Пищеводный анастомоз является главным хирургическим вмешательством на протяжении всей карьеры детского хирурга. Торакоскопический эзофагеальный анастомоз стал новой эпохой в истории лечения атрезии пищевода. Первое видеоассистированное соединение сегментов пищевода при «чистой» (без свища) эзофагеальной атрезии выполнено в 1999 г. T. Lobe и S. Rothenberg [1]. Через год S. Rothenberg опубликовал результат торакоскопичеcкого лечения новорожденного с атрезией пищевода и сопутствующим дистальным трахеопищеводным свищом [2]. В нашей стране первая торакоскопическая операция по поводу атрезии пищевода была выполнена в 2003 г. [3]. Последующие публикации об успешном применении минимально инвазивной хирургии для коррекции эзофагеальной атрезии не показали широкого распространения этой технологии на территории России. Похожие тенденции наблюдаются во всем мире. Эта статья предназначена для популяризации технологии торакоскопического анастомоза пищевода в среде детских хирургов и предоставляет подробные сведения о технике хирургического вмешательства, которые получены из двух госпиталей — детского госпиталя Скалистых гор (Денвер, США) и Ивано-Матренинской детской клинической больницы (Иркутск, Россия).

Методика эзофагеального анастомоза состоит в строгом соблюдении выполнения последовательных этапов этой операции:

1) выделение дистального сегмента и лигирование трахеопищеводной фистулы;

2) выделение проксимального сегмента;

3) соединение сегментов.

Эти этапы стандартизированы в стенах российского и американского госпиталей и имеют лишь два отличия, которые заключаются в способе лигирования трахеопищеводной фистулы и методе исполнения эндохирургического шва.

Для проведения эндохирургических вмешательств на пищеводе, выполняют ротацию тела пациента на ¾ кпереди, которая осуществляется поворотом тела младенца с позиции на здоровом боку на 20—30° в сторону передней поверхности грудной клетки. Такое расположение больного помогает хирургу манипулировать позади легкого и не приводит к повреждению его паренхимы.

Хирург располагается с левой стороны от пациента, ассистент — у ножного конца операционного стола. Видеомонитор размещается с правой стороны больного. Три торакопорта позиционируются V-образно по отношению к углу правой лопатки или в ряд при малых размерах тела ребенка. Создается карботоракс с давлением 4—5 мм рт.ст. и потоком 0,5 л/мин. Необходим период адаптации газообмена и легочной гемодинамики пациента к изменившимся условиям. Респираторная стабилизация наступает через непродолжительное время и позволяет начать хирургическую процедуру. Для поддержания эффективной оксигенации (SpO2 не менее 90%) и содержания СО2 В выдыхаемом воздухе не более 60 мм рт.ст. важно постоянное взаимодействие между хирургом и анестезиологом, смысл которого заключается в регуляции баланса параметров газов — ингалируемого в трахею кислорода и инсуффлируемого в гемиторакс углекислого газа.

Размещение торакопортов является чрезвычайно важным моментом из-за маленькой грудной полости новорожденного и сложной анатомии аномалии пищевода. Процедура может быть легко выполнена с помощью трех портов (рис. 1 и далее), но иногда необходим четвертый порт, чтобы произвести ретракцию легкого. Первый порт (3—5 мм) помещается в пятом межреберье сразу ниже угла лопатки. Этот торакопорт предназначен для установки камеры и обеспечивает хирургу превосходную визуализацию заднего средостения в области свища и будущего анастомоза. Необходимо использовать 30-градусную оптику, которая позволяет хирургу «смотреть» на инструменты сверху и избегать столкновения между ними.

Два других порта помещаются в гемиторакс так, чтобы обеспечить угол 90° по отношению к месту предполагаемого анастомоза. Первый инструментальный порт размещается по средней подмышечной линии на 1—2 межреберных промежутка выше порта камеры. Этот верхний порт может иметь диаметр 5 мм, чтобы обеспечить при необходимости введение клипаппликатора. Можно использовать 3-мм порт, если хирург предполагает, что лигирование свища для него более удобно, чем клипирование фистулы. Второй инструментальный 3-мм порт помещается на 1—2 межреберных промежутка ниже и кзади от оптического порта. Четвертый порт может быть помещен выше или ниже в подмышечной впадине, чтобы помочь обеспечить ретракцию легкого. Для удобства выполнения манипуляций внутри гемиторакса канюли троакаров фиксируются к коже якорными швами.

Как только начинается введение в грудную клетку углекислого газа, происходит коллапс легкого, который позволяет хирургу увидеть трахеопищеводную фистулу. У большинства пациентов свищ соединяется с мембранозной частью трахеи чуть выше ее бифуркации. Этот уровень обычно разграничивается непарной веной.

Задний листок плевры вскрывается в проекции v. azygos. Сразу за ней идентифицируется дистальный сегмент пищевода, сообщающийся с трахеей свищом. Основным маркером расположения трахеопищеводной фистулы является блуждающий нерв (рис. 2).

