Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Уханов А.П.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Захаров Д.В.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Большаков С.В.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Жилин С.А.

Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород, Россия

Леонов А.И.

Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород, Россия

Амбарцумян В.М.

Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород, Россия

Лапароскопическая аппендэктомия — «золотой стандарт» при лечении всех форм острого аппендицита

Авторы:

Уханов А.П., Захаров Д.В., Большаков С.В., Жилин С.А., Леонов А.И., Амбарцумян В.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(2): 3‑7

Просмотров: 3737

Загрузок: 130

Как цитировать:

Уханов А.П., Захаров Д.В., Большаков С.В., Жилин С.А., Леонов А.И., Амбарцумян В.М. Лапароскопическая аппендэктомия — «золотой стандарт» при лечении всех форм острого аппендицита. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(2):3‑7.
Ukhanov AP, Zakharov DV, Bol'shakov SV, Zhilin SA, Leonov AI, Ambartsumyan VM. Laparoscopic appendectomy — the «gold standard» technique for all kinds of acute appendicitis. Endoscopic Surgery. 2018;24(2):3‑7. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20182423

?>

Острый аппендицит — одно из самых частых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Показатель летальности при данном заболевании составляет 0,1—0,3%, а количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким и доходит до 40% при осложненных формах [1].

Использование в неотложной хирургии лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците позволяет улучшить результаты лечения и избавить больных от травматичной лапаротомии и связанных с ней осложнений [2]. В последние годы данный метод стал приоритетным, появились сообщения об использовании лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците, осложненном перитонитом или аппендикулярным абсцессом [3—9]. Однако возможности расширения показаний к использованию эндовидеохирургической технологии в лечении острого деструктивного осложненного аппендицита до конца не определены и нуждаются в дальнейшем исследовании.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с острым воспалением червеобразного отростка и его осложнениями за счет широкого использования лапароскопической аппендэктомии.

Материал и методы

В отделении хирургии городской многопрофильной больницы скорой помощи (Великий Новгород) за период с начала 2007 г. по июнь 2017 г. оперированы 2096 больных с острым аппендицитом: 1334 (63,6%) больных — лапароскопическим методом и 762 (36,4%) — открытым доступом. У оперированных лапароскопическим методом наблюдались следующие клинико-морфологические формы: простой аппендицит — у 12 (0,9%) пациентов, флегмонозный — у 844 (63,3%), гангренозный — у 376 (28,2%) и перфоративный — у 102 (7,6%). У 363 пациентов отмечены осложнения острого аппендицита: местный перитонит — у 162 (12,1%) пациентов, распространенный перитонит — у 66 (4,9%), периаппендикулярный инфильтрат — у 86 (6,4%) и периаппендикулярный абсцесс — у 49 (3,7%) больных.

Диагноз перитонита устанавливали на основании клинических данных, результатов ультразвукового исследования, лапароскопической ревизии брюшной полости, бактериологического и гистологического исследований.

Лапароскопическую аппендэктомию выполняли под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. С профилактической целью во время лапароскопического вмешательства внутривенно вводили антибиотики группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г.

В большинстве случаев использовали три троакара, один из которых (10 мм) вводили в верхней параумбиликальной точке для лапароскопа, второй (5 мм) — в правом мезогастрии по среднеключичной линии, третий (5 мм) — в левой подвздошной области по среднеключичной линии. У молодых женщин использовали введение рабочих троакаров в обеих подвздошных областях. В случае анатомических особенностей или технических трудностей вводили 4-й троакар, причем место его введения выбиралось в каждом случае индивидуально, в зависимости от операционной находки.

Во время обзорной лапароскопической ревизии оценивали характер выпота, определяли его распространенность по брюшной полости, выраженность пареза тонкого и толстого кишечника, наличие спаечного процесса. После создания нужной экспозиции и оценки характера воспалительных изменений в илеоцекальной области проводили разделение сращений, выполняли аспирацию гноя или воспалительного экссудата. При наличии гнойного перитонита важным моментом операции является первичная санация брюшной полости, направленная на профилактику попадания гнойного экссудата в непораженные отделы брюшной полости.

В случае воспалительно-инфильтративных изменений в правой подвздошной ямке разделение рыхлых сращений и выделение червеобразного отростка производили наконечником аспиратора-ирригатора, что позволяло быстро эвакуировать гнойное содержимое в результате вскрытия периаппендикулярного абсцесса.

Антеградная мобилизация червеобразного отростка предпринята у 854 (65,9%) больных. Брыжейку червеобразного отростка в большинстве случаев пересекали монополярной коагуляцией небольшими порциями в непосредственной близости от аппендикса. При утолщенной, воспаленной, инфильтрированной брыжейке и опасности интраоперационного кровотечения использовали аппарат LigaSure и ультразвуковой скальпель. Ретроградная мобилизация червеобразного отростка предпринята у 367 (28,3%) больных при невозможности визуализации всего аппендикса. У 75 (5,8%) больных мобилизация отростка проводилась комбинированным доступом, от основания к верхушке и наоборот, чаще всего в случае грубых инфильтративно-воспалительных изменений, обусловленных деструктивным осложненным аппендицитом.

Обработка культи червеобразного отростка являлась ответственным этапом эндовидеохирургического вмешательства. Ее проводили лигатурным способом с использованием интракорпорального наложения узла на основание аппендикса у 842 (65,0%) больных, петли Редера — у 332 (25,6%). У 118 (9,1%) больных осуществлено комбинированное лигирование основания отростка путем наложения интракорпорального узла и петли Редера. Такую методику использовали в случае воспалительно-инфильтративных изменений проксимальной части червеобразного отростка и слепой кишки. Независимо от метода обработки проводили обязательную демукозацию культи путем коагуляции слизистой оболочки шаровидным электродом. У 4 (0,3%) больных при самоампутации червеобразного отростка и невозможности визуализировать и обработать культю, операция ограничилась только удалением аппендикса и подведением дренажа.

После мобилизации и отсечения червеобразного отростка в левой подвздошной области удаляли 5 мм троакар и вводили либо 10 мм троакар, либо 20 мм эвакуатор, через который удаляли препарат.

При лапароскопических операциях по поводу острого аппендицита, осложненного диффузным и разлитым перитонитом, для санации брюшной полости использовали до 6—8 л антисептического раствора. Проводили методичное промывание малого таза, правого и левого бокового канала, обоих поддиафрагмальных, межпетельных пространств, периодически меняя положение операционного стола с целью максимальной аспирации промывной жидкости. Наконечником отсоса старались убрать рыхлые фибринозные наложения на париетальной и висцеральной брюшине. Всем больным с распространенным перитонитом трансназально вводили желудочный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Показаниями к дренированию брюшной полости являлись сомнение в надежности герметизации культи червеобразного отростка, особенно при деструктивных формах аппендицита, вскрытие просвета аппендикса в процессе диссекции или удаление его по частям, наличие периаппендикулярного абсцесса, местного или распространенного перитонита. Дренажи устанавливали в правый боковой канал, при необходимости — в малый таз, поддиафрагмальное пространство.

Результаты и обсуждение

В течение анализируемого 10-летнего периода вектор хирургической помощи больным с острым аппендицитом в Великом Новгороде сместился в сторону эндовидеохирургической технологии. Этому способствовал ряд организационных мероприятий: направление потока экстренных хирургических больных в многопрофильную городскую больницу, которая стала больницей скорой медицинской помощи, круглосуточное ультразвуковое обследование больных с подозрением на острый аппендицит, обязательная подготовка всех хирургов и операционных сестер к выполнению эндовидеохирургических вмешательств, оснащение операционных современными лапароскопическими стойками и эндохирургическим инструментарием, аппаратом LigaSure и ультразвуковым скальпелем. По мере накопления опыта и совершенствования техники значительно увеличилась частота использования лапароскопии. Так, в 2016 г. эндовидеохирургические операции при остром аппендиците выполнены у 226 (98,3%) из 230 больных, в то время как в 2007 г. их было выполнено лишь 31,2%.

В настоящее время эндохирургическое лечение проводится больным с четко установленным диагнозом острого аппендицита или вескими подозрениями на него, при всех формах воспаления червеобразного отростка, в том числе и осложненных периаппендикулярным инфильтратом, абсцессом, перитонитом. Единственным противопоказанием как к лапароскопической, так и к открытой операции считаем наличие плотного пальпируемого многосуточного аппендикулярного инфильтрата. Что касается распространенного перитонита, то у больных с признаками выраженной паралитической непроходимости и компартмент-синдрома операция выполнялась из открытого, как правило, срединного доступа, но доля таких пациентов в общей когорте больных с острым аппендицитом, по нашим данным, составила 0,6%.

Анализируя результаты проведенного исследования, следует отметить очень низкий процент больных с простым или катаральным аппендицитом в группе оперированных лапароскопически (0,9%). Для сравнения: среди 762 больных, которым аппендэктомия выполнена с помощью чревосечения, катаральные изменения в червеобразном отростке отмечены у 60 больных. Это объясняется тем, что при использовании открытого доступа хирург, вскрыв брюшную полость, удалял червеобразный отросток, даже при наличии минимальных воспалительных изменений в нем, и количество так называемых напрасных аппендэктомий составило 7,9%. Использование видеолапароскопической ревизии, возможность осмотра всей брюшной полости и выявления других причин болевого абдоминального синдрома позволили свести к минимуму число неоправданных аппендэктомий.

Из 1334 лапароскопических аппендэктомий в 38 (2,8%) случаях осуществлен переход на открытый доступ. Причины конверсии мы разделили на две группы: выявленные при лапароскопической ревизии патологические изменения в брюшной полости, которые делали проблематичным техническое выполнение операции эндовидеохирургическим методом или являлись противопоказанием для лапароскопической аппендэктомии (18 больных), и возникшие интраоперационные осложнения, с которыми не удавалось справиться эндохирургическим методом (20 больных). К 1-й группе («конверсии по необходимости») мы отнесли значительные технические сложности, обусловленные обнаруженным при лапароскопии плотным аппендикулярным инфильтратом с абсцедированием у 10 больных, и наличие разлитого перитонита с явлениями паралитической кишечной непроходимости и необходимости интубации кишечника у 8 пациентов. Ко 2-й группе причин («конверсии по требованию») мы отнесли возникновение кровотечения при выделении червеобразного отростка у 6 больных, перфорацию отростка у основания у 13 больных, прорезывание эндолигатуры со вскрытием просвета слепой кишки у 1 больного.

Следует отметить, что, если рассматривать показатель конверсии в динамике, то наибольшая часть конверсий в открытый доступ пришлась на первые 3 года анализируемого периода, когда показатель составил 8,6%, в то время как в течение последних 2 лет работы конверсии осуществлялись в единичных случаях и не были связаны с невозможностью справиться с возникшими трудностями и осложнениями эндохирургическим путем. Использование аппарата LigaSure и ультразвукового скальпеля обеспечило надежный гемостаз при выполнении мобилизации червеобразного отростка, а в случае перфорации культи аппендикса или прорезывании эндолигатуры использовали наложение интракорпорального Z-образного шва, что обеспечивало надежную герметизацию ушитых тканей.

Осложнения в послеоперационном периоде встретились у 48 (3,6%) больных, в том числе кровотечение в брюшную полость у 2 (0,15%), разлитой перитонит у 3 (0,2%), абсцесс брюшной полости у 26 (1,9%), нагноение троакарных ран у 10 (0,7%), ранняя спаечная кишечная непроходимость у 7 (0,5%).

Из 38 больных с внутрибрюшными послеоперационными осложнениями у 32 больных их устранение проводилось малоинвазивными методами с использованием релапароскопии или пункции под УЗИ-контролем.

С целью сравнения результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии проведен анализ исходов операций у 251 больного, у которых применена эндовидеохирургическая технология, и у 418 больных, у которых аппендэктомия выполнялась с использованием чревосечения [10].

Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения червеобразного отростка и степени распространения перитонита. Одновременно анализировались следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, средний период пребывания больных в стационаре (см. таблицу).

Сравнительная характеристика результатов лапароскопической и открытой аппендэктомии у больных с острым осложненным аппендицитом

Как видно из таблицы, после эндовидеохирургического лечения отсутствовали такие грозные осложнения, как спаечная кишечная непроходимость и кишечные свищи, в то время как при открытой аппендэктомии кишечная непроходимость осложнила послеоперационное течение у 4 больных, а кишечные свищи развились у 2. Это объясняется меньшей травматизацией кишечных петель во время эндовидеохирургической операции и санацией брюшной полости, более ранним восстановлением перистальтики кишечника, отсутствием необходимости ежедневных перевязок при нагноении раны брюшной стенки.

В основной группе больных отсутствовало такое экстраабдоминальное осложнение, как послеоперационная пневмония, что объясняется полноценным участием передней брюшной стенки в акте дыхания и более ранней активизацией больных.

Как показали проведенные исследования, одним из кардинальных достоинств эндовидеохирургической операции является значительное уменьшение числа гнойных осложнений со стороны раны. По данным литературы и на основании собственного опыта, мы считаем, что инфицирование раны при открытых операциях происходит при контакте рассеченной брюшной стенки с инфицированным экссудатом в брюшной полости, который неизменно изливается при рассечении париетальной брюшины. Технические трудности, обусловленные атипичной локализацией червеобразного отростка, требующей расширения раны в краниальном либо каудальном направлении, травматизация мышечной части брюшной стенки при тракции раны крючками неизменно приводят к нарушению микроциркуляции в рассеченных тканях, что способствует замедлению репарации и повышает риск гнойных раневых осложнений. При лапароскопической аппендэктомии непосредственного контакта инфицированного экссудата с брюшной стенкой нет, все манипуляции на червеобразном отростке проводятся в закрытом режиме и использование асептической экстракции мобилизованного червеобразного отростка с помощью 20-миллиметрового эвакуатора, резинового или пластикового контейнера практически исключает контакт инфицированного аппендикса с тканями брюшной стенки и значительно снижает вероятность нагноения троакарных ран. По нашим данным, число нагноений ран при выполнении лапароскопической аппендэктомии было в 7,5 раза меньше, чем при открытых операциях.

Более ранняя реабилитация больных после эндовидеохирургических операций, значительное снижение количества раневых осложнений способствовали сокращению стационарного лечения, по нашим данным, в 1,6 раза по сравнению с этим показателем при открытых вмешательствах. Необходимо отметить, что сравнительный анализ лапароскопической и открытой аппендэктомии проводился в период с 2007 по 2012 г., когда частота использования обоих методов была примерно одинакова. За последние 5 лет преимущественным методом лечения стал лапароскопический, что наряду с повышением квалификации хирургов и уменьшением количества послеоперационных осложнений привело к значительному сокращению срока госпитализации, который в течение последних 2 лет не превышает 3—4 дней.

В качестве иллюстративных примеров мы приводим ссылки на интернет-видеофайлы [11—13], в которых наглядно показаны возможности успешного использования эндовидеохирургической технологии при формах воспаления червеобразного отростка, которые еще совсем недавно входили в число противопоказаний к использованию лапароскопической аппендэктомии.

Заключение

Таким образом, широкое использование эндовидеохирургической технологии в лечении больных острым воспалением червеобразного отростка является велением времени и показывает, что лапароскопическая аппендэктомия — разумная альтернатива традиционному способу операции ‒ становится «золотым стандартом» лечения практически всех форм острого аппендицита. При должном техническом оснащении и хорошей подготовке хирургического персонала открытые оперативные вмешательства при остром аппендиците должны использоваться в исключительных случаях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Уханов Александр Павлович — д.м.н., проф., заведующий хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Захаров Дмитрий Васильевич — к.м.н., заведующий хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Большаков Сергей Владимирович — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Жилин Сергей Алексеевич — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Леонов Александр Игоревич — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Амбарцумян Ваге Марленович — врач-хирург хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

*Доложено на I съезде хирургов Центрального административного округа, Рязань, 27—29 сентября 2017 г.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail