Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Галимов О.В.

Кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом Института дополнительного последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Плечев В.В.

Клиника ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Ишметов В.Ш.

Клиника ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Абдрахманов Р.Э.

Клиника ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Ибрагимов Т.Р.

Кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом ИПО ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

Благодаров С.И.

Клиника ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Гилемханов А.Р.

Клиника ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Малоинвазивный метод лечения аневризм висцеральных ветвей нисходящей аорты

Авторы:

Галимов О.В., Плечев В.В., Ишметов В.Ш., Абдрахманов Р.Э., Ибрагимов Т.Р., Благодаров С.И., Гилемханов А.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(5): 35‑39

Просмотров: 457

Загрузок: 4

Как цитировать:

Галимов О.В., Плечев В.В., Ишметов В.Ш., Абдрахманов Р.Э., Ибрагимов Т.Р., Благодаров С.И., Гилемханов А.Р. Малоинвазивный метод лечения аневризм висцеральных ветвей нисходящей аорты. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(5):35‑39.
Galimov OV, Plechev VV, Ishmetov VSh, Abdrakhmanov RE, Ibragimov TR, Blagodarov SI, Gilemkhanov AR. Miniinvasive treatment of descending aorta visceral branches aneurysms. Endoscopic Surgery. 2017;23(5):35‑39. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201723535-39

?>

Актуальность

Одной из причин внутрибрюшных кровотечений, которую мы рассмотрим, является разрыв аневризмы висцеральных артерий брюшной аорты [1—3]. Более половины всех аневризматических поражений висцеральных ветвей приходится на почечные и селезеночные артерии, реже печеночные. Аневризмы делятся на истинные и ложные: истинные представлены всеми слоями сосудистой стенки (интима, медия и адвентиция), тогда как ложные, наоборот, образуются из-за выпирания исключительно слизистой оболочки. Истинные аневризмы возникают как осложнения атеросклероза, фиброзно-мышечной дисплазии, коллагенопатии [4—6]. Ложные аневризмы висцеральных артерий органов брюшной полости возникают как результат травмы, аррозии артериальной стенки панкреатическими ферментами при остром и хроническом панкреатите, микотическом поражении [1, 2, 7]. В основном аневризмы длительное время протекают бессимптомно и становятся находками, когда диагностируются случайно при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии органов брюшной полости (КТ ОБП). Клинически заболевание проявляется общей слабостью, болями в эпигастрии, левом подреберье или поясничной области, перебоями артериального давления (АД). Нередко первым клиническим проявлением аневризмы становится геморрагический шок вследствие ее разрыва. Риск разрыва аневризм не зависит от их размера и составляет 3—10% от их общего числа в популяции [3, 5]. При этом смертность от разрыва аневризм достигает 36%. Учитывая высокий уровень смертности при разрывах аневризм, лечение как симптомных, так и бессимптомных аневризм принято обязательным [5, 7]. В мировой литературе описано свыше 2800 наблюдений аневризм селезеночной, печеночной, почечной артерий [1, 4, 5].

Цель исследования — демонстрация миниинвазивного лечения аневризмы висцеральных артерий брюшного отдела аорты.

Материал и методы

За период с ноября 2014 г. по декабрь 2016 г. в клинике БГМУ выполнено 5 операций у пациентов с аневризмами различной локализации ветвей брюшного отдела аорты. В одном случае установлен стент-графт, в трех случаях проведена эмболизация просвета аневризмы эмболизационной спиралью с последующей установкой в просвет артерии стент-графта, в одном случае питающая артерия была эмболизирована микроэмболами.

Клинические примеры

Пациентка Д., 32 лет, поступила в клинику с жалобами на незначительные боли, дискомфорт в области левого подреберья. Со слов пациентки, считает себя больной в течение последних 3 лет, когда впервые, при проведении КТ ОБП, была диагностирована аневризма селезеночной артерии. Дважды в динамике выполнялся КТ-контроль, на котором отмечалось увеличение аневризмы. 13.11.14 проведена ангиография брюшного отдела аорты, при которой подтверждено наличие аневризмы. На ангиографии: селезеночная артерия извита, диаметром до 6 мм. Стенка сосуда имеет дефект на протяжении более 20 мм, через который артерия сообщается с аневризмой размером 25×30 мм (рис. 1).

Рис. 1. Аневризма селезеночной артерии.
Решено провести закрытие просвета аневризмы эмболизационной спиралью с последующей установкой в просвет артерии стент-графта с закрытием дефекта стенки сосуда. Доступом через левую подмышечную артерию селективно катетеризирована селезеночная артерия до уровня аневризмы. В полость аневризмы заведена эмболизационная спираль IMWCE 0,35 дюйма 20—10. Затем дефект артерии, сообщающийся с полостью аневризмы, перекрыт стент-графтом. На контрольной ангиографии кровоток по селезеночной артерии сохранен, поступление контраста в полость аневризмы не отмечается (рис. 2).
Рис. 2. Контрольная ангиография: аневризма полностью выключена из кровотока.
В послеоперационном периоде пациентка жалоб не предъявляет. На контрольной КТ, выполненной на следующий день, выявлено, что селезеночная артерия проходима, аневризма тромбирована. Селезенка без признаков ишемического повреждения. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой. Через месяц больной выполнены контрольное КТ-исследование и УЗИ ОБП, результаты которых показали, что аневризма уменьшилась в 2 раза, признаки кровотока в ней не определяются.

Пациент Б., 24 лет, имеет в анамнезе сочетанную травму, полученную в результате дорожно-транспортного происшествия (разрыв печени, диафрагмы, брыжейки тонкого кишечника, удаление желчного пузыря, перелом шейки левого бедра). В послеоперационном периоде на УЗИ и КТ ОБП выявлена аневризма общей печеночной артерии (рис. 3).

Рис. 3. Аневризма общей печеночной артерии.
Диагностическая ангиография брюшного отдела аорты и ее ветвей выполнена 11.02.15: подтверждена аневризма общей печеночной артерии размером 50,0×60,0 мм с вовлечением в аневризму гастродуоденальной артерии. Дистальные отделы общей печеночной артерии заполняются через коллатерали левой желудочной артерии. Решено провести эмболизацию полости аневризмы и просвета гастродуоденальной артерии эмболизационным материалом. Доступ осуществлялся через плечевую артерию с последующей катетеризацией чревного ствола. Далее была селективно катетеризирована аневризма общей печеночной артерии и введен эмболизационный материал в полость аневризмы, с забросом части эмболов в просвет гастродуоденальной артерии. На контрольной ангиографии поступление контраста в полость аневризмы не прослеживается (рис. 4).
Рис. 4. Контрольная ангиография: аневризма полностью выключена из кровотока.
В послеоперационном периоде болей в подреберье нет. При контрольных КТ и УЗИ ОБП выявлено, что аневризма тромбирована, кровотока в полости аневризмы не отмечается, аневризма имеет тенденцию к уменьшению. Больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. Через месяц больному вновь выполнены контрольные КТ и УЗИ органов брюшной полости, по результатам которых выявлено уменьшение тромбированной аневризмы в 2,5 раза, признаки кровотока в ней отсутствуют.

Пациентка Р., 64 лет, поступила в клинику БГМУ 28.03.16 с жалобами на резкую боль, перепады давления, неконтролируемые гипотензивными препаратами. Больной себя считает более 5 лет. Была полностью дообследована на догоспитальном этапе, аневризма средней трети правой почечной артерии выявлена при КТ-исследовании. После предоперационной подготовки в марте 2016 г. выполнена селективная ангиография правой почечной артерии. Диаметр аневризмы 9×8 мм при диаметре самой артерии 5 мм, установлен потоконаправляющий стент (стент-графт) Aneugraft DX Itgimedical 5,0×13 мм. В послеоперационном периоде пациентка отмечала значительное улучшение самочувствия, нормализацию АД. В июле 2016 г. выполнена КТ с контрастированием брюшного отдела аорты, на которой аневризматическое расширение правой почечной артерии не визуализируется.

Больная З., 48 лет, поступила в клинику БГМУ с жалобами на резкие перепады давления, боль в поясничной области справа. Выполнено дообследование на госпитальном этапе. По данным МРТ выявлена аневризма правой почечной артерии размером 12,5×9×8,5 мм (при диаметре самой артерии 4 мм) с переходом в субтотальный стеноз в дистальном отделе (рис. 5).

Рис. 5. Ангиография правой почечной артерии.

В августе 2016 г. выполнена операция. В связи с анатомическими особенностями и размерами аневризмы было принято решение о проведении и установке в полость аневризмы эмболизационной спирали Terumo Azur длиной 14 см (рис. 6).

Рис. 6. Эмболизационная спираль в просвете аневризмы правой почечной артерии.
Для защиты при эмболизации проведен коронарный проводник Abbott Whisper ES 0,014 мм 190 см и заведен в дистальные отделы правой почечной артерии. Стент-графт Aneugraft DX Itgimedical 4,0×13 мм проведен по второму коронарному проводнику.

Стент-графт имплантирован в зоне аневризмы. Больная в послеоперационном периоде отмечала улучшение состояния и нормализацию АД.

Больная Г., 65 лет, поступила в клинику БГМУ в августе 2016 г. с жалобами на слабость, боли в левой поясничной области. На догоспитальном этапе по данным УЗИ и КТ была выявлена аневризма селезеночной артерии размером 25×28 мм и протяженностью 15 мм (рис. 7).

Рис. 7. Ангиография аневризмы селезеночной артерии.

После предоперационной подготовки выполнена эмболизация полости аневризмы тремя спиралями: двумя — фирмы COOK MReye Embolization Coil IMWCE-35−20−20 и одной (диаметр витка 15 мм длиной 14 см) — фирмы «Terumo Azur 35 Pushable». Установлен стент-графт Aneugraft DX Itgimedical 5,0×18 мм, выключившие аневризму из кровотока (рис. 8).

Рис. 8. Контрольная ангиография, аневризма выключена из кровотока.

Через 2 дня после операции больная была выписана. Через 6 мес повторная КТ подтвердила, что аневризма выключена от кровотока.

Вывод

Эндоваскулярные методы эффективны и безопасны при лечении аневризм висцеральных ветвей брюшного отдела аорты — магистральных артерий чревного ствола, почечных артерий. На сегодняшний день инструментарий для проведения рентгенохирургических вмешательств позволяет выполнять полноценную эмболизацию патологических образований и выключения их из тока крови. Благодаря малоинвазивности рентгенэндоваскулярные методы можно отнести к методам выбора в лечении многих хирургических заболеваний по отношению к открытым способам операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Ибрагимов Теймур Рамизоглы — врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, Клиника БГМУ

e-mail: vrachic88@mail.ru

Галимов Олег Владимирович — д.м.н., проф., зав. каф. хирургических болезней и новых технологий

e-mail: Galimovov@mail.ru

Плечев Владимир Вячеславович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной хирургии

e-mail: blagodarovsi.x-ray@mail.ru

Ишметов Владимир Шамильевич — д.м.н., проф., врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению

e-mail: blagodarovsi.x-ray@mail.ru

Абдрахманов Рустам Эрнстович — врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению

e-mail: Brahium2009@yandex.ru

Благодаров Сергей Игоревич — врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению

e-mail: blagodarovsi.x-ray@mail.ru

Гилемханов Альберт Радикович — врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению

e-mail: blagodarovsi.x-ray@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail