Миниинвазивные дренирующие вмешательства у больных с механической желтухой неопухолевого генеза

Проблема диагностики и лечения механической желтухи (МЖ), объединяющая обширную группу заболеваний, в настоящее время приобрела особую актуальность и является одной из трудных задач хирургии [1, 2]. Частота развития МЖ при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны составляет от 12,0 до 45,2% [3, 4]. Несмотря на значительный арсенал современных методов исследования, дифференциальная диагностика МЖ сложна, а позднее выявление истинной причины заболевания приводит к задержке выполнения хирургического вмешательства [5—7]. Наиболее спорными вопросами диагностики и хирургического лечения больных с МЖ являются последовательность и целесообразность применения различных методов, в том числе миниинвазивных.

Цель исследования — оценить результаты хирургического лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза путем декомпрессии билиарного тракта миниинвазивным способом.

Располагаем результатами комплексной диагностики и лечения 120 больных с МЖ неопухолевого генеза, находившихся на лечении в ГКБ СМП в 2010—2016 гг. Мужчин было 34 (28,3%), женщин — 86 (71,7%). Возраст пациентов составил 18 лет — 84 года. На первом этапе 60 (50%) пациентам (основная группа) были произведены чрескожно-чреспеченочные дренирующие вмешательства под УЗ-контролем, в последующем на втором этапе выполнены радикальные оперативные вмешательства, а 60 (50%) больным (ретроспективно, контрольная группа) произведены непосредственно открытые оперативные вмешательства.

Наиболее частой причиной МЖ были: холедохолитиаз — 76 (63,3%) случаев; стриктура терминального отдела холедоха — 15 (12,5%), стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) — 8 (6,7%), стриктуры билиодигестивных анастомозов — 6 (5%), болезнь Карроли — 7 (5,8%), синдром Миризи — 8 (6,7%).

Диагностику выполняли клинико-лабораторными и инструментальными методами исследования, включая УЗИ, фиброгастродуоденоскопию, КТ, МРТ и эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.

Для оптимального выбора метода и способа оперативного вмешательства у больных основной и контрольной групп использована классификация, предложенная Э.И. Гальпериным [3], согласно которой в соответствии с балльной оценкой МЖ делится на три группы по степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. Классификация учитывает уровень билирубина (гипербилирубинемия), осложнения МЖ (холангит, печеночная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис). Распределение больных с МЖ согласно классификации Э.И. Гальперина приведено в табл. 1.

Как видно из представленной таблицы, в структуре патологий гепатобилиарной зоны, обусловивших развитие МЖ, превалировал класс В (средняя степень), включающий 59 (49,1%) пациентов, на втором месте по частоте — класс С (тяжелая степень) — 40 (33,4%) пациентов и меньше всего представлен класс, А (легкая степень) — 21 (17,5%) пациент. Как было указано, у 60 (50%) пациентов (основная группа) проведено двухэтапное лечение. На первом этапе проведено чрескожно-чреспеченочное дренирование билиарного тракта под УЗ-контролем, основной задачей которого являлась ликвидация холестаза, печеночной недостаточности, улучшение функционального состояния печени и создание условий для более качественной подготовки больного ко второму этапу операции. Характер чрескожно-чреспеченочных дренирующих вмешательств желчевыводящей системы приведен в табл. 2.

Как видно из представленной таблицы, в большинстве случаев (n=30) выполнено чрескожно-чреспеченочное дренирование левого печеночного протока под УЗ-контролем, в 20 наблюдениях выполнена чрескожно-чреспеченочная холецистостомия и в 8 случаях — чрескожно-чреспеченочное дренирование общего желчного протока под УЗ-контролем.

После выполнения у больных основной группы первого этапа операции и нормализации биохимических показателей крови (общий билирубин, АсАт, АлАт, щелочная фосфатаза и общий белок) вторым этапом были выполнены различные оперативные вмешательства (табл. 3).

Как видно из представленной таблицы, во всех случаях на втором этапе лечения придерживались наложения билиодигестивных анастомозов. Так, для профилактики развития регургитационного холангита в послеоперационном периоде формировали анастомоз с выключенным по Ру участком тонкой кишки длиной 80 см. В дальнейшем в 22 (18,3%) наблюдениях выполняли холецистэктомию с наложением гепатикоеюноанастомоза по Ру, в 15 (12,5%) — формировали гепатикоеюноанастомоз по Брауну и в 16 (13,3%) случаях после холецистэктомии формировали бигепатикоеюноанастомоз по Ру. В 7 (5,9%) наблюдениях при лечении стриктур желчных протоков, особенно когда имел место небольшой диаметр протока, сопровождающийся холангитом и местными гнойно-септическими осложнениями, формировали билиодигестивный анастомоз, используя «сменный» транспеченочный дренаж в качестве каркаса.

Необходимо подчеркнуть, что всем больным с МЖ в пред- и послеоперационном периоде проведена комплексная консервативная терапия, включая гепатопротекторы, антиоксиданты и антигипоксанты.

В послеоперационном периоде после выполнения различных реконструктивных вмешательств у больных обеих групп возникли различные осложнения (табл. 4).

Как видно из представленной таблицы, у 3 больных основной группы возникли послеоперационные осложнения, которые во всех случаях излечивались консервативно. У больных контрольной группы в 31 случае отмечены различные послеоперационные осложнения, 10 из которых закончились летальным исходом. Послеоперационными осложнениями являлись: несостоятельность билиодигестивного анастомоза (n=9), печеночно-почечная недостаточность (n=14), внутриорганные кровотечения (n=2), нагноение лапаротомной раны (n=4), спаечная кишечная непроходимость (n=2).

Таким образом, сравнительный анализ подтверждает, что пациентам с механической желтухой доброкачественного генеза рекомендуется в качестве первого этапа хирургического лечения применение чрескожно-чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей под УЗ-контролем для выполнения билиарной декомпрессии, улучшающей непосредственные результаты лечения. Данное лечение повышает качество жизни больных в отдаленном периоде после операции и тем самым снижает частоту развития послеоперационных осложнений и летальности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.