Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сажин А.В.

ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии №1, Москва, Россия

Лебедев И.С.

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия;
ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы, 117049, Москва, Россия

Сон Д.А.

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Шуляк Г.Д.

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Случай лапароскопической трансхиатальной резекции эпифренального дивертикула пищевода

Авторы:

Сажин А.В., Лебедев И.С., Сон Д.А., Шуляк Г.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(3): 38‑42

Просмотров: 542

Загрузок: 10

Как цитировать:

Сажин А.В., Лебедев И.С., Сон Д.А., Шуляк Г.Д. Случай лапароскопической трансхиатальной резекции эпифренального дивертикула пищевода. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(3):38‑42.
Sazhin AV, Lebedev IS, Son DA, Shuljak GD. Laparoscopic transhiatal epiphrenic esophageal diverticulectomy. Endoscopic Surgery. 2018;24(3):38‑42. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201824338

?>

Введение

Эпифренальный дивертикул — малораспространенное заболевание, которое поражает дистальную треть пищевода [1]. Как правило, по своему происхождению такие дивертикулы являются пульсионными и могут быть ассоциированы с целым рядом заболеваний пищевода, связанных с нарушением его моторики и называемых дискинезиями пищевода. К таким заболеваниям относятся ахалазия пищевода, диффузный эзофагоспазм (синдром Barsony—Teschendorf’а), сегментарный эзофагоспазм (пищевод щелкунчика), а также нарушения моторики пищевода, не классифицированные в определенные синдромы [2, 3]. Кроме этого, эпифренальные дивертикулы могут развиваться на фоне органической патологии пищевода, например, такой, как стриктуры его нижней трети. Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на дисфагию, регургитацию, изжогу, загрудинную боль и тошноту; часто наблюдается снижение веса. Стандарт лечения эпифренальных дивертикулов включает резекцию дивертикула, эзофагомиотомию, а также фундопликацию [4—6]. В качестве оперативного доступа рекомендуется левосторонняя торакотомия [2]. Связанные с таким травматичным доступом высокая летальность, доходящая до 11% [2, 5, 7], и высокая частота послеоперационных осложнений — 33—45%, по данным разных авторов [5, 8, 9], заставляют думать об ограничении такого подхода исключительно тяжелыми случаями данного заболевания.

Некоторые авторы предлагают минимально инвазивное лечение эпифренальных дивертикулов: лапароскопическое, торакоскопическое, а также сочетанный подход, предполагающий использование лапароскопии и торакоскопии [8, 10—14]. Лапароскопический подход в отличие от торакоскопии (и тем более торакотомии) исключает необходимость дренирования плевральной полости, значительно снижает послеоперационный болевой синдром и риск развития воспаления легких, за счет чего уменьшается длительность госпитализации. Отдельные авторы указывают также и на более простое выполнение эзофагомиотомии и антирефлюксной операции [13].

Мы представляем случай лапароскопического лечения пациента с эпифренальным дивертикулом на фоне ахалазии пищевода и аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Клинический случай

Пациента Б., 67 лет, в течение многих лет беспокоили жалобы на выраженную изжогу, отрыжку, невозможность приема большого количества пищи, а также дискомфорт за грудиной и в области эпигастрия. По поводу этих жалоб больной не обследовался. Однако за год до настоящего вмешательства амбулаторно была диагностирована опухоль левой почки T1N0M0, и в ходе предоперационного обследования по результатам компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки была диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Были выполнены левосторонняя люмботомия, нефрэктомия с неосложненным послеоперационным течением. В ходе предоперационного обследования для хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы были выполнены рентгеноскопия пищевода, эзофагогастродуоденоскопия и повторная КТ с контрастированием пищевода. По результатам рентгенологического исследования пищевода с бариевой взвесью выявлены дивертикул нижней трети пищевода по заднеправой его поверхности размером 70×46×44 мм на широком основании до 20 мм, а также циркулярное сужение просвета пищевода ниже дивертикула до 5 мм на протяжении 25 мм и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до 20 мм в диаметре (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма пищевода.
На К.Т. органов грудной клетки с использованием водорастворимого контрастного препарата на уровне VII грудного позвонка определялись дивертикул размером 48×54×71 мм, а также грыжа пищеводного отверстия диафрагмы около 30 мм в диаметре (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки.
При эзофагогастродуоденоскопии определялись устье дивертикула до 30 мм, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рубцово-воспалительные изменения дистального отдела пищевода с сужением его просвета до 5 мм, протяженностью 25 мм.

Были запланированы лапароскопическая трансхиатальная резекция пищевода, кардиоэзофагомиотомия по Геллеру и фундопликация по Дору.

Техника операции

Лапароскопия под эндотрахеальным наркозом в положении Фовлера с расстановкой операционной бригады и троакаров для фундопликации выявила расширение пищеводного отверстия диафрагмы до 5 см в диаметре, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы 1-го типа, другой патологии не обнаружено.

Выполнена мобилизация абдоминального отдела пищевода и дна желудка с пересечением коротких селезеночных сосудов. С большими техническими трудностями из-за выраженного фиброзного процесса и периэзофагита произведена мобилизация пищевода. С целью идентификации тканей использована интраоперационная эзофагоскопия, с помощью которой был идентифицирован дивертикул, который оказался распластан по правой полуокружности пищевода. Выявлено, что правый блуждающий нерв интимно спаян со стенкой дивертикула (рис. 3, 4).

Рис. 3. Интраоперационное фото. Отделение правого блуждающего нерва от стенки дивертикула.
Рис. 4. Интраоперационное фото. Отделение правого блуждающего нерва от стенки дивертикула.
В результате был выделен дивертикул размером 5,0×3,0×6,0 см (рис. 5).
Рис. 5. Интраоперационное фото. Мобилизованный дивертикул перед его резекцией.

Резекция дивертикула выполнена при помощи двух последовательных аппликаций параллельно пищеводу линейно-режущим сшивающим аппаратом синими кассетами 60 мм под контролем эзофагоскопии с целью профилактики сужения просвета пищевода (рис. 6, 7).

Рис. 6. Интраоперационное фото. Наложен аппаратный шов на дистальную порцию дивертикула.
Рис. 7. Интраоперационное фото. Сшивающий аппарат наложен на оставшуюся непересеченную проксимальную порцию дивертикула.
Удаленный дивертикул был извлечен из брюшной полости в контейнере. Операция была дополнена эзофагокардиомиотомией по типу операции Геллера, протяженностью около 8 см (рис. 8).
Рис. 8. Интраоперационное фото. Выполнение эзофагогастромиотомии
Эта область была укрыта желудочной манжетой по Дору, фиксированной одним из швов к диафрагме (рис. 9).
Рис. 9. Интраоперационное фото. Сформирована фундопликационная манжета по Дору.
В заднее средостение установлен 5-мм дренаж.

Результаты

Длительность оперативного лечения составила 200 мин. Через 3 часа после окончания операции больной был экстубирован. В 1-е сутки после операции была выполнена КТ с контрастированием пищевода. По результатам исследования убедительных данных за экстравазацию контрастного препарата не получено. В месте стыковки степлерной линии выявлена ниша около 7 мм, заполненная контрастным препаратом (рис. 10).

Рис. 10. Трехмекрная реконструкция пищевода. Видны скобочные швы, расположенные под углом друг к другу, а также заполнение контрастным препаратом ниши в этом углу.
В этот же день больному было разрешено питье минимальными порциями. Дренаж удален на 4-е сутки. На К.Т. с пероральным контрастированием на 4-е сутки в области скобочных швов была описана прежняя картина. На 6-е сутки неосложненного послеоперационного течения пациент был выписан из стационара.

Спустя 3 мес выполнено контрольное рентгенологическое исследование. Выхода контрастного препарата за пределы пищевода не отмечено. Швы на пищеводе состоятельны. Пассаж контраста не нарушен. Кроме этого, больной отмечает отсутствие дисфагии и других жалоб (рис. 11, 12).

Рис. 12. Рентгенограмма пищевода спустя 3 мес после операции, боковая проекция.
Рис. 11. Рентгенограмма пищевода спустя 3 мес после операции, прямая проекция.

Обсуждение

Генез эпифренальных дивертикулов пищевода рассматривается как реализация пульсионного механизма, обусловленного повышением давления, вторично вызванного заболеваниями, нарушающими моторику пищевода [1]. Лечебный эффект от резекции дивертикула, эзофагокардиомиотомии и антирефлюксной операции все еще остается спорным. Выполнение изолированной резекции дивертикула связано с большим риском рецидива заболевания и несостоятельности швов пищевода [5, 7].

Несмотря на то что лапароскопия является «золотым стандартом» лечения заболеваний пищеводно-желудочного перехода, которые включают ахалазию, аксиальную грыжу, тяжелую гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, традиционный метод лечения эпифренальных дивертикулов предполагает левостороннюю торакотомию [8, 15]. Большой опыт минимально инвазивного лечения дивертикулов пищевода имеет клиника Университета Питсбурга. Там успешно применяется лапароскопический трансхиатальный подход к эпифренальным дивертикулам и, кроме того, рекомендуется сочетанное выполнение правосторонней торакоскопии при трудностях мобилизации дивертикула. Несостоятельность шва пищевода достигает 20%, а послеоперационная смертность — 5%, полное исчезновение симптомов наблюдается у 73% пациентов [8]. Мы представили случай полностью лапароскопического удаления дивертикула в сочетании с эзофагокардиомиотомией и фундопликацией по Дору.

Лапароскопический подход снижает послеоперационный болевой синдром [8, 16] и облегчает выполнение кардиоэзофагомиотомии и фундопликации. Трансхиатальный лапароскопический доступ с использованием линейных сшивающих аппаратов является выполнимым и надежным методом хирургического лечения. Расположение сшивающего аппарата параллельно пищеводу позволяет избежать его стриктуры при прошивании. С этой же целью используется и интраоперационная эзофагоскопия. Мы закрывали аппарат, когда в просвете пищевода находился фиброгастроскоп. Кроме этого, визуальный эндоскопический контроль необходим для идентификации самого дивертикула, определения верхней и нижней границ его устья, контроля состоятельности сформированных швов и кровотечения.

Наиболее распространенным послеоперационным осложнением при подобных операциях является несостоятельность швов пищевода. По данным разных авторов, частота этого осложнения колеблется в пределах 6—23% [2, 5, 7—9]. Некоторые авторы рекомендуют укрепление скобочного шва с целью профилактики несостоятельности [17]. G. Silecchia и соавт. использовали для этого фибриновый клей (Tissucol), что, однако, не предотвратило развития этого осложнения. В развитии несостоятельности швов наибольшую роль играет нескорректированное заболевание, нарушающее моторику пищевода и ведущее к повышению внутрипросветного давления [18]. Н. Fernando и соавт. [8] рекомендуют выполнять эзофагокардиомиотомию на стороне, противоположной отсеченному дивертикулу, а затем укрывать это место желудочной манжетой.

Заключение

Минимально инвазивный подход для лечения эпифренальных дивертикулов пищевода является технически выполнимой и безопасной процедурой, хорошей альтернативой травматичному стандартному походу, подразумевающему торакотомию. Подобные оперативные вмешательства должны выполняться хирургами, имеющими опыт выполнения операций на пищеводно-желудочном переходе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сажин Александр Вячеславович — д.м.н., проф., член-корр. РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0001-1688-6093

Сон Денис Алексеевич — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ «ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-7059-4786

Лебедев Игорь Сергеевич — к.м.н., заместитель главного врача по хирургии, ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы, доцент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ «ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0001-7956-3807

Шуляк Григорий Дмитриевич — аспирант кафедры факультетской хирургии ФГБОУ «ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0001-6830-2150

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail