В.Т. Кохнюк [1] отмечает, что рак толстой кишки считается одним из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак (КРР) в настоящее время занимает 3-е место. По мнению Е.Н. Имянитова [2], индивидуальный риск развития данного заболевания достигает 5—6%. Это означает, что в течение жизни 1 из 15—20 человек заболевает раком этой локализации. По данным H. Jaap Bojer и соавт. [3], ежегодно в мире регистрируется около 1,4 млн новых случаев КРР и 694 тыс. случаев смерти от него. Рак ободочной и прямой кишки характеризуется выраженными географическими и этническими колебаниями встречаемости. Наиболее часто эти опухоли встречаются в индустриально развитых странах: США, Канаде, Японии, некоторых европейских странах [1—4]. В Индии, Китае, Вьетнаме встречаемость в 10—20 раз ниже [1, 2]. Беларусь и Россия не стоят в стороне от общемировых тенденций в динамике заболеваемости. По данным О.Г. Суконко и соавт. [5], заболеваемость за последние 10 лет неуклонно возрастает: начиная с 2008 г. в Беларуси регистрируется более 40 тыс. случаев заболеваний злокачественными новообразованиями в год, а в 2013 г. их число составило 44 010. Из всех заболевших 33,1% мужчин и 25,3% женщин находились в трудоспособном возрасте [5]. Примерно те же соотношения по странам сохраняются для показателей смертности [5].

Беларусь входит в группу стран с относительно невысоким уровнем заболеваемости, мало отличающимся от стран Балтии, России, Украины, — 26,7 случая на 100 тыс. населения, это говорит о стабильной многолетней тенденции в динамике заболеваемости [5]. В структуре заболеваемости по Республике Беларусь КРР составляет 10,3%, из них: мужчин — 10% (4-е место), женщин — 10,7% (3-е место) [1, 2, 5]. В большинстве стран мира мужчины в 1,5 раза чаще заболевают КРР. Исключение составляет Словакия, где отмечена самая высокая заболеваемость среди мужчин (61,6 случая на 100 тыс. населения), более чем в 2 раза превышающая заболеваемость женщин [1]. Успехи современной хирургии и анестезиологии позволяют оперировать пациентов, которым несколько десятилетий назад было бы отказано в радикальном лечении [4].

Лапароскопические способы оперативных вмешательств — одно из крупнейших достижений хирургии последнего времени. Начало «лапароскопической революции» в хирургии положили первые медицинские публикации об удалении желчного пузыря лапароскопическим путем в 80-х годах ХХ в. После этого лапароскопический подход к подобным операциям постепенно распространился в Европе и США в качестве основного метода. В дальнейшем лапароскопическая техника стала приоритетной и для многих видов операций в гинекологии, герниопластике, бариатрической хирургии, травматологии и ортопедии [4]. Однако «лапароскопическая революция» довольно долго не касалась операций по удалению злокачественных образований на ободочной и прямой кишке, и этому есть две основные причины. Во-первых, врачи долгое время не были уверены в безопасности лапароскопических операций на толстой кишке, какую обеспечивали полостные операции, и ставили под сомнение долгосрочные результаты лечения, а значит, и его эффективность в целом. Второй причиной являлась техническая сложность лапароскопической операции на толстой кишке по сравнению с полостной [5—10]. Со временем накопление опыта и совершенствование техники абдоминальных вмешательств позволили внедрить лапароскопические способы в такую сложную область хирургии, как колопроктология. Лапароскопические операции на толстой кишке, независимо от их вида, имеют ряд общих принципов и достаточное число особенностей, связанных в первую очередь с необходимостью манипуляций в нескольких отделах брюшной полости, удалением операционного препарата больших размеров, как правило, формированием межкишечного анастомоза, а также наличием обширной раневой поверхности [7, 9, 10]. В последние годы безопасность лапароскопических операций при лечении рака толстой кишки была окончательно доказана большим количеством публикаций и результатами исследований на эту тему (CLASICC, COLOR II, COREAN). Поэтому можно утверждать, что лапароскопические операции так же безопасны и эффективны, как и обычные полостные операции. При этом объем удаляемых тканей (сегмент самой кишки и прилегающие к нему участки) одинаков в обоих методах. Более того, согласно результатам исследований, при использовании лапароскопической техники, отдаленные результаты выживаемости не ниже аналогичного показателя для традиционных операций [6, 10].

Обоснованно относятся к лапароскопическим операциям вмешательства на прямой кишке, включающие традиционные способы выполнения промежностного этапа операции (брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция), так как мобилизация прямой кишки со стороны брюшной полости производится с помощью лапароскопической техники.

Цель исследования — оценить первый опыт применения лапароскопических операций при КРР.

В работе представлены результаты лечения 25 пациентов с КРР, которые находились на обследовании в абдоминальном отделении УЗ «Витебский областной клинический онкологический диспансер» с апреля 2015 г. по апрель 2016 г. и подверглись хирургическому лечению с помощью лапароскопической техники. У всех было морфологическое подтверждение диагноза. Было выполнено 25 лапароскопических вмешательств: мужчинам — 10, женщинам — 15. Средний возраст пациентов составил 62,33±2,27 года (M±m).

Выполнены следующие вмешательства: резекция сигмовидной кишки — 10 операций, низкая передняя резекция прямой кишки — 6 операций, стандартная левосторонняя гемиколонэктомия — 2 операции, правосторонняя гемиколэктомия — 6 операций, внутрибрюшная резекция ректосигмоидного соединения толстой кишки — 2 операции. В одном случае для мобилизации левой половины ободочной кишки брыжейку рассекали твердотельным импульсным лазером для эндоскопического применения «Фотэк ЛК-50» («Медиола-Эндо», ЧУП «Фотек», Республика Беларусь. Длина волны — 1,064 мкм, частота повторения импульсов на максимальной мощности излучения — не более 50 Гц,). Объемы удаляемых органов и окружающих тканей с лимфоколлекторами соблюдались согласно «Алгоритмам диагностики и лечения злокачественных новообразований».

По степени дифференцировки злокачественной опухоли распределение было следующим: аденокарцинома Грейд 2 — у 16 пациентов, аденокарцинома Грейд 3 — у 7, аденокарцинома Грейд 1 — у 2 пациентов. Поражение регионарных лимфоузлов отмечено у 12 пациентов. При распределении по стадиям картина выглядела следующим образом: T2N0M0 I стадии (Dukes A) — у 3 пациентов, T3N0M0 — у 1, Т4аN0M0 — у 8, II cтадии (Dukes B) — у 9, T2N1M0 — у 1, T3N1M0 — у 1, T4aN1M0 — у 8, T4bN1M0 — у 2 пациентов. Итого у 12 прооперированных пациентов установлена III cтадия КРР (Dukes C). Один пациент имел T4N1M1 IV стадию болезни (Dukes D).

Для выполнения лапароскопических операций пациентов укладывали на операционном столе с расположением нижних конечностей на подставках, крепящихся к операционному столу, обеспечивающих сгибание ног пациента в тазобедренных и коленных суставах. Операционная бригада состояла из хирурга, двух ассистентов, один из которых являлся оператором видеокамеры, операционной сестры, анестезиолога и анестезиологической сестры. Хирург обычно располагался справа от пациента, первый ассистент — слева, второй ассистент — с видеокамерой у головного конца операционного стола. Монитор устанавливался в ногах пациента. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом, которая может комбинироваться со спинальной анестезией. Для выполнения операции использовали 4—5 троакаров (рис. 1).

После наложения пневмоперитонеума на 1—2 см выше пупка, устанавливали первый 10-мм троакар, через который в брюшную полость проводился лапароскоп. Выполнялась обзорная лапароскопия для выявления отдаленных метастазов в брюшной полости. При их отсутствии в правой и левой мезогастральных областях устанавливались два (d=5 мм или d=10 мм) троакара, один троакар (d=10 мм) — в правой подвздошной области для введения манипуляторов.

Оперативное вмешательство выполнялось в положении Тренделенбурга с наклоном стола на 25—30°. Положение Тренделенбурга позволяет легко переместить большой сальник и петли тонкой кишки в направлении диафрагмы и тем самым освободить вход в малый таз. Любое лапароскопическое вмешательство на прямой кишке следует начинать с идентификации левого мочеточника. Для этого оперирующий хирург рассекал брюшину левого бокового канала у основания сигмовидной кишки и визуализировал левый мочеточник. Затем выделяли нижнюю брыжеечную артерию и вену до ее устья и приступали к ее пересечению с использованием клипатора, лапароскопического зажима 10-мм аппарата LigaSure или Harmonic Scalpel.

Нижние брыжеечные сосуды пересекали после их визуализации, мобилизации и клипирования металлическими клипсами или с помощью электро- или ультразвуковых лигирующих инструментов. При расправлении брыжейки необходимо стараться сохранять аркады краевого сосуда.

С помощью коагулирующего крючка или ультразвуковых ножниц проводилось рассечение тазовой брюшины по передней полуокружности кишки, мобилизация выполнялась, соблюдая принцип «футлярности» согласно «Алгоритмам диагностики и лечения злокачественных новообразований». Брыжейка ниже опухоли пересекалась с клипированием или коагуляцией сосудов. Мобилизованная ниже опухоли кишка прошивалась и пересекалась аппаратом EndoGia, введенным через 12-мм троакар со стороны хирурга (рис. 2).

Затем выполнялся минилапаротомный доступ, в надлобковой или левой подвздошной области, через который извлекалась, отсекалась и удалялась кишка с опухолью. На проксимальный отрезок толстой кишки накладывался кисетный шов, в кишку вставлялась головка циркулярного сшивающего аппарата, после чего кишка опускалась в брюшную полость, где формировался циркулярный анастомоз по типу конец в бок (рис. 3). Конец низводимой кишки сшивался с культей ушитой прямой кишки. Циркулярный сшивающий степлер вводился в культю прямой кишки со стороны промежности ассистентом. Использовались степлеры фирмы KANGDI (Китай).

Брюшная полость осушивалась с помощью аспиратора, дренировалась через одно из троакарных отверстий, отверстия и минилапаротомный разрез ушивались.

Проведя анализ первых вмешательств, мы получили результаты, представленные в табл. 1.

На основании этих данных можно сделать вывод, что с приобретением навыков выполнения лапароскопических операций их продолжительность приближается к продолжительности операций, выполняемых открытым способом.

Инверсию в лапаротомию выполнили в одном случае, когда при мобилизации селезеночного угла ободочной кишки была выявлена инвазия опухоли в стенку желудка и хвост поджелудочной железы. При лапаротомии выполнили комбинированное вмешательство с удалением части прилегающих органов. В реанимационно-анестезиологическом отделении больной находился одни сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, и пациент был выписан на 9-е сутки. Во втором случае выявлено вовлечение в перипроцесс левого мочеточника. Была выполнена внутрибрюшная резекция ректосигмоидного соединения толстой кишки и сигмовидной кишки с резекцией мочеточника и реконструкцией мочевыводящих путей. Продолжительность нахождения в реанимационно-анестезиологическом отделении — 2 сут. Больному наложена превентивная эпицистостома. Выписан на 14-е сутки после операции, с мочевым катетером в уретре, из эпицистостомы катетеры извлечены на 12-е сутки.

Формирование межкишечных анастомозов выполнялось экстракорпоральным и интракорпоральным способами. Описание представлено в табл. 2.

У пациентов с подобными вмешательствами значительно уменьшается выраженность послеоперационного болевого синдрома. Меньшая послеоперационная травма приводит к более раннему восстановлению функции кишечника и соответственно более быстрой реабилитации пациентов.

Анализ параметров, характеризующих соблюдение онкологических принципов, никаких различий с открытой техникой оперирования не выявил. При выполнении вмешательства удаляется как пораженная опухолью кишка, так и все регионарные лимфатические коллекторы, что позволяет правильно стадировать процесс и назначать адекватное лечение [8—10].

Тяжелых осложнений хирургического и терапевтического характера в небольшом количестве выполненных нами операций не было.

Использование лапароскопически-ассистируемых вмешательств на толстой и прямой кишке по поводу злокачественных новообразований обоснованно и целесообразно. Применение лапароскопических технологий приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений, снижению выраженности болевого синдрома и уменьшению потребности в наркотических анальгетиках. Лапароскопические технологии позволяют выполнять вмешательства с соблюдением всех онкологических принципов, обеспечивая необходимые объемы и границы резекций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.