Введение

Диафрагмальные грыжи представляют собой сложную группу заболеваний и являются наиболее распространенной неопухолевой патологией грудобрюшной преграды, причем различные виды грыж могут различаться как по этиопатогенезу, клиническим проявлениям, так и по выбору тактики лечения. Особый интерес представляют нарушения целостности диафрагмы травматического происхождения с развитием диафрагмальной грыжи, частота которых составляет до 2—3%, что указывает на редкость патологии [1—5]. В большинстве случаев они не имеют грыжевого мешка, в связи с чем являются ложными. Истинные посттравматические диафрагмальные грыжи встречаются крайне редко, частота их возникновения составляет не более 1% среди данного варианта грыж. В этиопатогенезе этой нозологии лежит касательное ранение грудобрюшной преграды с повреждением только плеврального листка и мышечного слоя диафрагмы, где оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина постепенно растягивается и образует грыжевой мешок [1, 3, 4].

Диагностика повреждений диафрагмы сложна из-за отсутствия специфической симптоматики и клинической настороженности к выявлению этой патологии, особенно когда факт повреждения грудобрюшной преграды не зафиксирован в остром периоде травмы. В этих случаях установить нарушение целостности диафрагмы удается только в отдаленном периоде и нередко при возникновении угрожающих жизни осложнений и патологических изменений в эвентрированных органах [2, 3, 6, 7].

В настоящее время концепция лечения при посттравматической диафрагмальной грыже предполагает только хирургическое вмешательство, а оперативный доступ и выбор оптимального объема вмешательства предусматривает индивидуальный подход [1—4]. Несмотря на то что малоинвазивные эндовидеохирургические оперативные вмешательства широко внедрены в современной хирургии, раздел по устранению этого вида грыж является исключением. Поэтому не случайно реконструктивные операции на диафрагме относятся к высшей категории сложности. Данные литературы о применении видеохирургических технологий при коррекции посттравматических диафрагмальный грыж немногочисленны [1, 6, 7].

Несколько оптимистичней обстоят дела в диагностике и лечении буллезной болезни легких. Достаточно высокая частота выявления булл у лиц трудоспособного возраста и современные возможности лучевой визуализации позволили стандартизировать тактику и применение малоинвазивных подходов в их лечении [8, 9]. Однако в случае прогрессирования заболевания и развития осложнений, а также несвоевременной коррекции буллезно-измененные участки легочной ткани могут достигать больших и даже гигантских размеров с замещением более трети гемиторакса и компрессией окружающей легочной ткани. В хирургии буллезной болезни легких, в том числе осложненной, видеоторакоскопическая или видеоассистированная технология стала «золотым стандартом» вследствие неоспоримых преимуществ, таких как уменьшение послеоперационного болевого синдрома, снижение числа интра- и послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения и лучший косметический эффект [8—10].

Каждое из представленных заболеваний способно значительно влиять на качество жизни и состояние пациента, а при сочетании этих патологий у одного пациента может потребоваться поиск нестандартных решений, в том числе одномоментное устранение через единый трансторакальный доступ.

Симультанные лапароскопические вмешательства по поводу разных нозологий в плановой абдоминальной хирургии получают все больший приоритет [11, 12], чего нельзя отметить в отношении хирургического лечения патологии органов грудной клетки с использованием малоинвазивных эндохирургических технологий. Имеются единичные сообщения о проведенных видеоторакоскопических операциях по одномоментной коррекции разных хирургических заболеваний органов грудной клетки [13]. В связи с этим считаем целесообразным представить медицинской общественности наш клинический случай симультанного видеоторакоскопического вмешательства на органах грудной полости.

Клиническое наблюдение. Мужчина О., 56 лет, госпитализирован 17.02.20 в хирургическое торакальное отделение Томской ОКБ с жалобами на дискомфорт в левой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке. Из анамнеза: в 1990 г. находился на лечении в хирургическом отделении Центральной районной больницы по поводу сочетанных колото-резаных ранений груди и живота с повреждением печени и легкого. В экстренном порядке был прооперирован в объеме левосторонней торакотомии, лапаротомии, ушивания ран печени и легкого. К сожалению, документация с подробным описанием операции и выписка из истории болезни не представлены. На протяжении 20 лет с момента травмы пациент активных жалоб не предъявлял, вел активный образ жизни, занимался охотой и рыбалкой. С 2010 г. стал периодически отмечать дискомфорт в левой половине грудной клетки после физических нагрузок. С этой жалобой он обращался в лечебное учреждение по месту жительства, что расценили как проявление остеохондроза. Неоднократно выполнялось рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при котором отмечали нечеткость контуров левого купола диафрагмы и облитерацию переднего плеврального синуса. На протяжении последнего года дискомфорт в грудной клетке стал беспокоить чаще, присоединились периодические приступы ноющей боли в проекции левой реберной дуги и одышка при физической нагрузке. В анамнезе выявлен эпизод, когда после поднятия тяжести внезапно появилась острая боль в левой половине грудной клетки, иррадиирующая в левую надключичную область, которая постепенно самостоятельно купировалась. При спиральной компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости 24.12.19 выявлены уменьшение объема левого легкого, расположение левого купола диафрагмы выше обычного и нарушение целостности грудобрюшной преграды в центральной ее части с дефектом диаметром 24 мм (рис. 1, а). Определялся грыжевой мешок, пролабирующий в плевральную полость через дефект диафрагмы, с нарушением его целостности апикально. В плевральной полости находилась прядь большого сальника размером 97×138×62 мм, которая вызывала компрессию прилежащих отделов левого легкого. В проекции верхней доли левого легкого определялась гигантская многокамерная тонкостенная булла, занимающая ¹/₃ оставшейся плевральной полости (рис. 1, б), выявлены кардиодиафрагмальная липома и консолидированный перелом бокового отрезка IV ребра слева.

Рис. 1. Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки.

а — левосторонняя хроническая диафрагмальная грыжа (1), большой сальник (2) и левый купол диафрагмы (3); б — гигантская многокамерная булла левого легкого.

При осмотре общее состояние пациента удовлетворительное, нормостенический тип телосложения. Рост 182 см. Масса тела 78 кг. На левой половине грудной клетки определялись линейные рубцы в проекции пятого межреберья после торакотомии до 12 см длиной и в шестом межреберье по задней подмышечной до 2 см длиной (область ранения). Подобные рубцы были на передней брюшной стенке после срединной лапаротомии и правом подреберье до 3 см длиной. При аускультации дыхание жесткое, слева в нижних отделах ослабленное, единичные сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. При спирографии выявлено снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), рестриктивные изменения 1-й степени.

По результатам комплексного обследования установлен диагноз: хроническая посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа с транспозицией пряди большого сальника в левую плевральную полость, компрессией нижней доли левого легкого. Лапаротомия, торакотомия, устранение повреждений от 1990 г. Гигантская булла верхней доли левого легкого. Осложнение: вентиляционные нарушения по рестриктивному типу 1-й степени.

Несмотря на ранее проведенную левостороннюю торакотомию, были выставлены показания к симультанному двухпортовому видеоторакоскопическому вмешательству левосторонним доступом. Под комбинированной анестезией 19.02.20 в условиях раздельной искусственной вентиляции легких в шестом межреберье по средней подмышечной линии в положении на боку установлен 10-миллиметровый порт, заведена видеокамера. Под видеоконтролем в седьмом межреберье по передней подмышечной линии осуществлен доступ 25 мм. В плевральной полости обнаружены серозный выпот до 50 мл, парамедиастинальные и паракостальные спайки, в нижних отделах грудной полости жизнеспособная прядь большого сальника, фиксированная в дефекте левого купола диафрагмы (рис. 2 на цв. вклейке). В проекции S3 верхней доли левого легкого гигантская многокамерная булла (см. рис. 2, а, на цв. вклейке) расположена экстрапаренхиматозно и связана с легким посредством ножки. При помощи ультразвукового диссектора выполнена мобилизация легкого и пряди большого сальника до грыжевых ворот. Установлено, что через дефект диафрагмы пролабирует диафрагмальная брюшина в виде грыжевого мешка, а через дефект в грыжевом мешке эвентрирует в плевральную полость большой сальник (см. рис. 2, б, на цв. вклейке). При помощи сшивающего эндоскопического аппарата с использованием кассет синего цвета выполнена атипичная резекция верхней доли легкого с буллой. Буллезно-измененный фрагмент легкого удален (рис. 3). Внутриплевральная часть большого сальника иссечена и извлечена из плевральной полости. Визуализирован дефект в левом куполе диафрагмы длиной до 3 см (см. рис. 2, в, на цв. вклейке), через который просматривались брюшная полость, селезенка, желудок и сальник. При трансдиафрагмальной ревизии левого поддиафрагмального пространства повреждений внутренних органов не обнаружено. Дефект диафрагмы ушит узловыми швами нерассасывающейся атравматичной нитью (см. рис. 2, г, на цв. вклейке). Дренирование плевральной полости в шестом межреберье по средней подмышечной линии силиконовой трубкой. Продолжительность операции составила 100 мин, общая кровопотеря — 20 мл.

Рис. 2. Интраоперационная фотография.

а — гигантская булла левого легкого; б — выделен эвентрированный в плевральную полость сальник и грыжевой мешок (границы грыжевого мешка обозначены пунктирной линией): 1 — хроническая посттравматическая истинная диафрагмальная грыжа; 2 — большой сальник; 3 — левый купол диафрагмы; в — дефект левого купола диафрагмы; г — дефект диафрагмы ушит.

Рис. 3. Удаленный фрагмент легкого с гигантской буллой.

Пациент экстубирован на операционном столе и переведен в профильное отделение. Послеоперационный период протекал без осложнений. Плевральный дренаж удален на 2-е сутки после операции. Выписан из стационара на 6-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 6 мес боли в левой половине грудной клетки и одышки не отмечал, признаков рецидива заболевания не выявлено, пациент вернулся к стандартным физическим нагрузкам. По результатам контрольной спирографии, показатели функции внешнего дыхания были в пределах нормы.

Обсуждение

Представленный клинический случай показывает коварство торакоабдоминальных колото-резаных ранений. Диагностика и устранение повреждения левого купола диафрагмы и его последствий произошли спустя 30 лет после колото-резаного ранения. Подобная клиническая ситуация описана в литературных источниках. В большинстве случаев хроническая посттравматическая диафрагмальная грыжа проявляется в первые три-четыре года с момента травмы [1, 4]. В то же время описаны случаи ее проявления спустя многие годы после травмы [4, 14, 15]. В.А. Черкасов и соавт. [3] проанализировали 17 случаев этого вида грыж и установили, что период с момента травмы до постановки диагноза, так называемый период формирования хронической диафрагмальной грыжи, варьировал от 1 мес до 47 лет. В литературе приводится казуистический случай диагностики диафрагмальной грыжи спустя 50 лет после получения травмы [15].

В нашем клиническом наблюдении с учетом данных спиральной компьютерной томографии до операции и интраоперационной картины предполагаем, что в момент травмы было касательное (несквозное) повреждение левого купола диафрагмы с последующим на протяжении многих лет развитием посттравматической истинной диафрагмальной грыжи. В определенный момент целостность грыжевого мешка была нарушена и фрагмент большого сальника переместился в плевральную полость в результате разницы внутриплеврального и внутрибрюшного давления. Факт невыявленного при торакотомии повреждения диафрагмы не вызывает сомнения. Однако этому есть логическое объяснение: с учетом вертикального размера грудной клетки больного ростом 182 см при переднебоковой торакотомии в пятом и, возможно, в четвертом межреберье при ревизии отчетливо визуализировать диафрагму было затруднительно. В этих случаях, как вариант, проводится пальпаторный осмотр. Следует отметить, что касательное колото-резаное ранение грудобрюшной преграды длиной до 24 мм в отсутствие продолжающегося кровотечения пальпаторно может быть не обнаружено. В этом случае выявить такое повреждение диафрагмы при осмотре из брюшной полости также не представляется возможным.

Особое место в диагностике нарушения целостности диафрагмы занимают видеоторакоскопия и лапароскопия, обладающие почти 100% чувствительностью и специфичностью [2, 4]. Кроме того, диагностическая операция может перейти в лечебную при восстановлении целостности грудобрюшной преграды и устранении повреждений внутренних органов. Однако не всегда есть техническая возможность ее выполнения в экстренной хирургии — показанием служат только случаи стабильного состояния пострадавшего.

Выбранный нами двухпортовый видеоторакоскопический вариант оперативного вмешательства позволил малотравматично выполнить одномоментную коррекцию двух патологий, что способствовало ранней медицинской и социальной реабилитации больного. Возможный спаечный процесс в плевральной полости вплоть до ее заращения в настоящее время не является противопоказанием к проведению подобных операций. Достаточный уровень манипуляционных навыков при овладении видеоэндоскопическими технологиями, использование видеосистем высокого разрешения и специальных инструментов для видеоассистированной хирургии, диссекция и коагуляция тканей современными энергетическими установками позволяют решить эту проблему.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о сложностях диагностики повреждений диафрагмы при сочетанной травме. При наличии показаний видеоторакоскопические операции позволяют эффективно устранить диафрагмальную грыжу и при необходимости одномоментно выполнить хирургическое вмешательство на смежном органе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.