Интраоперационная лапароскопическая диагностика и лечение холецистодуоденального свища

В структуре общехирургических заболеваний внутренние желчные свищи встречаются нечасто, и в 60-90% случаев непосредственной причиной формирования патологического соустья является желчнокаменная болезнь [1, 2]. Длительное нахождение конкрементов в желчном пузыре может привести к формированию пролежня его стенки и прилежащей анатомической структуры, с последующим образованием свища [3-5]. Наиболее часто, в силу топографических особенностей, такой структурой оказывается двенадцатиперстная кишка (ДПК), именно поэтому первое место по частоте встречаемости среди билиодигестивных свищей занимают холецистодуоденальные соустья [6-8].

Симптоматика билиодигестивных свищей обычно скудная, не имеет патогномоничных симпотомов, поэтому поставить диагноз до операции бывает трудно. Клинически внутренние билиодигестивные свищи обычно маскируются другими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, а симптомы, позволяющие заподозрить наличие патологического соустья (аэрохолия, холедохолитиаз в сочетании со сморщенным желчным пузырем, наличие конкремента в просвете ДПК при фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС)), встречаются нечасто [1, 6, 9]. Патологическое соустье между желчным пузырем и ДПК при рутинном предоперационном обследовании (УЗИ, ФЭГДС) обнаруживается лишь в 19,6% случаев, а применение всего комплекса клинических исследований, включая эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, позволяет констатировать наличие билиодигестивного свища менее чем у трети пациентов [1, 8].

Приводим собственное клиническое наблюдение успешной интраоперационной лапароскопической диагностики и лечения холецистодуоденального свища.

Пациентка Ш., 46 лет, поступила в клинику факультетской хирургии 09.02.15 с диагнозом «желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит». Из анамнеза известно, что в 2011 г. имел место болевой приступ в правом подреберье, сопровождавшийся тошнотой и рвотой. В связи с этим была госпитализирована и обследована в условиях стационара, где диагностирован калькулезный холецистит. В течение последующих 4 лет отмечала приступы с частотой 1-2 раза в год, купировавшиеся спазмолитическими препаратами, лечилась амбулаторно. В начале 2015 г. в связи с участившимися болевыми приступами (до 3-4 раз в мес) обратилась в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Обследование при поступлении включало наряду с общеклиническими инструментальные исследования. УЗИ органов брюшной полости (10.02.15) выявило: желчный пузырь уменьшен в размерах - 4,5×3,5×3,0 см, в его полости лоцируется единичный конкремент до 1,0 см в диаметре; желчный проток не расширен, иных патологических изменений в брюшной полости не обнаружено. По результатам видеогастродуоденоскопии (11.02.05) выявлен поверхностный гастрит. Учитывая клинико-инструментальные данные, были выставлены показания к оперативному вмешательству (12.02.15): при обзорной лапароскопии в правом подпеченочном пространстве отмечен выраженный спаечный процесс. После лапароскопического адгезиолизиса в типичном месте выявлен значительно уменьшенный в размерах, рубцово-деформированный желчный пузырь, интимно спаянный с ДПК (рис. 1-6). Тщательные попытки разделить сращения между ДПК и желчным пузырем не имели успеха, что позволило предположить существование холецистодуоденального свища (см. рис. 2). При дальнейшем разделении сращений в подпеченочном пространстве визуализированы элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, выделены пузырный проток и пузырная артерия (последняя построена по рассыпному типу и частично отходит от правой ветви собственной печеночной артерии), которые раздельно клипированы и пересечены (см. рис. 3). Учитывая удовлетворительную визуализацию анатомических структур, принято решено о лапароскопическом выполнении холецистэктомии с последующим разобщением свища без конверсии оперативного доступа. При одномоментной контртракции желчного пузыря и ДПК на верхнюю ветвь последней продольно наложен сшивающий аппарат в непосредственной близости от стенки желчного пузыря (см. рис. 4) и выполнена продольная резекция двенадцатиперстной кишки (см. рис. 5), после чего желчный пузырь отделен от ложа и извлечен из брюшной полости. Оперативное вмешательство завершено дренированием правого подпеченочного пространства.

При изучении удаленного препарата между полостью желчного пузыря и резецированным фрагментом ДПК выявлено соустье диаметром около 3 мм (см. рис. 6). Послеоперационный период протекал гладко, и на 9-е сутки пациентка выписана на амбулаторное лечение под наблюдение гастроэнтеролога.

Приведенный клинический пример и данные литературы свидетельствуют о низкой эффективности инструментальных методов исследования в дооперационной диагностике билиодигестивных свищей. По этой причине в подавляющем большинстве случаев данная патология диагностируется интраоперационно, когда в процессе лапароскопической холецистэктомии на этапе разделения перипузырных сращений в правом подпеченочном пространстве выявляется та или иная форма билиодигестивного соустья. Ранее подобная интраоперационная находка в большинстве случаев вела к конверсии лапароскопического доступа. На современном же этапе, учитывая расширеннные возможности эндовидеохирургических вмешательств, подобные операции могут завершаться лапароскопически - в условиях технического оснащения и хорошей визуализации анатомических структур правого подпеченочного пространства.