Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бебуришвили А.Г.

Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Зюбина Е.Н.

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ, Центр хирургической гепатологии

Веденин Ю.И.

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоградский научный медицинский центр, Волгоград, Россия

Мандриков В.В.

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоградский научный медицинский центр, Волгоград, Россия

Паллиативное внутреннее желчеотведение при нерезектабельных опухолях гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненных синдромом механической желтухи

Авторы:

Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Веденин Ю.И., Мандриков В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(6): 27‑31

Просмотров: 948

Загрузок: 26

Как цитировать:

Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Веденин Ю.И., Мандриков В.В. Паллиативное внутреннее желчеотведение при нерезектабельных опухолях гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненных синдромом механической желтухи. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(6):27‑31.
Beburishvili AG, Zyubina EN, Vedenin YuI, Mandrikov VV. Palliative internal biliary drainage for obstructive jaundice due to tumors of hepatopancreatobiliary area. Endoscopic Surgery. 2016;22(6):27‑31. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622627-31

?>

Актуальность проблемы

Опухоли органов гепатопанкреатобилиарной зоны составляют 5,4% в структуре онкологических заболеваний в Российской Федерации [1]. При злокачественных новообразованиях этой локализации механическая желтуха развивается у 60—80% пациентов [2]. При опухолях органов гепатопанкреатобилиарной зоны радикальные операции возможны лишь в 5—23% наблюдений [3]. Большинство выполняемых вмешательств являются вариантами паллиативного внутреннего желчеотведения.

Нерациональное использование минимально инвазивных эндоскопических транспапиллярных и чрескожных чреспеченочных методов паллиативного внутреннего дренирования желчных протоков приводит к развитию осложнений в отдаленном периоде, основным из которых являются рецидивы холангита и синдрома механической желтухи, обусловленные окклюзией билиарных стентов [4, 5]. Это объясняет высокую частоту повторных госпитализаций с целью рестентирования желчевыводящих протоков или выполнения альтернативного метода дренирования билиарного тракта.

Материал и методы

Паллиативную внутреннюю декомпрессию желчных протоков осуществили 431 пациенту с нерезектабельными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненными развитием синдрома механической желтухи. Мужчин было 248 (57,5%), женщин — 183 (42,5%). Средний возраст составил 68,2±2,8 года.

Этиологическими факторами непроходимости желчевыводящих протоков и развития обтурационной желтухи явились: опухоль головки поджелудочной железы — у 185 (42,9%) больных, опухоль Клатскина — у 113 (26,3%), опухоль большого дуоденального сосочка — у 73 (16,9%), опухоль желчного пузыря — у 38 (8,8%), опухоль общего желчного протока — у 18 (4,2%), метастатическое поражение гепатодуоденальной зоны — у 4 (0,9%) больных.

Длительность догоспитального «желтушного» периода составила 16,1±2,3 сут. Средний уровень билирубинемии на момент госпитализации пациентов составил 156,7±19,2 мкмоль/л.

По классам тяжести синдрома механической желтухи [6] пациенты были распределены следующим образом: класс, А — 41 (9,5%) больной, класс В — 221 (51,3%), класс С — 169 (39,2%) больных.

Одномоментные операции по осуществлению внутреннего желчеотведения выполнили 305 (70,8%) больным из 431, этапные вмешательства — 126 (29,2%) больным.

Из 305 пациентов, которым осуществили одномоментные операции внутренней декомпрессии желчных протоков, лапаротомные вмешательства выполнили 59 больным: формирование латеро-латерального гепатикоэнтероанастомоза — 43 больным, холецистоэнтеростомию — 13, резекцию бифуркации общего печеночного протока с бигепатикоэнтеростомией — 3 больным. Одномоментные минимально инвазивные вмешательства по осуществлению внутреннего желчеотведения выполнили 246 больным: эндоскопическое транспапиллярное стентирование — 229 больным, одномоментное антеградное стентирование желчных протоков — 17.

Этапные вмешательства у 126 пациентов были представлены следующими тактическими схемами: назобилиарное дренирование → эндоскопическое транспапиллярное стентирование — у 52 больных, чрескожная чреспеченочная хоангиостомия → антеградное стентирование — у 20, назобилиарное дренирование → гепатикоэнтеростомия — у 19, лапароскопическая холецистостомия → эндоскопическое транспапиллярное стентирование — у 24, эндоскопическое транспапиллярное стентирование → гепатикоэнтеростомия — у 8, лапароскопическая холецистостомия → гепатикоэнтеростомия — у 3 пациентов.

Из 313 случаев эндоскопического транспапиллярного стенирования пластиковые стенты использовали у 246 (78,6%) больных, нитиноловые — у 67 (21,4%). Непокрытые самораскрывающиеся металлические стенты применили у 48 больных, покрытые — у 19. Билатеральное эндоскопическое транспапиллярное стентирование пластиковыми стентами выполнили у 54 пациентов.

В клинических ситуациях, когда на стартовом этапе выполняли эндоскопическое транспапиллярное стентирование перед формированием гепатикоэнтероанастомоза, в качестве билиарных эндопротезов использовали только пластиковые стенты.

При антеградном стентировании желчных протоков непокрытые нитиноловые стенты применили у 27 пациентов, покрытые — у 10.