Далее выполняется пересечение непарной вены или ее сохранение. Существует предположение, что сохраненная v. аzygosулучшает венозный отток от пищевода и способствует предупреждению несостоятельности анастомоза. Однако это допущение спорно. Тем не менее при желании хирурга вена может быть сохранена.

Устье свища выделяется (рис. 3), и производится его наружная окклюзия с помощью титановых клипс или не абсорбирующихся лигатур. Благодаря экранному увеличению хорошо визуализируется место соединения пищевода с задней стенкой трахеи. В США применяется клипирование фистулы эндоскопическим степлером (рис. 4).

В России более распространено лигирование трахеопищеводной фистулы (рис. 5). Необходимо помнить, что, какая бы техника окклюзии ни использовалась, нужно быть чрезвычайно аккуратным и стараться избежать в ходе манипуляций повреждения n. vagus. Для прошивания трахеопищеводного сообщения используется неабсорбирующаяся полипропиленовая нить Premilene 5/0 (B. Braun Melsungen AG) или Prolene 5/0 (Ethicon Endo-Surgery).

Следующий шаг — пересечение дистального трахеопищеводного свища и мобилизация нижнего отдела пищевода — производится с сохранением питающих сосудов и ветвей блуждающего нерва (рис. 6).

Дальнейшее внимание хирурга должно быть сосредоточено на верхнем отрезке пищевода. Анестезиолог вводит зонд Fr8 в пищевод и оказывает давление на назогастральную трубку, чтобы помочь определить верхний сегмент. Плевра, лежащая над слепым сегментом, начинает выпячиваться, и пищеводный отрезок мобилизуется тупым или острым путем. Появившийся в ране слепой пищеводный конец фиксируется атравматичным зажимом, мобилизуется максимально вверх, просвет его вскрывается ножницами (рис. 7). Мобилизация верхнего отдела пищевода продолжается вверх до апертуры грудной клетки в зависимости от длины диастаза между разобщенными сегментами. Как только соответствующая мобилизация достигнута, периферическая часть слепого сегмента резецируется и создается в достаточной степени открытый просвет пищевода для будущего анастомозирования настолько, чтобы предотвратить более позднее формирование сужения пищевода.

Основная трудность выделения проксимального пищеводного отрезка заключается в диссекции пищеводно-трахеальной мембраны. Для облегчения мобилизации верхнего сегмента и предупреждения повреждения мембранозной части трахеи используется «спагетти-маневр», предложенный аргентинским хирургом M. Martinez-Ferro [4], заключающийся в накручивании ткани орального отдела пищевода на конец зажима для удобства диссекции тканей между трахеей и пищеводом.

При необходимости можно производить мобилизацию дистального отрезка до уровня диафрагмы, с коагуляцией пищеводных артерий, которые отходят от грудного отдела аорты, без риска нарушения его гемоперфузии (рис. 8). Источником кровоснабжения дистального сегмента пищевода в этом случае будут являться интрамуральные артерии, ответвляющиеся от восходящей ветви левой желудочной артерии.

После мобилизации двух концов пищевода выполняется анастомоз, используя отдельные атравматичные нити, изготовленные из рассасывающегося моноволокна малого диаметра. В России используется техника наложения анастомоза одиночными нитями 6/0 MonoPlus (B. Braun Melsungen AG) или PDS-II (Ethicon Endo-Surgery) с экстракорпоральным узловязанием. Интракорпоральный способ наложения швов менее приемлем из-за ограниченного пространства, необходимого для манипуляций с нитями. Несмотря на это, подобный метод узловязания наиболее популярен среди хирургов США.

Первоначально выполняется формирование задней стенки анастомоза (рис. 9). Нити предпочтительно завязывать внутрь просвета соустья.

Тракция за концы нитей ранее наложенных швов облегчает наложение последующих. За зону анастомоза в желудок проводится находящийся в верхнем отрезке пищевода зонд, и затем завершается формирование соустья между сегментами (рис. 10). Нити передней стенки анастомоза завязываются снаружи. В общей сложности для соединения эзофагеальных сегментов накладывется от 10 до 12 швов.

Как только конструирование анастомоза заканчивается, через нижний торакопорт к зоне оперативного вмешательства подводится дренажная трубка (рис. 11). Торакопорты извлекаются из плевральной полости, из гемиторакса удаляется углекислый газ, кожные раны закрывают с помощью кожных швов (рис. 12).

Таким образом, сопоставляя две эндохирургические техники конструкции анастомоза пищевода, можно прийти к выводу, что между ними существует два принципиальных различия, касающихся метода окклюзии трахеопищеводной фистулы (лигирование против клипирования) и способа формирования узлов (экстракорпоральный против интракорпорального). Однако, как оказалось, эти различия не вызывают существенного влияния на послеоперационные результаты.