Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода является одной из важных эндоскопических малоинвазивных операций в комплексном лечении пациентов с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией. Данное оперативное вмешательство позволяет предотвратить развитие кровотечения (первичная профилактика), а также его рецидива (вторичная профилактика) [1].

В основе эндоскопического лигирования ВРВ пищевода лежит их перевязка с помощью латексных лигирующих колец. Стандартная методика эндоскопического лигирования характеризуется тем, что лигирующие кольца накладываются на ВРВ на всем протяжении пищевода от кардиоэзофагеального перехода до его верхней трети в шахматном порядке. На одну ВРВ накладывается в среднем до 3 колец, таким образом за 1 сеанс накладывают от 8 до 15 лигатур [2—4].

Несмотря на то что данное оперативное вмешательство характеризуется более низкой частотой осложнений и технически проще, чем другие эндоскопические методики, интра- и послеоперационные осложнения при данной операции могут быть достаточно серьезными, значимо снижая при этом качество жизни больных [5]. Наиболее распространенными осложнениями раннего послеоперационного периода являются лихорадка (обычно возникающая реакция на латекс как инородное тело), выраженные загрудинные боли и дисфагия. Эти осложнения значительно снижают послеоперационные показатели качества жизни пациентов и могут доставлять выраженный дискомфорт в течение длительного времени. Более серьезными и значимыми осложнениями эндоскопического лигирования ВРВ пищевода являются кровотечение на фоне срезания варикозного узла латексной лигатурой либо на фоне соскальзывания латексного кольца в раннем послеоперационном периоде, а также кровотечение из глубоких язв, возникших на месте отторжения некротизированных узлов на 6—7-е сутки послеоперационного периода [6]. Рубцовая стриктура пищевода после данного вмешательства встречается редко (до 5% случаев), но при этом значительно снижает показатели качества жизни пациентов ввиду затрудненного прохождения пищи по пищеводу, требуя проведения неоднократных сеансов эндоскопического бужирования с целью дилатации просвета пищевода и разрешения симптомов дисфагии. Важным последствием эндоскопического лигирования ВРВ является риск возникновения варикозных вен кардиального либо фундального отдела желудка через 1 мес после вмешательства, что встречается в 30—35% случаев [7, 8].

В связи с указанными недостатками стандартной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода нами была внедрена в клиническую практику модифицированная методика, основанная на принципе «1 кольцо на 1 венозный ствол», применяемая в качестве меры первичной и вторичной профилактики кровотечения. При этом на 1 варикозно-расширенный ствол накладывается 1 латексная лигатура, т. е. за 1 сеанс в зависимости от количества варикозных стволов используются 3—4 лигирующих кольца, затрагивая нижнюю треть и дистальный сегмент средней трети пищевода.

Цель исследования — провести сравнительный анализ результатов применения модифицированной методики эндоскопического лигирования при первичной и вторичной профилактике кровотечения из ВРВ пищевода.

В период с 2015 по 2017 г. нами прооперированы 80 пациентов и проанализированы результаты применения модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода как меры первичной и вторичной профилактики кровотечения. В 1-ю группу, где модифицированная методика лигирования применялась в целях первичной профилактики кровотечения, вошел 41 пациент. 2-ю группу составили 39 пациентов, которым эндоскопическое лигирование по модифицированной методике было выполнено в целях вторичной профилактики кровотечения.

В нашей работе мы строго соблюдали показания к проведению эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, описанные в Национальных клинических рекомендациях по лечению кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [9].

Модифицированная методика эндоскопического лигирования ВРВ пищевода выполнялась пациентам как мера первичной или вторичной профилактики кровотечения с компенсированным (класс, А по Child—Pugh) либо субкомпенсированным (класс В по Child—Pugh) циррозом печени различной этиологии, осложненным синдромом внутрипеченочной портальной гипертензии, а также с сопутствующими осложнениями цирроза печени.

Критериями включения пациентов в данное исследование были приняты варикозное расширение вен пищевода III степени независимо от наличия или отсутствия эпизодов кровотечения из ВРВ пищевода в анамнезе; отсутствие противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства; добровольное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения пациентов служили декомпенсированный цирроз печени (класс С по Child—Pugh); внепеченочная портальная гипертензия различной этиологии; сопутствующее варикозное расширение вен желудка II, III и IV типов; несоблюдение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде; отказ больного от прохождения контрольного обследования.

После прохождения комплексного стационарного предоперационного обследования, а также подготовки и лечения пациентов в условиях отделения гепатологии выставлялись показания к проведению модифицированной методики эндоскопического лиги-рования ВРВ пищевода.

Для анализа полученных нами результатов исследования применялись соответствующие статистические методики. С целью определения значимости различий качественных показателей (частота развития осложнений, ВРВ желудка и т. д.) использовался расчет критерия χ² по методике четырехпольных таб-лиц. Для определения статистической значимости различий для количественных показателей (уровень протромбина, среднее количество колец на ВРВ, срок госпитализации и т. д.) использовался расчет t-кри-терия Стьюдента, а также выполнялся расчет доверительных интервалов для вероятности 95%.

Перед проведением оперативного вмешательства оценивались основные предоперационные показатели (табл. 1).

Различия в группах оказались статистически высокозначимыми только по параметру анемии: в 1-й группе анемия была зафиксирована у 11 (26,8%) пациентов, во 2-й группе — у 33 (84,6%) пациентов (p<0,01). Такое значимое различие в изучаемых группах связано с наличием недавнего эпизода кровотечения в анамнезе из ВРВ пищевода с последующим развитием постгеморрагической анемии у пациентов во 2-й группе. По остальным параметрам, представленным в табл. 1, различия в обеих группах оказались статистически незначимыми. Средний возраст оперированных больных составлял около 55 лет, при этом самому молодому пациенту было 36 лет, а самому пожилому — 72 года. В нашем исследовании большинство пациентов, а именно 56 (70,0%), имели цирроз печени HCV-этиологии; у 24 (30,0%) пациентов имел место цирроз печени неинфекционной этиологии: алкогольный цирроз наблюдался у 12 (15,0%) пациентов, цирроз в исходе неалкогольного стеатогепатита — у 8 (10%), первичный билиарный цирроз — у 2 (2,5%), криптогенный цирроз — у 2 (2,5%) пациентов.

Модифицированная методика эндоскопического лигирования выполнялась пациентам с варикозным расширением вен пищевода III степени (диаметр вен более 5 мм по классификации А.Г. Шерцингера). Также у 17 (21,2%) пациентов при первичной диагностической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) отмечалось сопутствующее варикозное расширение вен желудка I типа (гастроэзофагеальные ВРВ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка).

Перед оперативным вмешательством с целью оценки функционального состояния печени мы применяли классификацию Child—Pugh и шкалу индекса MELD. При этом с компенсированным циррозом печени (класс, А по Child—Pugh) было 27 (33,8%) пациентов, с субкомпенсированным циррозом (класс В по Child—Pugh) — 53 (66,2%) пациента, а индекс MELD варьировал от 6 до 14.

Также у 73 (91,2%) пациентов была выявлена секвестрационная тромбоцитопения различной степени тяжести.

Модифицированная методика эндоскопического лигирования выполнялась при помощи многозарядного эндоскопического лигатора фирмы «Wilson-Cook», включающего 10 лигирующих колец в наборе.

Оперативная техника лигирования ВРВ пищевода. После прохождения через глоточное кольцо в пищевод эндоскоп подводился к кардиоэзофагеальному переходу, подача воздуха при этом была минимальной. Лигирующие кольца в большинстве случаев накладывали выше зубчатой линии либо на уровне зубчатой линии при наличии сопутствующего варикозного расширения вен желудка I типа (рис. 1).

Далее выбирали наиболее расширенный варикозный ствол с более выраженными стигмами кровотечения, эндоскоп позиционировали «на 12» по отношению к выбранному варикозно-расширенному стволу. Затем выполнялась аспирация варикозного узла в просвет дистального цилиндра движениями вперед—назад дистальным концом эндоскопа, узел аспирировался более чем на ½ его высоты. На высоте аспирации сбрасывали лигатуру на варикозный ствол. Затем с помощью подачи воздуха неактивными движениями эндоскопа освобождали лигированный варикс из дистального колпачка.

Лигирующие кольца накладывали в шахматном порядке с целью предотвращения рубцовой стриктуры пищевода в послеоперационном периоде, по 1 кольцу на 1 варикозно-расширенный ствол, не затрагивая при этом верхней трети и проксимального сегмента средней трети пищевода. В общей сложности накладывалось 3—4 кольца в зависимости от количества варикозных стволов (рис. 2).

При этом в большинстве случаев лигированный ствол полностью спадался. В некоторых случаях лигированный ствол спадался частично в связи с наличием перфорантных вен в пищеводе, но при этом на лигированный ствол ко́льца больше не накладывались, пациенты находились под динамическим наблюдением. Контрольная ЭГДС выполнялась через 1 мес.

Описанная нами оперативная техника модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода была одинаковой в обеих изучаемых группах.

Непосредственные результаты оперативных вмешательств анализировались по нескольким параметрам (табл. 2).

Учитывая, что количество лигатур, наложенных на ВРВ пищевода, в 1-й группе составило 3,2±0,4 и во 2-й группе — 3,1±0,3, т. е. имело статистически незначимую разницу (p>0,05), то и среднее время оперативного вмешательства различалось статистически незначимо (p>0,05): 8,1±1,1 мин против 8,2±0,9 мин соответственно.

Пациенты находились под строгим динамическим наблюдением в стационаре в течение 7—10 дней в целях контроля и во избежание развития кровотечения из язв, возникающих на месте отторжения некротизированных узлов, согласно статистике, на 6-е сутки послеоперационного периода. Таким образом, срок госпитализации в 1-й и 2-й группах был равен соответственно 9,9±2,6 и 9,2±1,6 сут (p>0,05).

Все отмеченные нами осложнения после выполнения модифицированной методики эндоскопического лигирования были из разряда «малых» и возникали в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационных осложнений в нашем исследовании не отмечено. Эпизодов кровотечения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде также не зафиксировано.

Осложнения в виде гипертермии, диагностированные у 4 (9,7%) пациентов в 1-й группе и 5 (12,9%) — во 2-й группе, возникли в связи с реакцией организма на латекс как инородное тело в пищеводе. Различие между группами статистически незначимое (p>0,05).

Статистически незначимым оказалось и различие по частоте возникновения дисфагии — у 8 (19,5%) пациентов в 1-й группе и 7 (17,9%) пациентов во 2-й группе (p>0,05), а также по частоте развития выраженных загрудинных болей — у 4 (9,7%) пациентов в 1-й группе и 5 (12,9%) пациентов во 2-й группе (p>0,05).

Полученные результаты мы объясняем тем, что при модифицированной методике лигирования накладывались латексные лигатуры только на нижнюю треть пищевода и дистальный сегмент средней трети пищевода, не вызывая чувства дискомфорта при акте глотания и не снижая качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Всем пациентам через 1 мес после оперативного вмешательства выполнялась контрольная ЭГДС с целью выявления степени варикозного расширения вен пищевода и при необходимости решения вопроса о повторном лигировании (табл. 3).

Пациенты в период госпитализации, а также после выписки из стационара находились под строгим динамическим наблюдением хирурга и гепатолога, соблюдая все данные ими рекомендации. Пациентам назначались препараты группы β-блокаторов для снижения давления в портальной вене, проводилась антисекреторная терапия для быстрой эпителизации поверхностных язв пищевода во избежание кровотечения из них, при необходимости назначалась гепатопротекторная и антианемическая терапия.

Различия по средней степени выраженности ВРВ пищевода через 1 мес после оперативного вмешательства оказались статистически незначимыми (p>0,05) — 1,12±0,41 в 1-й группе и 1,18±0,36 во 2-й группе (рис. 3).

Через 1 мес после эндоскопического лигирования у 2 (4,9%) пациентов в 1-й группе и 3 (7,7%) во 2-й группе при ЭГДС было выявлено вновь возникшее варикозное расширение вен желудка I типа (p>0,05). Данные результаты объясняются тем, что при накладывании меньшего количества лигатур на ВРВ пищевода не происходило полного перекрытия кровоснабжения пищевода, что сохраняло частичный коллатеральный отток крови из вен желудка в вены пищевода, тем самым не приводя к образованию ВРВ в желудке. Также ключевым моментом в лечении и профилактике возникновения новых ВРВ пищевода и желудка является адекватное лечение в послеоперационном периоде, направленное на снижение давления в воротной вене.

Повторное эндоскопическое лигирование через 1 мес понадобилось 1 (2,4%) пациенту в 1-й группе и 2 (5,1%) пациентам во 2-й группе (p>0,05), что характеризует низкую частоту рецидивов при применении модифицированной методики. Случаев летального исхода при выполнении модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода не зафиксировано.

Следует отметить, что в тех случаях, когда во время операции полного спадания варикозных стволов не произошло, их полное спадание было зафиксировано при выполнении ЭГДС через 1 мес после оперативного вмешательства.

Если необходимости повторного лигирования через 1 мес после операции не возникало, то следующая контрольная ЭГДС выполнялась через 6 мес после оперативного вмешательства (табл. 4).

Полученные результаты показывают, что различия по степени выраженности ВРВ пищевода через 6 мес после оперативного вмешательства вновь оказались статистически незначимыми (p>0,05) — 1,37 ±0,48 и 1,46±0,53 в 1-й и 2-й группах соответственно. При этом в повторном выполнении эндоскопического лигирования нуждались 2 (4,8%) пациента в 1-й и 2 (5,1%) — во 2-й группе (p>0,05).

Вновь возникшие варикозные вены желудка были диагностированы у 2 (4,9%) пациентов в 1-й и у 1 (2,6%) пациента во 2-й группе через 6 мес после эндоскопического лигирования, что также показало статистически значимую разницу между группами (p>0,05). В целом через 6 мес наблюдения ВРВ желудка отмечались у 13 (26,8%) пациентов в 1-й группе и 12 (30,8%) — во 2-й группе (p>0,05).

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода как малоинвазивное вмешательство является методом выбора лечения и профилактики пищеводных кровотечений портального генеза, эффективно достигая эрадикации ВРВ [10—12]. Однако данное вмешательство характеризуется определенными осложнениями, возникающими чаще всего в раннем послеоперационном периоде и снижающими качество жизни пациентов. Также присутствуют и отдаленные послеоперационные осложнения, такие как рубцовая стриктура пищевода, появление новых ВРВ желудка, что уменьшает клиническую эффективность оперативного вмешательства.

Анализируя данные литературы, посвященные результатам эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, мы не обнаружили исследований, в которых приводились бы результаты методики лигирования ВРВ пищевода, схожей с примененной нами. С другой стороны, имеющиеся в литературе сравнительные исследования эндоскопического лигирования ВРВ пищевода по стандартной методике свидетельствуют о качественном соответствии результатов.

Например, С.Н. Шмелев и соавт. [13] показали, что эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода как мера первичной и вторичной профилактики кровотечения позволяет эффективно избежать первого эпизода или рецидива кровотечения. Авторами было выполнено 128 эндоскопических лигирований по стандартной методике, из них 70 с целью первичной профилактики, 58 с целью вторичной профилактики. Отсутствие развития ВРВ пищевода среди повторно обследованных через 6 мес пациентов было констатировано у 38 (77,6%), рецидив ВРВ пищевода — у 11 (22,4%), рецидив кровотечения — у 1 (2,0%) .

С.А. Габриэль и соавт. [14] проанализировали результаты 444 эндоскопических лигирований у 425 пациентов, при этом у 145 из них лигирование было проведено с целью вторичной профилактики. За 1 сеанс у большинства (83,7%) пациентов накладывалось от 6 до 10 лигатур, у 3 (0,7%) пациентов было лигировано 11—14 варикозных узлов с помощью двух наборов лигаторов. По данным авторов, эндоскопическое лигирование оказалось эффективным в 432 (97,3%) случаях. В 12 (2,7%) случаях лигирование оказалось неэффективным и потребовало постановки зонда Блэкмора в связи с развитием активного кровотечения из ВРВ пищевода, возникшего как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде. Уровень летальности составил 0,5%.

А.В. Филин и соавт. [15] обобщили и оценили результаты 265 сеансов эндоскопического лигирования ВРВ пищевода у 198 пациентов, показав высокую эффективность данного вмешательства для профилактики кровотечения. По данным исследователей, у всех пациентов в раннем послеоперационном перио-де отмечались явления дисфагии и выраженные боли за грудиной. Значимые осложнения были зафиксированы в 7 (2,6%) случаях: срезание лигатурой варикозного узла в 4 случаях, отсроченное кровотечение в 2 случаях и реактивный медиастинит в 1 случае. Максимальное количество сеансов лигирования у 1 пациента за 12 лет наблюдения было равно 4.

Результаты примененной нами модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, так же как и результаты лигирования по стандартной методике, показали высокую клиническую эффективность как для первичной, так и для вторичной профилактики кровотечений. Применение модифицированной методики позволяет обеспечить высокое качество жизни пациентов и низкую частоту развития ранних послеоперационных осложнений, в частности кровотечения, а также частоту появления ВРВ желудка в отдаленном послеоперационном периоде.

Модифицированная методика эндоскопического лигирования ВРВ пищевода может применяться в качестве меры как первичной, так и вторичной профилактики кровотечений. Проведенные исследования показали, что результаты применения модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода как при первичной, так и вто-ричной профилактике кровотечений одинаково успеш-ны и не имеют значимых различий. С другой стороны, оптимальным представляется выполнение лигирования ВРВ пищевода на этапе первичной профилактики, так как любой эпизод кровотечения из ВРВ пищевода сам по себе несет огромную опасность для пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Емельянов Сергей Иванович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Ев- докимова» Минздрава России; e-mail: prof-emelyanov@yandex.ru;

Самсонян Эдгар Хажакович — ассистент кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Мин- здрава России, врач-эндоскопист Больницы Центросоюза РФ; e-mail: edgar_le4@mail.ru;

Курганов Игорь Алексеевич — к.м.н., доцент кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: ikurganov@rambler.ru;

Богданов Дмитрий Юрьевич — д.м.н., профессор кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: dbogdanov@yandex.ru;

Уварова Ольга Владимировна — врач-гепатолог Больницы Центросоюза РФ; e-mail: olunia75@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Емельянов Сергей Иванович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: prof-emelyanov@yandex.ru

Corresponding author: Emelianov S.I. — Prof., MD, Head of the Department of Endoscopic Surgery, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; e-mail: prof-emelyanov@yandex.ru