Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Израилов Р.Е.

кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ

Поморцев Б.А.

ГБУЗ «Московский клинический научный центр» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Семенов Н.Е.

Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова, Москва, Россия

Пивник А.В.

ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава России, Москва

Осложненная форма экстранодальной лимфомы желудка. Современные возможности хирургического лечения. Редкий клинический случай

Авторы:

Израилов Р.Е., Поморцев Б.А., Семенов Н.Е., Пивник А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2020;26(1): 35‑39

Просмотров: 689

Загрузок: 13

Как цитировать:

Израилов Р.Е., Поморцев Б.А., Семенов Н.Е., Пивник А.В. Осложненная форма экстранодальной лимфомы желудка. Современные возможности хирургического лечения. Редкий клинический случай. Эндоскопическая хирургия. 2020;26(1):35‑39.
Izrailov RE, Pomortsev BA, Semenov NE, Pivnik AV. A complicated form of extranodal gastric lymphoma. Modern possibilities of surgical treatment. Rare clinical case. Endoscopic Surgery. 2020;26(1):35‑39. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20202601135

?>

Введение

Экстранодальные неходжкинские лимфомы наиболее часто развиваются в органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Они могут поражать любой орган от ротоглотки до прямой кишки. Частота возникновения первичных лимфом органов ЖКТ составляет 1—4%. I. Dawson и соавт. [1] уточнили критерии постановки диагноза первичной лимфомы органов ЖКТ: отсутствие поверхностной лимфоаденопатии; отсутствие измененных лимфатических узлов в грудной клетке; отсутствие изменений в общем анализе крови или дифференцировке лейкоцитов; отсутствие опухолевых изменений в печени и селезенке [1]. Частота возникновения лимфомы желудка составляет 68—75% от общего числа случаев с поражением ЖКТ [2, 3]. Они развиваются, как правило, в возрасте 50—60 лет, несколько чаще у мужчин. К наиболее частым симптомам относят дискомфорт в верхних отдела живота (78—93%); анорексию (47%); снижение массы тела (25%); тошноту и рвоту (18%); скрытые крово-течения (19%). Заболевание не имеет специфических физикальных или лабораторных признаков. Диагноз обычно устанавливается при эндоскопическом исследовании с последующим морфологическим (гистологическим и иммуногистохимическим) исследованием биопсийного материала [4].

Более 90% всех лимфом желудка разделяется на 2 типа: внеузловая В-клеточная лимфома маргинальной зоны (MALT-лимфома) и диффузная В-крупноклеточная лимфома. Системная противоопухолевая терапия является основным методом лечения и определения прогноза. Необходимость хирургического вмешательства возникает у пациентов с осложненными формами заболевания [5]. Одно из возможных осложнений — перфорация стенки желудка или кишки (в зависимости от локализации). Частота перфорации стенки желудка составляет около 16%, при этом почти в половине случаев заболевание первично проявляется перитонитом [4, 6].

В настоящее время, по данным мировой литературы, отсутствуют четкие алгоритмы, регламентирующие оптимальный объем хирургического вмешательства у пациентов с лимфомой желудка, осложненной перфорацией, в частности, у пациентов с проксимальной локализацией экстранодальных лимфом. Ввиду относительно благоприятного (по сравнению с раком желудка) отдаленного прогноза заболевания представляют интерес органосберегающие вмешательства с функциональными реконструкциями. К подобным вмешательствам, эффективность которых доказана у больных раком желудка проксимальной локализации, можно отнести проксимальную резекцию желудка с «Дабл-тракт» (double-tract) реконструкцией. Данная методика подразумевает формирование эзофагоеюноанастомоза и гастроэнтероанастомоза (с сохраняемой дистальной частью желудка) с целью сохранения частичного пассажа пищи через желудок и двенадцатиперстную кишку и, таким образом, улучшения функциональных результатов хирургического лечения. Применение double-tract реконструкции недостаточно активно применяется в Российской хирургической практике, но активно используется хирургами в Южной Корее и Японии (страны с наибольшим накопленным опытом хирургических вмешательств на желудке), где доказаны преимущества данного способа реконструкции. К ним можно отнести, помимо возможности сохранения пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку и увеличения возможного объема употребляемой пищи, предотвращение развития тяжелых рефлюкс-эзофагитов, лучшее усвоение железа и улучшение качества жизни пациентов. Миниинвазивный доступ при выполнении подобных вмешательств на желудке, согласно данным зарубежных рандомизированных исследований, становится методом выбора по мере накопления опыта и числа наблюдений. К преимуществам этого подхода можно отнести более раннюю активизацию пациентов, меньший риск развития легочных осложнений и раневой инфекции. При этом ограничения в применении миниинвазивного доступа, как правило, связаны с отсутствием у хирургов должного опыта выполнения подобных вмешательств, а также ограниченного технического обеспечения клиник.

В настоящей статье мы хотим продемонстрировать редкий клинический случай осложненного течения неходжкинской лимфомы желудка, особенности тактики и способа хирургического лечения с применением современных возможностей миниинвазивных технологий.

Клинический случай. Женщина 75 лет обратилась к терапевту в марте 2015 г. с жалобами на похудание более чем на 10 кг в течение 6 мес, затруднение при проглатывании пищи, постоянную отрыжку, неприятный запах изо рта, периодическое повышение температуры тела в вечернее время до 37,8 °C. Пациентке было проведено комплексное обследование в Московском клиническом научном центре им. А.С. Логинова. По данным эзофагогастродуоденоскопии выявлена язвенно-инфильтративная форма опухоли, распространяющаяся от верхней трети тела желудка до кардиоэзофагального перехода (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическое исследование. Язвенно-инфильтративное образование проксимальных отделов желудка.

На основании данных морфологического исследования биопсийного материала (гистология, иммуногистохимия) установлен диагноз В-крупноклеточной лимфомы. По данным мультиспиральной компьютерной томографии в области дна и верхней трети тела желудка по большой кривизне визуализирована опухоль, выходящая за пределы органа и вовлекающая в единый опухолевый конгломерат висцеральную поверхность селезенки и брыжейку поперечной ободочной кишки. В центре данного конгломерата визуализирована полость с распадом размером 21×25 мм, связанная с просветом желудка (рис. 2). При рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта с пероральным контрастированием определялся дефект стенки желудка размерами до 1,5 см, сообщающийся с полостью абсцесса (рис. 3), но без признаков его связи со свободной брюшной полостью.

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография: картина опухолевого поражения верхней трети тела желудка с признаками деструкции стенки и образованием абсцесса в области верхнего полюса селезенки, связанного с просветом желудка.
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томография с пероральным водорастворимым контрастным веществом: отмечается затек контрастного вещества через дефект в стенке желудка в полость абсцесса.

С учетом осложненной формы В-крупноклеточной лимфомы желудка (перфорацию стенки желудка) по результатам мультидисциплинарного консилиума принято решение о хирургическом вмешательстве в качестве первого этапа лечения (в объеме лапароскопической проксимальной резекции желудка c double-tract реконструкцией).

Ход операции (рис. 4). Интраоперационная ревизия: в верхних отделах брюшной полости определяется плотный опухолевый конгломерат, исходящий из стенки верхней трети тела желудка, вовлекающий селезенку и стенку толстой кишки.

Рис. 4. Схема операции: лапароскопическая проксимальная резекция желудка с double-tract реконструкцией.

Мобилизация: выполнена мобилизация левого изгиба ободочной кишки и пряди большого сальника, при этом достоверных признаков инвазии опухоли в дистальные отделы поджелудочной железы не выявлено. Выполнена мобилизация селезенки. Селезеночные сосуды клиппированы, пересечены. Желудок мобилизован по большой и малой кривизне в области нижней трети тела, пересечен при помощи линейного сшивающего аппарата с отступом от привратника в проксимальном направлении (15 см по большой кривизне и 10 см по малой кривизне) с соблюдением отступа от видимой дистальной границы опухоли (5 см). Выполнена дальнейшая мобилизация малой кривизны желудка и кардиоэзофагального перехода, сагиттальная диафрагмотомия до уровня диафрагмальной вены. Пищевод пересечен на 2 см выше кардиоэзофагального перехода в пределах здоровых тканей при помощи линейного сшивающего аппарата. Выполнена минилапаротомия до 7 см по срединной линии выше пупка, с целью обеспечения абластики установлен силиконовый ранорасширитель (wound-protector). Препарат единым блоком извлечен из брюшной полости (опухолевый конгломерат, состоящий из проксимальной части желудка, селезенки, части большого сальника). Проведено срочное гистологическое исследование — признаков микроскопического опухолевого роста в краях резекции не выявлено.

Реконструктивный этап: сформирована петля по Ру длинной 50 см. Выполнено последовательное формирование анастомозов: эзофагоеюноанастомоза с помощью циркулярного сшивающего аппарата OrVil 25 мм; на расстоянии 15 см дистальнее эзофагоеюноанастомоза сформирован гастроэнтероанастомоз с дистальной частью желудка протяженностью 60 мм с помощью линейного сшивающего аппарата EndoGia синяя кассета 60 мм; на расстоянии 15 см дистальнее гастроэнтероанастомоза сформирован энтеро-энтероанастомоз бок в бок при помощи линейного сшивающего аппарата EndoGia белая кассета 45 мм.

В брюшную полость установлено 2 силиконовых однопросветных дренажа (в левое поддиафрагмальное пространство к ложу селезенки, к области гастроэнтеро- и эзофагоеюноанастомозов). Троакарные раны и минилапаротомный доступ ушиты послойно отдельными швами. Фотография удаленного макропрепарата представлена на рис. 5.

Рис. 5. Послеоперационный удаленный препарат. Стрелкой отмечено отверстие просвета желудка и стенки абсцесса.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана из стационара на 9-е сутки. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование подтвердило диагноз диффузной В-крупноклеточной лимфомы желудка. В дальнейшем пациентке продолжено системное лечение — химиотерапия по схеме R-EPOCH. Период наблюдения за пациенткой на момент написания статьи составил 42 мес, рецидив опухоли по данным контрольного обследования не выявлен, признаков изжоги, рефлюкс-эзофагита нет.

Заключение

Продемонстрирован редкий клинический случай мининвазивного подхода в лечении осложненного течения лимфомы желудка с перфорацией стенки и образованием абсцесса селезенки. Локализация и морфологическая форма опухоли позволили выполнить органосберегающую операцию (проксимальная резекция желудка) минимально травматичным для пациентки способом (лапароскопический доступ), что позволило ускорить восстановление пациентки в раннем послеоперационном периоде. Выбранная методика реконструкции с формированием двух путей отведения пищи (double-tract): по отводящей петле эзофагоеюноанастомоза и через желудочный ремнант позволило достичь хороших функциональных результатов лечения и удовлетворительного качества жизни в отдаленной перспективе. Представленный клинический случай не является достаточной доказательной базой для формирования тактического алгоритма или клинических рекомендаций для лечения больных с осложненными формами лимфомы желудка. Тем не менее известные преимущества миниинвазивного подхода и функциональной хирургии, успешно примененные в данном случае, демонстрируют технические возможности и перспективы развития данного направления в хирургии желудка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail