Лечение пациента с гигантской липомой глотки

Доброкачественные опухоли глотки и пищевода — редко встречающаяся патология, составляющая всего 0,5—0,8% от всех опухолей пищевода. Наиболее частыми являются лейомиомы (60%), кисты (20%), полипы (5%), липомы (менее 1%) [1]. Липомы могут быть обнаружены в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Большинство липом имеют малые размеры, не имеют симптоматики и являются случайной находкой при исследованиях [2—4]. В редких ситуациях липомы могут достигать больших размеров и вызывать дисфагию, нарушения дыхания [4].

Информации по диагностике и лечению данных пациентов с липомой немного, все публикации чаще всего носят характер сообщения о клиническом случае. В частности, первое сообщение о большом пищеводном полипе, который был обнаружен при аутопсии Sussius, относится к 1559 г. А в 1873 г. Monroe описал первый случай лечения полипа при помощи трансорального лигирования [5]. В 1922 г. Р. Vinson впервые в американской литературе описал случай успешного хирургического лечения гигантского полипа пищевода, который был удален при цервикотомии [6]. К 1942 г. в метаанализе литературы P. Samson и J. Zelman [7] указали на 25 случаев, а к 1984 г .М. Carter и М. Kulkarni [8] — уже на 60 случаев лечения этой категории пациентов. В 2002 г. R. Persaud и соавт. указали на 110 публикаций по данной теме. При этом размеры опухолей были более 5 см [9].

В отечественной литературе мы не встретили описания лечения пациентов с липомами пищевода и глотки больших размеров. Представляем клинический случай лечения пациента с гигантской липомой глотки.

Пациент Б., 74 года. Поступил в клинику с жалобами на затруднение при дыхании, носящее эпизодический характер, приводящее к асфиксии, возможность дыхания через трахеостому.

Из анамнеза: 01.02.16 из-за резко возникшей асфиксии госпитализирован в один из стационаров города, где выполнена трахеостомия. При проведении обследования в этом стационаре нарушений проходимости глотки и пищевода не выявлено. При обследовании в амбулаторном порядке (рентгеноскопия пищевода и желудка): в верхней трети пищевода выявлено образование округлой формы, размером 4×3 см с гладкой поверхностью, на ножке, смещаемое при глотании. Проходимость для контрастного вещества без особенностей (рис. 1).

Госпитализирован в отделение торакальной хирургии Новосибирской государственной ОКБ для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.

При эндоскопическом исследовании (07.04.16): на уровне глоточно-пищеводного перехода по левой боковой стенке определяется полиповидное образование округлой формы, розового цвета, длиной около 3,5—4 см с основанием диаметром около 1 см, свободно смещаемое при глотательных движениях, проведении аппарата, рвотных позывах. При натуживании образование «вываливается» в просвет глотки и перекрывает голосовые складки. Аппарат свободно проведен за образование в просвет пищевода. В остальном без патологии.

При фиброларинготрахеоскопии (07.04.16): голосовые складки подвижны, смыкаются. Трахея: незначительная деформация по передней стенке в верхней трети в зоне трахеостомического отверстия. Слизистая ее несколько гиперемирована. Заключение: двусторонний диффузный катаральный II степени интенсивности воспаления эндобронхит. Трахеостома.

Оперирован 08.04.16. В условиях операционной применен эндоскоп. Эндоскопическая картина соответствует описанной ранее. С учетом данных эндоскопического исследования, показано удаление опухоли с предварительной перевязкой ножки лигатурой. Опухоль выведена в просвет глотки (см. рис. 2).

Параллельно фиброгастроскопу в глотку проведен фибробронхоскоп с щипцами и лигатурой, которая обведена вокруг ножки, захвачена щипцами для фиброгастроскопа и выведена через рот. Выполнена перевязка основания опухоли под контролем ларингоскопа (рис. 3).

Далее на основание опухоли выше наложения лигатуры наложена петля для полипэктомии. В смешанном режиме выполнено отсечение опухоли. Кровотечения из ножки не последовало (рис. 4).

При прямой ларингоскопии опухоль извлечена. Истинные размеры опухоли 5×3 см. Под контролем ларингоскопа нити срезаны с оставлением шва на основании опухоли. При эндоскопическом контроле ножка опухоли диаметром около 7—8 мм, со струпом беловатого цвета. Для обеспечения питания и контроля в желудок установлен зонд.

Макропрепарат: опухоль овальной формы с гладкой поверхностью, размерами 5×3 см, мягкоэластической консистенции. На разрезе представлена жировой тканью (рис. 5).

Послеоперационный диагноз: опухоль глоточно-пищеводного перехода (липома).

При рентгеноскопии пищевода и желудка в послеоперационном периоде патологии не обнаружено. Трахеостома удалена. Дыхание свободное. Зонд удален 09.04.16. При эндоскопическом исследовании (12.04.16) на уровне глоточно-пищеводного перехода по левой боковой стенке определяется ножка образования, покрытая фибрином белого цвета, диаметром около 3—4 мм, выстоящая в просвет на 3—4 мм. Пищевод проходим для аппарата на всем протяжении. В остальном без какой-либо динамики по сравнению с предыдущим исследованием.

По данным патоморфологического исследования: гистологическое исследование образования: картина липомы, атипичных клеток не выявлено, при исследовании капсулы — соединительнотканные элементы (рис. 6).

Больной выписан из стационара 13.04.16.

При контрольном обследовании через 1 мес после операции: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Эндоскопическое исследование (13.05.16): на уровне глоточно-пищеводного перехода по левой боковой стенке определяется участок с выбухающей слизистой размером 2×1 мм розового цвета (рис. 7).

Проходимость глотки и пищевода не нарушена.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтаинтересов.

Сведения об авторах

Дробязгин Евгений Александрович — д.м.н., доцент, профессор кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ, ведущий научный сотрудник отделения радиотерапии и онкологии ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ, врач-эндоскопист, торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»; e-mail: evgenyidrob@inbox.ru

Судовых Ирина Евгеньевна — к.м.н., врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»; e-mail: isudovikh@gmail.com

Чикинев Юрий Владимирович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»; e-mail: chikinev@inbox.ru

Качесов Игорь Викторович — к.м.н., заведующий патологоанатомическим отделением ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»; e-mail: kachesov@mail.ru