Результаты и обсуждение

Выбор метода внутреннего желчеотведения осуществляли по совокупной оценке критериев А.С. Маады [7]. Больным молодого возраста с нерезектабельными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны (дистальный билиарный блок) при отсутствии отдаленного метастазирования внутреннюю декомпрессию желчных протоков стремились осуществить за счет формирования билиодигестивного соустья в ходе одной операции или в рамках этапного лечения. Паллиативное внутреннее желчеотведение с применением непокрытых металлических стентов осуществили у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 мес.

Лечебный алгоритм по выбору метода паллиативной внутренней декомпрессии желчных протоков у пациентов с нерезектабельными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненными развитием синдрома механической желтухи, представлен на схеме.

Лечебный алгоритм у пациентов с нерезектабельными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны и синдромом механической желтухи.

Осложнения после внутренней декомпрессии развились в 39 (9,0%) наблюдениях.

После хирургического внутреннего желчеотведения осложнения возникли у 14 больных: нагноение послеоперационной раны — у 9 пациентов, несостоятельность гепатикоэнтероанастомоза — у 4, абсцесс подпеченочного пространства — у 1 больной.

После эндоскопического транспапиллярного стентирования осложнения возникли у 25 пациентов: кровотечение из зоны папиллотомии — у 12, панкреонекроз — у 6, острый обтурационный холецистит, развившийся вследствие блокады пузырного протока билиарным стентом — у 4, перфорация двенадцатиперстной кишки — у 3 пациентов.

Послеоперационные осложнения явились причиной летального исхода в 7 наблюдениях: панкреонекроз — в 5, перфорация двенадцатиперстной кишки — в 2 наблюдениях.

В 2 наблюдениях причиной летального исхода явился развившийся в раннем послеоперационном периоде острый инфаркт миокарда.

От прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности умерли 24 пациента (1 больной после резекции общего печеночного протока с бигепатикоэнтеростомией, 20 — после эндоскопического транспапиллярного стентирования, 3 — после антеградного стентирования). Общая летальность после паллиативного внутреннего желчеотведения составила 7,66%.

Отдаленные результаты в сроки от 3 до 30 мес оценены у 46 пациентов после формирования гепатикоэнтероанастомоза, у 10 — после холецистоэнтеростомии, у 176 — после эндоскопического транспапиллярного стентирования пластиковыми стентами, у 58 — после эндоскопического транспапиллярного стентирования с применением самораскрывающихся металлических стентов, у 31 пациента после антеградного стентирования желчных протоков.

При анализе отдаленных результатов основными определяющими критериями считали частоту и сроки рецидива синдрома механической желтухи и медиану продолжительности жизни после первичного паллиативного внутреннего желчеотведения.

После формирования гепатикоэнтероанастомоза у больных с дистальным опухолевым билиарным блоком рецидивов механической желтухи не отмечено.

После холецистоэнтеростомии у 5 пациентов был отмечен рецидив обтурационного холестаза в сроки от 3 до 6 мес, обусловленный распространением опухолевого роста на пузырный проток.

Рецидив синдрома механической желтухи у пациентов после эндоскопического транспапиллярного стентирования пластиковыми стентами отмечен у 46 (26,1%) больных, что потребовало повторной госпитализации и замены билиарных стентов.

Среди пациентов, эндоскопическое протезирование желчных протоков которым осуществили с применением самораскрывающихся металлических стентов, рецидив механической желтухи зарегистрирован в 11 (19,6%) наблюдениях.

После антеградного стентирования билиарного тракта механическая желтуха в отдаленном периоде рецидивировала у 5 (16,1%) пациентов.

Медиана продолжительности жизни после формирования билиодигестивных соустий составила 10,4±1,7 мес, после эндоскопического стентирования пластиковыми стентами — 5,8±1,4, после ретроградного стентирования с применением металлических стентов — 7,2±1,3, после антеградного стентирования желчных протоков — 7,9±1,1 мес.

Таким образом, лучшие показатели по частоте развития рецидивов механической желтухи и продолжительности жизни после первичного паллиативного внутреннего желчеотведения зарегистрированы у больных после формирования билиодигестивных соустий. Отдаленные результаты ретроградного и антеградного видов стентирования желчных протоков с применением металлических стентов были сопоставимы. Наибольшее количество неудовлетворительных отдаленных результатов в виде рецидива обтурационного холестаза и наименьшая медиана продолжительности жизни отмечены после транспапиллярного стентирования желчевыводящих протоков пластиковыми стентами.

Выводы

Предложенная тактическая схема, основанная на оценке ожидаемой продолжительности жизни, определяет наиболее эффективное использование хирургических и минимально инвазивных вариантов внутреннего желчеотведения у пациентов с нерезектабельными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны и позволяет избежать характерных для билиодуоденального протезирования недостатков (обтурация стентов) в отдаленном периоде. У пациентов молодого возраста с нерезектабельными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны и синдромом механической желтухи, с прогнозируемой продолжительностью жизни более 6 мес выбором паллиативного внутреннего желчеотведения при дистальном билиарном блоке является гепатикоэнтеростомия. В остальных клинических ситуациях оправдано применение одного из способов стентирования желчных протоков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail