]. В нашей работе из 12 имплантированных покрытых стентов мигрировали 4, причем 2 из них были с частичным покрытием, с наличием непокрытых краев.

В отдаленном периоде при паллиативном лечении пациентов рецидив симптомов кишечной непроходимости развивается с частотой до 30% в сроки от 3 до 12 мес после стентирования [30]. Наиболее частой причиной рецидива служит окклюзия непокрытого стента вследствие прорастания его опухолевой тканью, что в наших наблюдениях было отмечено у 4 пациентов. Другие возможные отдаленные осложнения включают дислокацию стента, чаще на фоне химиотерапии или при распаде опухоли, а также позднюю перфорацию толстой кишки. В нашей группе пациентов другие осложнения выявлены не были, максимальный период наблюдения составил 3 года.

Заключение

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод, что стентирование является эффективным способом восстановления проходимости кишечника у пациентов с опухолевым колоректальным стенозом, в том числе при локализации стриктуры в правой половине ободочной кишки. Наиболее частым и при этом угрожающим жизни осложнением стентирования является перфорация толстой кишки. Риск перфорации повышается у пациентов с выраженным местнораспространенным опухолевым процессом, при наличии угловых деформаций стриктуры и может быть снижен при строгом соблюдении техники стентирования на всех этапах вмешательства. Установка покрытых саморасширяющихся стентов связана с повышенным риском их миграции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г. Федоров, С.В. Давыдова, А.Е. Климов

Сбор и обработка материала — А.Г. Федоров, С.В. Давыдова, О.А. Юн

Статистическая обработка — С.В. Давыдова

Написание текста — С.В. Давыдова

Редактирование — А.Г. Федоров, А.Е. Климов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.G. Fedorov, S.V. Davydova, A.E. Klimov

Data collection and processing — A.G. Fedorov, S.V. Davydova, O.A. Yun

Statistical processing of the data — S.V. Davydova

Text writing — S.V. Davydova

Editing — A.G. Fedorov, A.E. Klimov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.