Опухоли органов гепатопанкреатобилиарной зоны составляют 5,4% в структуре онкологических заболеваний в Российской Федерации [1]. При злокачественных новообразованиях этой локализации механическая желтуха развивается у 60—80% пациентов [2]. При опухолях органов гепатопанкреатобилиарной зоны радикальные операции возможны лишь в 5—23% наблюдений [3]. Большинство выполняемых вмешательств являются вариантами паллиативного внутреннего желчеотведения.

Нерациональное использование минимально инвазивных эндоскопических транспапиллярных и чрескожных чреспеченочных методов паллиативного внутреннего дренирования желчных протоков приводит к развитию осложнений в отдаленном периоде, основным из которых являются рецидивы холангита и синдрома механической желтухи, обусловленные окклюзией билиарных стентов [4, 5]. Это объясняет высокую частоту повторных госпитализаций с целью рестентирования желчевыводящих протоков или выполнения альтернативного метода дренирования билиарного тракта.

Паллиативную внутреннюю декомпрессию желчных протоков осуществили 431 пациенту с нерезектабельными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненными развитием синдрома механической желтухи. Мужчин было 248 (57,5%), женщин — 183 (42,5%). Средний возраст составил 68,2±2,8 года.

Этиологическими факторами непроходимости желчевыводящих протоков и развития обтурационной желтухи явились: опухоль головки поджелудочной железы — у 185 (42,9%) больных, опухоль Клатскина — у 113 (26,3%), опухоль большого дуоденального сосочка — у 73 (16,9%), опухоль желчного пузыря — у 38 (8,8%), опухоль общего желчного протока — у 18 (4,2%), метастатическое поражение гепатодуоденальной зоны — у 4 (0,9%) больных.

Длительность догоспитального «желтушного» периода составила 16,1±2,3 сут. Средний уровень билирубинемии на момент госпитализации пациентов составил 156,7±19,2 мкмоль/л.

По классам тяжести синдрома механической желтухи [6] пациенты были распределены следующим образом: класс, А — 41 (9,5%) больной, класс В — 221 (51,3%), класс С — 169 (39,2%) больных.

Одномоментные операции по осуществлению внутреннего желчеотведения выполнили 305 (70,8%) больным из 431, этапные вмешательства — 126 (29,2%) больным.

Из 305 пациентов, которым осуществили одномоментные операции внутренней декомпрессии желчных протоков, лапаротомные вмешательства выполнили 59 больным: формирование латеро-латерального гепатикоэнтероанастомоза — 43 больным, холецистоэнтеростомию — 13, резекцию бифуркации общего печеночного протока с бигепатикоэнтеростомией — 3 больным. Одномоментные минимально инвазивные вмешательства по осуществлению внутреннего желчеотведения выполнили 246 больным: эндоскопическое транспапиллярное стентирование — 229 больным, одномоментное антеградное стентирование желчных протоков — 17.

Этапные вмешательства у 126 пациентов были представлены следующими тактическими схемами: назобилиарное дренирование → эндоскопическое транспапиллярное стентирование — у 52 больных, чрескожная чреспеченочная хоангиостомия → антеградное стентирование — у 20, назобилиарное дренирование → гепатикоэнтеростомия — у 19, лапароскопическая холецистостомия → эндоскопическое транспапиллярное стентирование — у 24, эндоскопическое транспапиллярное стентирование → гепатикоэнтеростомия — у 8, лапароскопическая холецистостомия → гепатикоэнтеростомия — у 3 пациентов.

Из 313 случаев эндоскопического транспапиллярного стенирования пластиковые стенты использовали у 246 (78,6%) больных, нитиноловые — у 67 (21,4%). Непокрытые самораскрывающиеся металлические стенты применили у 48 больных, покрытые — у 19. Билатеральное эндоскопическое транспапиллярное стентирование пластиковыми стентами выполнили у 54 пациентов.

В клинических ситуациях, когда на стартовом этапе выполняли эндоскопическое транспапиллярное стентирование перед формированием гепатикоэнтероанастомоза, в качестве билиарных эндопротезов использовали только пластиковые стенты.

При антеградном стентировании желчных протоков непокрытые нитиноловые стенты применили у 27 пациентов, покрытые — у 10.

Выбор метода внутреннего желчеотведения осуществляли по совокупной оценке критериев А.С. Маады [7]. Больным молодого возраста с нерезектабельными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны (дистальный билиарный блок) при отсутствии отдаленного метастазирования внутреннюю декомпрессию желчных протоков стремились осуществить за счет формирования билиодигестивного соустья в ходе одной операции или в рамках этапного лечения. Паллиативное внутреннее желчеотведение с применением непокрытых металлических стентов осуществили у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 мес.

Лечебный алгоритм по выбору метода паллиативной внутренней декомпрессии желчных протоков у пациентов с нерезектабельными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненными развитием синдрома механической желтухи, представлен на схеме.

Осложнения после внутренней декомпрессии развились в 39 (9,0%) наблюдениях.

После хирургического внутреннего желчеотведения осложнения возникли у 14 больных: нагноение послеоперационной раны — у 9 пациентов, несостоятельность гепатикоэнтероанастомоза — у 4, абсцесс подпеченочного пространства — у 1 больной.

После эндоскопического транспапиллярного стентирования осложнения возникли у 25 пациентов: кровотечение из зоны папиллотомии — у 12, панкреонекроз — у 6, острый обтурационный холецистит, развившийся вследствие блокады пузырного протока билиарным стентом — у 4, перфорация двенадцатиперстной кишки — у 3 пациентов.

Послеоперационные осложнения явились причиной летального исхода в 7 наблюдениях: панкреонекроз — в 5, перфорация двенадцатиперстной кишки — в 2 наблюдениях.

В 2 наблюдениях причиной летального исхода явился развившийся в раннем послеоперационном периоде острый инфаркт миокарда.

От прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности умерли 24 пациента (1 больной после резекции общего печеночного протока с бигепатикоэнтеростомией, 20 — после эндоскопического транспапиллярного стентирования, 3 — после антеградного стентирования). Общая летальность после паллиативного внутреннего желчеотведения составила 7,66%.

Отдаленные результаты в сроки от 3 до 30 мес оценены у 46 пациентов после формирования гепатикоэнтероанастомоза, у 10 — после холецистоэнтеростомии, у 176 — после эндоскопического транспапиллярного стентирования пластиковыми стентами, у 58 — после эндоскопического транспапиллярного стентирования с применением самораскрывающихся металлических стентов, у 31 пациента после антеградного стентирования желчных протоков.

При анализе отдаленных результатов основными определяющими критериями считали частоту и сроки рецидива синдрома механической желтухи и медиану продолжительности жизни после первичного паллиативного внутреннего желчеотведения.

После формирования гепатикоэнтероанастомоза у больных с дистальным опухолевым билиарным блоком рецидивов механической желтухи не отмечено.

После холецистоэнтеростомии у 5 пациентов был отмечен рецидив обтурационного холестаза в сроки от 3 до 6 мес, обусловленный распространением опухолевого роста на пузырный проток.

Рецидив синдрома механической желтухи у пациентов после эндоскопического транспапиллярного стентирования пластиковыми стентами отмечен у 46 (26,1%) больных, что потребовало повторной госпитализации и замены билиарных стентов.

Среди пациентов, эндоскопическое протезирование желчных протоков которым осуществили с применением самораскрывающихся металлических стентов, рецидив механической желтухи зарегистрирован в 11 (19,6%) наблюдениях.

После антеградного стентирования билиарного тракта механическая желтуха в отдаленном периоде рецидивировала у 5 (16,1%) пациентов.

Медиана продолжительности жизни после формирования билиодигестивных соустий составила 10,4±1,7 мес, после эндоскопического стентирования пластиковыми стентами — 5,8±1,4, после ретроградного стентирования с применением металлических стентов — 7,2±1,3, после антеградного стентирования желчных протоков — 7,9±1,1 мес.

Таким образом, лучшие показатели по частоте развития рецидивов механической желтухи и продолжительности жизни после первичного паллиативного внутреннего желчеотведения зарегистрированы у больных после формирования билиодигестивных соустий. Отдаленные результаты ретроградного и антеградного видов стентирования желчных протоков с применением металлических стентов были сопоставимы. Наибольшее количество неудовлетворительных отдаленных результатов в виде рецидива обтурационного холестаза и наименьшая медиана продолжительности жизни отмечены после транспапиллярного стентирования желчевыводящих протоков пластиковыми стентами.

Предложенная тактическая схема, основанная на оценке ожидаемой продолжительности жизни, определяет наиболее эффективное использование хирургических и минимально инвазивных вариантов внутреннего желчеотведения у пациентов с нерезектабельными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны и позволяет избежать характерных для билиодуоденального протезирования недостатков (обтурация стентов) в отдаленном периоде. У пациентов молодого возраста с нерезектабельными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны и синдромом механической желтухи, с прогнозируемой продолжительностью жизни более 6 мес выбором паллиативного внутреннего желчеотведения при дистальном билиарном блоке является гепатикоэнтеростомия. В остальных клинических ситуациях оправдано применение одного из способов стентирования желчных протоков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.