Малоинвазивное хирургическое лечение при доброкачественной гиперплазии простаты крупных размеров у пациентов пожилого и старшего возраста с тяжелой сопутствующей патологией

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) — прогрессирующее состояние, характеризующееся увеличением простаты и сопровождающееся симптомами нижних мочевых путей (СНМП) [1]. Прогрессирование ДГП проявляется в усилении СНМП, ухудшении качества жизни (КЖ), возрастании риска острой задержки мочи (ОЗМ) и необходимости хирургического вмешательства. Целью лечения при ДГП является улучшение КЖ пациента, уменьшение выраженности СНМП и предотвращение осложнений заболевания [2, 3].

Трансуретральная резекция (ТУР) простаты остается общепризнанным «золотым стандартом» оперативного лечения по поводу ДГП и связанными с ними СНМП [4]. Обладая высокой клинической эффективностью, ТУР простаты может вызывать целый ряд послеоперационных осложнений, которые могут достигать 31,2% [5], что ограничивает применение данной операции, особенно у соматически отягощенных больных. Существующая методика минимально инвазивной монополярной ТУР (М-ТУР) простаты, которая заключается в создании канала путем резекции железы без удаления ее средней и боковых долей под перидуральной анестезией у пациентов с высоким анестезиологическим и хирургическим риском [6], применяется только при небольшом объеме простаты и относительно молодом возрасте пациентов.

Для устранения недостатков М-ТУР простаты был разработан метод трансуретрального эндоскопического лечения при ДГП с биполярным расположением электродов в резектоскопе — биполярная ТУР (Б-ТУР) простаты [7, 8]. Метод устраняет риск непреднамеренного ожога тканей, уменьшает объем операционной травмы; происходит снижение частоты инфицирования и склерозирования мочевых путей в послеоперационном периоде за счет сокращения сроков постановки уретрального катетера; отмечается хорошая переносимость операции пациентами с тяжелой сердечно-сосудистой патологией и при наличии кардиостимулятора [9].

Использование ингибитора 5α-редуктазы дутастерида уменьшает степень интраоперационного кровотечения при выполнении ТУР простаты у пациентов с большим ее объемом в случае длительного приема препарата до операции за счет снижения васкуляризации железы [10—12].

В настоящее время существует группа пациентов с простатой больших размеров (более 80 см³), у которых имеется высокая степень анестезиологического риска — это больные с ДГП старческого возраста (старше 75 лет) и пациенты моложе, но с тяжелой сопутствующей патологией, которая препятствует хирургическому лечению. У многих таких больных имеется обструктивный тип мочеиспускания, у значительного числа — цистостомический дренаж; длительное консервативное лечение данных пациентов считается неэффективным.

Цель исследования — анализ собственного опыта хирургического лечения ДГП крупных размеров у пациентов старческого возраста или с выраженной сопутствующей патологией.

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения за 2014—2019 гг. 59 пациентов с ДГП больших размеров (больше 80 см³), находившихся в ГБУ ГВВ Ростовской области и урологической клинике ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы», у которых консервативная терапия была малоэффективна, на ее фоне сохранялся резко выраженный обструктивный тип мочеиспускания/цистостома, а оперативное лечение в должном объеме выполнить не представлялось возможным ввиду отягощенного соматического состояния пациентов.

Мы наблюдали 38 (64,4%) пациентов старше 75 лет, в возрастном диапазоне 75—91 год, средний возраст 82,2±3,9 года и 21 (35,6%) пациента с выраженной сопутствующей патологией, с ДГП больших размеров (объемом более 80 см³), средний возраст которых составил 67±1,7 года. Все пациенты имели тяжелую сопутствующую патологию (табл. 1).

Таблица 1. Сопутствующая патология у больных с ДГП

Примечание. ДГП — доброкачественная гиперплазия простаты; ИБС — ишемическая болезнь сердца.

У 48 (81,4%) пациентов имелось 2 тяжелых сопутствующих заболевания и более.

Динамика состояния пациентов оценена в ходе трех визитов. Во время первого визита проводилось обследование в стандартном для этого заболевания объеме [13]: заполнение международной шкалы простатических симптомов IPSS-Qol, выполнение урофлоуметрии (УФМ), определение количества остаточной мочи (Vres) ультразвуковым методом, определение объема простаты методом ТРУЗИ, определение общего простатоспецифического антигена (ПСА) в крови.

Стандартное хирургическое лечение по поводу ДГП у данных больных имело крайне высокий анестезиологический риск — это были пациенты с тяжелыми системными заболеваниями или с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни (классификация ASA III—IV).

Все пациенты принимали не менее 6 мес дутастерид в дозе 0,5 мг 1 раз в сутки.

После стандартного предоперационного обследования пациентам выполняли Б-ТУР простаты в изотоническом растворе натрия хлорида под низкодозовой спинальной анестезией, которая оказывала минимальное системное влияние на организм пациента, в дозе 7,5—10,0 мг бупивакаина с внутривенной седацией пропофолом 100 мг. Такая дозировка анестетика ограничивает длительность операции, чувствительность у пациента начинает восстанавливаться в среднем через 25—35 мин, регрессия спинального блока наступает в течение 1 ч (рис. 1, на цв. вклейке). Трансуретрально формировали канал в простате петлей биполярного резектоскопа, начиная с шейки мочевого пузыря на 12 ч условного циферблата глубиной до 3 мм, с последующим расширением его в пределах от 11 до 13 ч условного циферблата, формирование канала завершали резекцией боковых долей простаты на 5 и 7 ч условного циферблата толщиной до 5 мм, от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка (рис. 2, на цв. вклейке)¹.

Рис. 1. Гиперплазия простаты, вызывающая полную обструкцию уретры у пациента с цистостомой, вид перед операцией.

Рис. 2. Канал, сформированный в простате.

В послеоперационном периоде пациенты продолжали прием дутастерида 0,5 мг 1 раз в сутки.

Второй и третий визиты пациентов проводились после оперативного лечения через 3 и 6 мес соответственно. Во время визитов больных обследовали по принятому стандарту.

Для анализа хирургических осложнений стационарного послеоперационного периода использована классификация хирургических осложнений Clavien—Dindo, в которой I степень — любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода без необходимости вмешательств, включая раневую инфекцию; II степень требует применения специальных препаратов и гемотрансфузии; III степень определяет необходимость инвазивных вмешательств; IV степень указывает на угрожающие жизни осложнения; при V степени наступает смерть пациента [14].

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы Statistica 6.1, использованы непараметрические методы — критерий Вилкоксона для связанных групп. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты оперативного лечения пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты малоинвазивного хирургического лечения больных с ДГП

Примечание. ДГП — доброкачественная гиперплазия простаты.

Исследование показало, что средняя продолжительность операции составила 9 мин, промывная система использовалась на короткий срок, объем удаленной ткани достигал 6—12 г (в среднем 9,1±1,4 г), уретральный катетер у большинства больных удалялся в течение суток. Все это обеспечивает минимизацию системной лекарственной нагрузки на организм больного и снижает возможность инфицирования, что улучшает результаты операции.

Низкодозовая спинальная анестезия в настоящее время широко применяется при различных видах оперативных вмешательств [15] и является основой так называемой хирургии одного дня. Доказано, что этот метод оказывает слабое влияние на гемодинамические показатели у пациентов со значительным коморбидным фоном [16, 17].

При анализе осложнений у данной группы пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечено их небольшое количество (табл. 3). Мы не расценивали лейкоцитурию у наших больных как осложнение, так как наличие исходного хронического воспалительного процесса в простате и мочевом пузыре и цистостомический дренаж сами являлись ее причиной. У 2 (4,2%) пациентов было купировано возникшее умеренное кровотечение, у 4 (8,4%) выявлен гнойный уретрит, регрессировавший после удаления уретрального катетера, остальные осложнения были незначительны и соответствовали I степени согласно данной классификации.

Таблица 3. Осложнения в ближайший послеоперационный период по Clavien—Dindo

Примечание. ТУР — трансуретральная резекция.

Обследование пациентов во время визитов после хирургического лечения продемонстрировало хорошие отдаленные результаты (табл. 4).

Таблица 4. Динамика параметров у пациентов на фоне комбинированного лечения ДГП

Примечание.^# — данные представлены в виде числа больных (%). * — различия статистически значимы (p<0,05). ДГП — доброкачественная гиперплазия простаты; ПСА — простатоспецифический антиген; Qmax — максимальная скорость мочеиспускания; Qavg — средняя скорость мочеиспускания; Vres — количество остаточной мочи.

Анализ полученных данных показал, что комплексное лечение рассматриваемого заболевания приводит к снижению объема простаты (в среднем на 45,3%). У пациентов уменьшается интенсивность СНМП — по субъективной оценке от симптомов тяжелой степени к умеренно выраженным. У всех пациентов восстановлено естественное мочеиспускание и отсутствует цистостомический дренаж. Улучшение параметров УФМ — увеличение средней и максимальной скорости мочеиспускания и снижение объема остаточной мочи до клинически незначимых уровней указывает на объективное улучшение мочеиспускания. Основной проблемой у пациентов данной группы является недержание мочи в той или иной степени выраженности, что объясняется снижением объема мочевого пузыря и нарушением его функции на фоне длительного существования цистостомического дренажа и необратимых изменений в детрузоре.

Предоперационная подготовка дутастеридом обеспечивает через подавление активности изоферментов 5α-редуктазы 1-го и 2-го типа атрофические изменения железистых и стромальных компонентов тканей простаты [18, 19]. Атрофия ткани приводит к уменьшению объема простаты и непосредственно самой гиперплазии, а также значительному снижению ее васкуляризации [20—22]. Выполняемая затем Б-ТУР простаты в изотоническом растворе натрия хлорида с формированием во время операции трансуретрального тоннеля не имеет основного недостатка (М-ТУР), так как позволяет выполнять операцию с использованием изотонического раствора хлорида натрия. Б-ТУР простаты предпочтительнее благодаря более благоприятному профилю периоперационной безопасности — устранение ТУР-синдрома; меньшее кровотечение; короче продолжительность инфузии, период катетеризации мочевого пузыря и период пребывания больных в стационаре.

Последующий послеоперационный прием дутастерида обеспечивает дальнейшее уменьшение объема гиперплазии до клинически незначимых размеров (не более 40 см³), что в условиях восстановления адекватного мочеиспускания пациента является более эффективным. Комплексное лечение ДГП по данной методике улучшает как субъективную (I-PSS), так и объективную (УФМ, определение Vres) оценку мочеиспускания.

Работоспособность метода подтверждается следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1. Больной Е., 87 лет, поступил в отделение в сентябре 2018 г. Предъявлял жалобы на наличие цистостомического дренажа, боли в его области. В январе 2018 г. пациенту наложена цистостома по поводу острой задержки мочи. В анамнезе — ИБС, фибрилляция предсердий, постинфарктный кардиосклероз (инфаркты в 1997, 2005, 2009 гг.), гипертоническая болезнь III стадии. При обследовании: общий анализ мочи — лейкоцитурия, общий анализ крови в норме; уровень ПСА 2,6 нг/мл. Пациенту выполнено ТРУЗИ, по данным которого объем простаты составил 79 см³. Пациенту назначен дутастерид 0,5 мг 1 раз в сутки. При контрольном ТРУЗИ через 6 мес выявлено снижение кровотока в парауретральных и паракапсулярных артериях простаты на 15% при незначительном снижении объема органа (72 см³). С учетом желания пациента восстановить самостоятельное мочеиспускание и высоким риском, связанным со стандартным оперативным вмешательством, больному выполнена Б-ТУР простаты в изотоническом растворе натрия хлорида по заявляемой методике с использованием субарахноидальной анестезии. Длительность оперативного пособия составила 7 мин, кровопотеря отсутствовала. Цистостома удалена интраоперационно. Уретральный катетер удален через 24 ч.

В послеоперационном периоде пациент продолжал принимать дутастерид 0,5 мг 1 раз в сутки. Контрольное обследование через 3 мес: общий анализ мочи и общий анализ крови в норме; уровень ПСА 1,6 нг/мл; Vres 40 мл; УФМ: максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) 17,3 мл/с, средняя скорость мочеиспускания (Qavg) 10,5 мл/с. Анкетирование по IPSS — 10 баллов, КЖ, связанное с мочеиспусканием Qol 2 балла (удовлетворительно). Пациенту выполнено ТРУЗИ, по данным которого объем простаты (Vpr) составил 60 см³. Курс терапии дутастеридом был продолжен. Контрольное обследование через 6 мес показало снижение Vpr до 38 см³. Прием дутастерида закончен.

Клинический пример 2. Больной Ш., 68 лет, поступил в отделение в марте 2016 г. Предъявлял жалобы на резко затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Болен в течение 2 лет. В течение года принимает адреноблокаторы без выраженного эффекта. В анамнезе ИБС, наджелудочковая экстрасистолия, политопная наджелудочковая тахикардия, дисциркуляторная энцефалопатия II степени атеросклеротического генеза, с дискоординаторным синдромом, периферический с централизацией рак нижней доли левого легкого T2NxM0. При обследовании: общий анализ мочи в норме, общий анализ крови: гемоглобин 105 г/л; ПСА 4,2 нг/мл; объем остаточной мочи 210 мл; УФМ: Qmax 11,0 мл/с, Qavg 5,7 мл/с. Анкетирование по IPSS — 25 баллов, КЖ, связанное с мочеиспусканием Qol 6 баллов, что указывает на тяжелую степень дизурических явлений. Пациенту выполнено ТРУЗИ простаты, по данным которого объем железы составил 96 см³. В оперативном лечении пациенту было отказано в нескольких клиниках в связи с высоким анестезиологическим риском. Пациенту назначен дутастерид 0,5 мг 1 раз в сутки на 6 мес. Выполненное через 6 мес контрольное ТРУЗИ показало снижение кровотока в парауретральных и паракапсулярных артериях простаты на 12% при объеме простаты 85 см³. С учетом желания пациента нормализовать мочеиспускание и высоким риском, связанным со стандартным оперативным вмешательством, больному выполнена Б-ТУР простаты по заявляемой методике с использованием низкодозовой субарахноидальной анестезии. Длительность оперативного пособия составила 8 мин, кровопотеря отсутствовала. Уретральный катетер удален через 24 ч. После операции пациент продолжал принимать дутастерид 0,5 мг 1 раз в сутки. Контрольное обследование через 3 мес: общий анализ мочи и общий анализ крови в норме; ПСА 2,5 нг/мл; остаточной мочи нет; УФМ: Qmax 18,0 мл/с, Qavg 9,7 мл/с. Анкетирование по IPSS 9 баллов, Qol = 2 балла (удовлетворительно). Пациенту выполнено ТРУЗИ, по данным которого объем простаты составил 69 см³.

При контрольном обследовании через 12 мес после операции общий анализ мочи и общий анализ крови в норме; уровень ПСА 1,8 нг/мл; остаточной мочи нет; УФМ: Qmax 19,1 мл/с, Qavg 10,2 мл/с. Анкетирование по IPSS 8 баллов, Qol 2 балла (удовлетворительно). Пациенту выполнено ТРУЗИ, по данным которого объем простаты составил 39 см³. Дутастерид отменен.

Проведенное исследование показало, что использование методики комбинированного лечения соматически отягощенных больных с доброкачественной гиперплазией простаты позволяет ликвидировать обструктивную симптоматику мочеиспускания и повысить качество жизни пациентов. Методика сочетания консервативной терапии с малоинвазивной биполярной трансуретральной резекцией простаты дает возможность расширить курабельность заболевания у этих больных за счет существенного снижения рисков, связанных с оперативным вмешательством.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Волков, Н.В. Будник, М.И. Петричко

Сбор и обработка материала — А.А. Волков, О.Н. Зубань, И.Д. Мустапаев

Статистическая обработка — А.А. Волков, И.Д. Мустапаев

Написание текста — А.А. Волков

Редактирование — М.И. Петричко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Волков А.А., Петричко М.И., Будник Н.В., Мустапаев И.Д. Способ комбинированного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы крупных размеров у пациентов старческого возраста или с выраженной интеркуррентной патологией. Патент РФ 2585431. 2016.