Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ревякин В.И.

ГКБ №1 им Н. И. Пирогова, Москва, Россия

Каралкин А.В.

ГКБ №1 им Н. И. Пирогова, Москва, Россия

Несходимов Л.А.

АНО ЦКБ Святителя Алексия Митрополита Московской Патриархии Русской Православной Церкви, Москва, Россия

Диагностика причин рецидива холедохолитиаза

Авторы:

Ревякин В.И., Каралкин А.В., Несходимов Л.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2): 43‑46

Просмотров: 1170

Загрузок: 20

Как цитировать:

Ревякин В.И., Каралкин А.В., Несходимов Л.А. Диагностика причин рецидива холедохолитиаза. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2):43‑46.
Reviakin VI, Karalkin AV, Neskhodimov LA. Detection of reasons of recurrent choledocholithiasis. Endoscopic Surgery. 2017;23(2):43‑46. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/endoskop201723243-46

Рекомендуем статьи по данной теме:
Воз­мож­нос­ти ме­то­дов внут­рип­ро­то­ко­вой кон­так­тной ли­тот­рип­сии при пе­ро­раль­ной тран­спа­пил­ляр­ной хо­лан­ги­ос­ко­пии в ле­че­нии боль­ных «слож­ным» хо­ле­до­хо­ли­ти­азом. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2022;(6):22-30
Пер­вич­ный шов об­ще­го жел­чно­го про­то­ка при од­но­этап­ном эн­до­ви­де­охи­рур­ги­чес­ком ле­че­нии боль­ных с хо­ле­цис­то­хо­ле­до­хо­ли­ти­азом. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(1):26-33
Пер­вый опыт эн­дос­ко­пи­чес­ко­го ле­че­ния боль­ных с круп­ным хо­ле­до­хо­ли­ти­азом пу­тем кон­так­тной ли­тот­рип­сии. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(2):51-55
От­да­лен­ные ре­зуль­та­ты усо­вер­шенство­ван­но­го ав­тор­ско­го спо­со­ба сфин­кте­ро­сох­ра­ня­ющей па­пил­ло­то­мии у па­ци­ен­тов с хо­ле­до­хо­ли­ти­азом. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(3):31-37
Ан­тег­рад­ные рен­тге­но­хи­рур­ги­чес­кие тех­но­ло­гии в ус­пеш­ном ле­че­нии боль­но­го ос­лож­нен­ным хо­ле­до­хо­ли­ти­азом на фо­не ра­ка жел­чно­го пу­зы­ря. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(3):55-61
Воз­мож­нос­ти пе­ро­раль­ной кон­так­тной ли­тот­рип­сии в ле­че­нии круп­но­го хо­ле­до­хо­ли­ти­аза. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2022;(4):41-45
Сов­ре­мен­ные ми­ни-ин­ва­зив­ные тех­но­ло­гии ле­че­ния хо­ле­цис­то­хо­ле­до­хо­ли­ти­аза. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(3):33-40
При­ме­не­ние ми­ни-ин­ва­зив­ных тех­но­ло­гий ли­тот­рип­сии и ан­тег­рад­ной гид­рав­ли­чес­кой ли­то­экстрак­ции в ком­плексном ле­че­нии боль­ных хо­ле­до­хо­ли­ти­азом. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(4):5-11
Эн­дос­ко­пи­чес­кое ле­че­ние син­дро­ма Ми­риз­зи. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(5):105-110
Ком­плексное эн­дос­ко­пи­чес­кое ле­че­ние па­ци­ен­тки с круп­ной аде­но­мой боль­шо­го со­соч­ка две­над­ца­ти­перстной киш­ки, хо­ле­до­хо­ли­ти­азом и стрик­ту­рой об­ще­го жел­чно­го про­то­ка. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(9):115-121

Рецидивом холедохолитиаза следует считать повторное образование конкрементов во внепеченочном желчном протоке спустя 1 год и более после первого их удаления тем или иным способом [1, 2]. Такие наблюдения встречаются в 1—7% случаев, что с учетом распространенности желчнокаменной болезни составляет весьма значительную в количественном отношении группу пациентов [3]. Диагностика рецидива холедохолитиаза не отличается от диагностики других форм этого заболевания: используются УЗИ, эндо-УЗИ гепатопанкреатодуоденальной области, компьютерная томография, магнитно-резонансная холеграфия и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), два последних метода являются наиболее чувствительными [3—5, 7—9]. Радикального лечения до настоящего времени не разработано, что во многом связано с отсутствием ясного представления о патогенезе повторного образования камней в билиарных протоках. Предполагается, что наиболее существенную роль в этом процессе играют литогенность желчи, дуоденостаз, дуоденобилиарный рефлюкс и др. [10], однако объективных доказательств значения этих факторов авторы не приводят. Все это делает рецидивирующий холедохолитиаз актуальной проблемой, требующей решения.

В качестве примера диагностического поиска причины рецидива холедохолитиаза приводим следующее наблюдение.

Больная П., 75 лет, была экстренно госпитализирована в клинику им. Святителя Алексия 12.10.16 с жалобами на боли ноющего характера в эпигастральной области и в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, озноб. Из анамнеза известно, что в 1981 г. перенесла плановую холецистэктомию. В 2009 г. по поводу холедохолитиаза, стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) были выполнены ЭРХГ, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндоскопическая литоэкстракция. В 2013 г. развился болевой приступ в эпигастрии, после чего изменился цвет стула, появилась желтуха. Во время ЭРХГ вновь выявлен холедохолитиаз, одновременно отмечено, что холедоходуоденальное соустье составляет около 3 мм в диаметре. Было выполнено повторное рассечение холедоходуоденального соустья и успешное удаление конкремента. Последний приступ начался за 2 сут до госпитализации, когда появились боль, озноб, повысилась температура, изменился цвет стула и мочи, что характерно для обтурационной желтухи.

При поступлении состояние удовлетворительное, кожный покров и слизистые обычной окраски, отеков нет. Артериальное давление 150/80 мм рт.ст. Язык влажный, живот правильной формы, участвует в акте дыхания, на передней брюшной стенке в правом подреберье и над лоном старые операционные рубцы. При пальпации определяется умеренная болезненность в эпигастрии. 13.10.16 общий анализ крови: гемоглобин 130, эритроциты 4,17, лейкоциты 7,5; общий анализ мочи: уд. вес 1015; белок, сахар отрицательно. Биохимический анализ крови: общий билирубин 32,4; прямой билирубин 16,3; глюкоза 9,3; амилаза 41. Коагулограмма: протромбиновый индекс 79%; МНО 1,21; тромбиновое время 10,3. ЭКГ: синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца влево. Ро-скопия легких: эмфизема, пневмосклероз. 14.10.16 УЗИ: диффузные изменения поджелудочной железы, состояние после холецистэктомии, диаметр холедоха расширен от 5 до 16 мм, в дистальном отделе мелкие конкременты. На основании полученных данных поставлен диагноз: желчнокаменная болезнь, состояние после холецистэктомии из мини-доступа, двукратной ЭПСТ, экстракции конкрементов; рецидивирующий холедохолитиаз, механическая желтуха.

15.10.16 выполнена ЭРХГ, при которой в области БСДК обнаружена площадка 2,0×0,5 см, покрытая ворсинами, в верхнем углу которой располагалось постоянно зияющее отверстие диаметром около 3 мм, окруженное ворсинами. Из него поступала темная желчь. Ниже располагалось точечное отверстие, характерное для устья панкреатического протока. Выполнена избирательная канюляция холедоха, и после ретроградного введения контрастного вещества получено его изображение диаметром около 4 мм на протяжении интрапанкреатического отдела, проксимальнее которого отмечалось расширение около 1,7 см с двумя подвижными дефектами наполнения диаметром около 6 и 7 мм (рис. 1). Произведена литоэкстракция конкрементов. Вмешательство было завершено контрольной ЭРХГ, ревизией билиарных протоков корзиной Дормиа (рис. 2). В ходе исследования отмечалась задержка контрастного вещества в проекции общего расширенного печеночного протока и долевых протоках. Послеоперационный период протекал без осложнений, контрольное УЗИ (24.10.16) обнаружило пневмобилию, препятствия оттоку желчи не выявлено. С целью установления причин рецидивов холедохолитиаза 25.10.16 выполнена дуоденография без релаксантов, при которой не выявлено нарушения эвакуации контрастного вещества, увеличения объема двенадцатиперстной кишки, а также дуоденобилиарного рефлюкса. 27.10.16 при проведении гепатобилиосцинтиграфии установлено: замедление эвакуации желчи по внепеченочному желчному протоку, возврат меченой желчи из двенадцатиперстной кишки в холедох (рис. 3). При динамическом наблюдении задержка транспорта желчи из холедоха составила более 90 мин (рис. 4). Больная была выписана на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии.

Рис. 1. Больная П. ЭРХГ, ревизия гепатикохоледоха корзиной литоэкстрактора. В проекции расширенного общего печеночного протока дефект наполнения диаметром около 6 мм, характерный для конкремента.

Рис. 2. Больная П. ЭРХГ, завершающий этап ревизии. Отмечается относительное сужение интрапанкреатического отдела холедоха, престенотическое расширение в проекции общего печеночного протока, что свидетельствует о нарушении эвакуации контрастного вещества.

Рис. 3. Больная П. Гепатобилиосцинтиграфия: замедление транспорта желчи по холедоху за счет наличия билиарного рефлюкса. Слева — районы интереса на печени (1), гепатикохоледохе (2), холедохе (3) и двенадцатиперстной кишке (4). Внизу — график движения меченой желчи по каждому району интереса. Справа — серия сцинтиграмм с 38-й по 49-ю минуту, свидетельствующая о задержке меченой желчи в холедохе.

Рис. 4. Больная П. Отсроченная сцинтиграфия желчных протоков через 90 мин после инъекции радиофармпрепарата. На сцинтиграммах определяется длительная задержка контраста в общем печеночном протоке (указано стрелкой).

Заключение

Билиосцинтиграфия позволяет диагностировать сложные физиологические изменения, возникающие в отдаленном после ЭПСТ периоде, не прибегая к фармакологическим провокациям. Представленные данные позволяют предположить, что причины повторного холедохолитиаза разнообразны и могут встречаться в сочетанной форме. В данном случае таковыми явились индуративный панкреатит, проявившийся задержкой транспорта желчи на границе интрапанкреатической и супрапанкреатической порций гепатикохоледоха (где отмечается существенное различие в диаметре желчного протока) и, как показало контрастное вещество, задержка транспорта желчи. Другой причиной, как показал тест с мечеными изотопами, явился рефлюкс желчи из просвета двенадцатиперстной кишки в желчный проток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.