Острый аппендицит — одно из самых частых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Показатель летальности при данном заболевании составляет 0,1—0,3%, а количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким и доходит до 40% при осложненных формах [1].

Использование в неотложной хирургии лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците позволяет улучшить результаты лечения и избавить больных от травматичной лапаротомии и связанных с ней осложнений [2]. В последние годы данный метод стал приоритетным, появились сообщения об использовании лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците, осложненном перитонитом или аппендикулярным абсцессом [3—9]. Однако возможности расширения показаний к использованию эндовидеохирургической технологии в лечении острого деструктивного осложненного аппендицита до конца не определены и нуждаются в дальнейшем исследовании.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с острым воспалением червеобразного отростка и его осложнениями за счет широкого использования лапароскопической аппендэктомии.

В отделении хирургии городской многопрофильной больницы скорой помощи (Великий Новгород) за период с начала 2007 г. по июнь 2017 г. оперированы 2096 больных с острым аппендицитом: 1334 (63,6%) больных — лапароскопическим методом и 762 (36,4%) — открытым доступом. У оперированных лапароскопическим методом наблюдались следующие клинико-морфологические формы: простой аппендицит — у 12 (0,9%) пациентов, флегмонозный — у 844 (63,3%), гангренозный — у 376 (28,2%) и перфоративный — у 102 (7,6%). У 363 пациентов отмечены осложнения острого аппендицита: местный перитонит — у 162 (12,1%) пациентов, распространенный перитонит — у 66 (4,9%), периаппендикулярный инфильтрат — у 86 (6,4%) и периаппендикулярный абсцесс — у 49 (3,7%) больных.

Диагноз перитонита устанавливали на основании клинических данных, результатов ультразвукового исследования, лапароскопической ревизии брюшной полости, бактериологического и гистологического исследований.

Лапароскопическую аппендэктомию выполняли под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. С профилактической целью во время лапароскопического вмешательства внутривенно вводили антибиотики группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г.

В большинстве случаев использовали три троакара, один из которых (10 мм) вводили в верхней параумбиликальной точке для лапароскопа, второй (5 мм) — в правом мезогастрии по среднеключичной линии, третий (5 мм) — в левой подвздошной области по среднеключичной линии. У молодых женщин использовали введение рабочих троакаров в обеих подвздошных областях. В случае анатомических особенностей или технических трудностей вводили 4-й троакар, причем место его введения выбиралось в каждом случае индивидуально, в зависимости от операционной находки.

Во время обзорной лапароскопической ревизии оценивали характер выпота, определяли его распространенность по брюшной полости, выраженность пареза тонкого и толстого кишечника, наличие спаечного процесса. После создания нужной экспозиции и оценки характера воспалительных изменений в илеоцекальной области проводили разделение сращений, выполняли аспирацию гноя или воспалительного экссудата. При наличии гнойного перитонита важным моментом операции является первичная санация брюшной полости, направленная на профилактику попадания гнойного экссудата в непораженные отделы брюшной полости.

В случае воспалительно-инфильтративных изменений в правой подвздошной ямке разделение рыхлых сращений и выделение червеобразного отростка производили наконечником аспиратора-ирригатора, что позволяло быстро эвакуировать гнойное содержимое в результате вскрытия периаппендикулярного абсцесса.

Антеградная мобилизация червеобразного отростка предпринята у 854 (65,9%) больных. Брыжейку червеобразного отростка в большинстве случаев пересекали монополярной коагуляцией небольшими порциями в непосредственной близости от аппендикса. При утолщенной, воспаленной, инфильтрированной брыжейке и опасности интраоперационного кровотечения использовали аппарат LigaSure и ультразвуковой скальпель. Ретроградная мобилизация червеобразного отростка предпринята у 367 (28,3%) больных при невозможности визуализации всего аппендикса. У 75 (5,8%) больных мобилизация отростка проводилась комбинированным доступом, от основания к верхушке и наоборот, чаще всего в случае грубых инфильтративно-воспалительных изменений, обусловленных деструктивным осложненным аппендицитом.

Обработка культи червеобразного отростка являлась ответственным этапом эндовидеохирургического вмешательства. Ее проводили лигатурным способом с использованием интракорпорального наложения узла на основание аппендикса у 842 (65,0%) больных, петли Редера — у 332 (25,6%). У 118 (9,1%) больных осуществлено комбинированное лигирование основания отростка путем наложения интракорпорального узла и петли Редера. Такую методику использовали в случае воспалительно-инфильтративных изменений проксимальной части червеобразного отростка и слепой кишки. Независимо от метода обработки проводили обязательную демукозацию культи путем коагуляции слизистой оболочки шаровидным электродом. У 4 (0,3%) больных при самоампутации червеобразного отростка и невозможности визуализировать и обработать культю, операция ограничилась только удалением аппендикса и подведением дренажа.

После мобилизации и отсечения червеобразного отростка в левой подвздошной области удаляли 5 мм троакар и вводили либо 10 мм троакар, либо 20 мм эвакуатор, через который удаляли препарат.

При лапароскопических операциях по поводу острого аппендицита, осложненного диффузным и разлитым перитонитом, для санации брюшной полости использовали до 6—8 л антисептического раствора. Проводили методичное промывание малого таза, правого и левого бокового канала, обоих поддиафрагмальных, межпетельных пространств, периодически меняя положение операционного стола с целью максимальной аспирации промывной жидкости. Наконечником отсоса старались убрать рыхлые фибринозные наложения на париетальной и висцеральной брюшине. Всем больным с распространенным перитонитом трансназально вводили желудочный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Показаниями к дренированию брюшной полости являлись сомнение в надежности герметизации культи червеобразного отростка, особенно при деструктивных формах аппендицита, вскрытие просвета аппендикса в процессе диссекции или удаление его по частям, наличие периаппендикулярного абсцесса, местного или распространенного перитонита. Дренажи устанавливали в правый боковой канал, при необходимости — в малый таз, поддиафрагмальное пространство.

В течение анализируемого 10-летнего периода вектор хирургической помощи больным с острым аппендицитом в Великом Новгороде сместился в сторону эндовидеохирургической технологии. Этому способствовал ряд организационных мероприятий: направление потока экстренных хирургических больных в многопрофильную городскую больницу, которая стала больницей скорой медицинской помощи, круглосуточное ультразвуковое обследование больных с подозрением на острый аппендицит, обязательная подготовка всех хирургов и операционных сестер к выполнению эндовидеохирургических вмешательств, оснащение операционных современными лапароскопическими стойками и эндохирургическим инструментарием, аппаратом LigaSure и ультразвуковым скальпелем. По мере накопления опыта и совершенствования техники значительно увеличилась частота использования лапароскопии. Так, в 2016 г. эндовидеохирургические операции при остром аппендиците выполнены у 226 (98,3%) из 230 больных, в то время как в 2007 г. их было выполнено лишь 31,2%.

В настоящее время эндохирургическое лечение проводится больным с четко установленным диагнозом острого аппендицита или вескими подозрениями на него, при всех формах воспаления червеобразного отростка, в том числе и осложненных периаппендикулярным инфильтратом, абсцессом, перитонитом. Единственным противопоказанием как к лапароскопической, так и к открытой операции считаем наличие плотного пальпируемого многосуточного аппендикулярного инфильтрата. Что касается распространенного перитонита, то у больных с признаками выраженной паралитической непроходимости и компартмент-синдрома операция выполнялась из открытого, как правило, срединного доступа, но доля таких пациентов в общей когорте больных с острым аппендицитом, по нашим данным, составила 0,6%.

Анализируя результаты проведенного исследования, следует отметить очень низкий процент больных с простым или катаральным аппендицитом в группе оперированных лапароскопически (0,9%). Для сравнения: среди 762 больных, которым аппендэктомия выполнена с помощью чревосечения, катаральные изменения в червеобразном отростке отмечены у 60 больных. Это объясняется тем, что при использовании открытого доступа хирург, вскрыв брюшную полость, удалял червеобразный отросток, даже при наличии минимальных воспалительных изменений в нем, и количество так называемых напрасных аппендэктомий составило 7,9%. Использование видеолапароскопической ревизии, возможность осмотра всей брюшной полости и выявления других причин болевого абдоминального синдрома позволили свести к минимуму число неоправданных аппендэктомий.

Из 1334 лапароскопических аппендэктомий в 38 (2,8%) случаях осуществлен переход на открытый доступ. Причины конверсии мы разделили на две группы: выявленные при лапароскопической ревизии патологические изменения в брюшной полости, которые делали проблематичным техническое выполнение операции эндовидеохирургическим методом или являлись противопоказанием для лапароскопической аппендэктомии (18 больных), и возникшие интраоперационные осложнения, с которыми не удавалось справиться эндохирургическим методом (20 больных). К 1-й группе («конверсии по необходимости») мы отнесли значительные технические сложности, обусловленные обнаруженным при лапароскопии плотным аппендикулярным инфильтратом с абсцедированием у 10 больных, и наличие разлитого перитонита с явлениями паралитической кишечной непроходимости и необходимости интубации кишечника у 8 пациентов. Ко 2-й группе причин («конверсии по требованию») мы отнесли возникновение кровотечения при выделении червеобразного отростка у 6 больных, перфорацию отростка у основания у 13 больных, прорезывание эндолигатуры со вскрытием просвета слепой кишки у 1 больного.

Следует отметить, что, если рассматривать показатель конверсии в динамике, то наибольшая часть конверсий в открытый доступ пришлась на первые 3 года анализируемого периода, когда показатель составил 8,6%, в то время как в течение последних 2 лет работы конверсии осуществлялись в единичных случаях и не были связаны с невозможностью справиться с возникшими трудностями и осложнениями эндохирургическим путем. Использование аппарата LigaSure и ультразвукового скальпеля обеспечило надежный гемостаз при выполнении мобилизации червеобразного отростка, а в случае перфорации культи аппендикса или прорезывании эндолигатуры использовали наложение интракорпорального Z-образного шва, что обеспечивало надежную герметизацию ушитых тканей.

Осложнения в послеоперационном периоде встретились у 48 (3,6%) больных, в том числе кровотечение в брюшную полость у 2 (0,15%), разлитой перитонит у 3 (0,2%), абсцесс брюшной полости у 26 (1,9%), нагноение троакарных ран у 10 (0,7%), ранняя спаечная кишечная непроходимость у 7 (0,5%).

Из 38 больных с внутрибрюшными послеоперационными осложнениями у 32 больных их устранение проводилось малоинвазивными методами с использованием релапароскопии или пункции под УЗИ-контролем.

С целью сравнения результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии проведен анализ исходов операций у 251 больного, у которых применена эндовидеохирургическая технология, и у 418 больных, у которых аппендэктомия выполнялась с использованием чревосечения [10].

Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения червеобразного отростка и степени распространения перитонита. Одновременно анализировались следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, средний период пребывания больных в стационаре (см. таблицу).

Как видно из таблицы, после эндовидеохирургического лечения отсутствовали такие грозные осложнения, как спаечная кишечная непроходимость и кишечные свищи, в то время как при открытой аппендэктомии кишечная непроходимость осложнила послеоперационное течение у 4 больных, а кишечные свищи развились у 2. Это объясняется меньшей травматизацией кишечных петель во время эндовидеохирургической операции и санацией брюшной полости, более ранним восстановлением перистальтики кишечника, отсутствием необходимости ежедневных перевязок при нагноении раны брюшной стенки.

В основной группе больных отсутствовало такое экстраабдоминальное осложнение, как послеоперационная пневмония, что объясняется полноценным участием передней брюшной стенки в акте дыхания и более ранней активизацией больных.

Как показали проведенные исследования, одним из кардинальных достоинств эндовидеохирургической операции является значительное уменьшение числа гнойных осложнений со стороны раны. По данным литературы и на основании собственного опыта, мы считаем, что инфицирование раны при открытых операциях происходит при контакте рассеченной брюшной стенки с инфицированным экссудатом в брюшной полости, который неизменно изливается при рассечении париетальной брюшины. Технические трудности, обусловленные атипичной локализацией червеобразного отростка, требующей расширения раны в краниальном либо каудальном направлении, травматизация мышечной части брюшной стенки при тракции раны крючками неизменно приводят к нарушению микроциркуляции в рассеченных тканях, что способствует замедлению репарации и повышает риск гнойных раневых осложнений. При лапароскопической аппендэктомии непосредственного контакта инфицированного экссудата с брюшной стенкой нет, все манипуляции на червеобразном отростке проводятся в закрытом режиме и использование асептической экстракции мобилизованного червеобразного отростка с помощью 20-миллиметрового эвакуатора, резинового или пластикового контейнера практически исключает контакт инфицированного аппендикса с тканями брюшной стенки и значительно снижает вероятность нагноения троакарных ран. По нашим данным, число нагноений ран при выполнении лапароскопической аппендэктомии было в 7,5 раза меньше, чем при открытых операциях.

Более ранняя реабилитация больных после эндовидеохирургических операций, значительное снижение количества раневых осложнений способствовали сокращению стационарного лечения, по нашим данным, в 1,6 раза по сравнению с этим показателем при открытых вмешательствах. Необходимо отметить, что сравнительный анализ лапароскопической и открытой аппендэктомии проводился в период с 2007 по 2012 г., когда частота использования обоих методов была примерно одинакова. За последние 5 лет преимущественным методом лечения стал лапароскопический, что наряду с повышением квалификации хирургов и уменьшением количества послеоперационных осложнений привело к значительному сокращению срока госпитализации, который в течение последних 2 лет не превышает 3—4 дней.

В качестве иллюстративных примеров мы приводим ссылки на интернет-видеофайлы [11—13], в которых наглядно показаны возможности успешного использования эндовидеохирургической технологии при формах воспаления червеобразного отростка, которые еще совсем недавно входили в число противопоказаний к использованию лапароскопической аппендэктомии.

Таким образом, широкое использование эндовидеохирургической технологии в лечении больных острым воспалением червеобразного отростка является велением времени и показывает, что лапароскопическая аппендэктомия — разумная альтернатива традиционному способу операции ‒ становится «золотым стандартом» лечения практически всех форм острого аппендицита. При должном техническом оснащении и хорошей подготовке хирургического персонала открытые оперативные вмешательства при остром аппендиците должны использоваться в исключительных случаях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Уханов Александр Павлович — д.м.н., проф., заведующий хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Захаров Дмитрий Васильевич — к.м.н., заведующий хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Большаков Сергей Владимирович — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Жилин Сергей Алексеевич — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Леонов Александр Игоревич — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород

Амбарцумян Ваге Марленович — врач-хирург хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород