Земляной В.П.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург

Сигуа Б.В.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Сингаевский А.Б.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

Филенко Б.П.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Котков П.А.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Интраоперационная лапароскопическая диагностика и лечение холецистодуоденального свища

Авторы:

Земляной В.П., Сигуа Б.В., Сингаевский А.Б., Филенко Б.П., Котков П.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1): 67‑68

Просмотров: 627

Загрузок: 7


Как цитировать:

Земляной В.П., Сигуа Б.В., Сингаевский А.Б., Филенко Б.П., Котков П.А. Интраоперационная лапароскопическая диагностика и лечение холецистодуоденального свища. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1):67‑68.
Zemlyanoy VP, Sigua BV, Singaevskiy AB, Filenko BP, Kotkov PA. Intraoperative laparoscopic diagnosis and treatment of cholecystoduodenal fistula. Endoscopic Surgery. 2016;22(1):67‑68. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/endoskop201622167-68

Рекомендуем статьи по данной теме:
Бес­сим­птом­ная ка­вер­ноз­ная ге­ман­ги­ома две­над­ца­ти­перстной киш­ки. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(5):49-53
Стан­дар­ти­зи­ро­ван­ная ла­па­рос­ко­пи­чес­кая хо­ле­цис­тэк­то­мия: ме­то­до­ло­гия фор­ми­ро­ва­ния ин­тра­опе­ра­ци­он­ных ал­го­рит­мов бе­зо­пас­нос­ти. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2025;(1):25-30
Воз­мож­нос­ти ми­ни­маль­но ин­ва­зив­ных вме­ша­тельств в ле­че­нии ос­лож­не­ний, свя­зан­ных с внут­риб­рюш­ны­ми кон­кре­мен­та­ми пос­ле ви­де­ола­па­рос­ко­пи­чес­кой хо­ле­цис­тэк­то­мии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):14-20
При­ме­не­ние ТАР-бло­ка­ды во вре­мя ла­па­рос­ко­пи­чес­кой хо­ле­цис­тэк­то­мии в ус­ло­ви­ях ста­ци­она­ра крат­ков­ре­мен­но­го пре­бы­ва­ния. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12):13-19

В структуре общехирургических заболеваний внутренние желчные свищи встречаются нечасто, и в 60-90% случаев непосредственной причиной формирования патологического соустья является желчнокаменная болезнь [1, 2]. Длительное нахождение конкрементов в желчном пузыре может привести к формированию пролежня его стенки и прилежащей анатомической структуры, с последующим образованием свища [3-5]. Наиболее часто, в силу топографических особенностей, такой структурой оказывается двенадцатиперстная кишка (ДПК), именно поэтому первое место по частоте встречаемости среди билиодигестивных свищей занимают холецистодуоденальные соустья [6-8].

Симптоматика билиодигестивных свищей обычно скудная, не имеет патогномоничных симпотомов, поэтому поставить диагноз до операции бывает трудно. Клинически внутренние билиодигестивные свищи обычно маскируются другими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, а симптомы, позволяющие заподозрить наличие патологического соустья (аэрохолия, холедохолитиаз в сочетании со сморщенным желчным пузырем, наличие конкремента в просвете ДПК при фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС)), встречаются нечасто [1, 6, 9]. Патологическое соустье между желчным пузырем и ДПК при рутинном предоперационном обследовании (УЗИ, ФЭГДС) обнаруживается лишь в 19,6% случаев, а применение всего комплекса клинических исследований, включая эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, позволяет констатировать наличие билиодигестивного свища менее чем у трети пациентов [1, 8].

Приводим собственное клиническое наблюдение успешной интраоперационной лапароскопической диагностики и лечения холецистодуоденального свища.

Пациентка Ш., 46 лет, поступила в клинику факультетской хирургии 09.02.15 с диагнозом «желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит». Из анамнеза известно, что в 2011 г. имел место болевой приступ в правом подреберье, сопровождавшийся тошнотой и рвотой. В связи с этим была госпитализирована и обследована в условиях стационара, где диагностирован калькулезный холецистит. В течение последующих 4 лет отмечала приступы с частотой 1-2 раза в год, купировавшиеся спазмолитическими препаратами, лечилась амбулаторно. В начале 2015 г. в связи с участившимися болевыми приступами (до 3-4 раз в мес) обратилась в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Обследование при поступлении включало наряду с общеклиническими инструментальные исследования. УЗИ органов брюшной полости (10.02.15) выявило: желчный пузырь уменьшен в размерах - 4,5×3,5×3,0 см, в его полости лоцируется единичный конкремент до 1,0 см в диаметре; желчный проток не расширен, иных патологических изменений в брюшной полости не обнаружено. По результатам видеогастродуоденоскопии (11.02.05) выявлен поверхностный гастрит. Учитывая клинико-инструментальные данные, были выставлены показания к оперативному вмешательству (12.02.15): при обзорной лапароскопии в правом подпеченочном пространстве отмечен выраженный спаечный процесс. После лапароскопического адгезиолизиса в типичном месте выявлен значительно уменьшенный в размерах, рубцово-деформированный желчный пузырь, интимно спаянный с ДПК (рис. 1-6). Тщательные попытки разделить сращения между ДПК и желчным пузырем не имели успеха, что позволило предположить существование холецистодуоденального свища (см. рис. 2). При дальнейшем разделении сращений в подпеченочном пространстве визуализированы элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, выделены пузырный проток и пузырная артерия (последняя построена по рассыпному типу и частично отходит от правой ветви собственной печеночной артерии), которые раздельно клипированы и пересечены (см. рис. 3). Учитывая удовлетворительную визуализацию анатомических структур, принято решено о лапароскопическом выполнении холецистэктомии с последующим разобщением свища без конверсии оперативного доступа. При одномоментной контртракции желчного пузыря и ДПК на верхнюю ветвь последней продольно наложен сшивающий аппарат в непосредственной близости от стенки желчного пузыря (см. рис. 4) и выполнена продольная резекция двенадцатиперстной кишки (см. рис. 5), после чего желчный пузырь отделен от ложа и извлечен из брюшной полости. Оперативное вмешательство завершено дренированием правого подпеченочного пространства.

При изучении удаленного препарата между полостью желчного пузыря и резецированным фрагментом ДПК выявлено соустье диаметром около 3 мм (см. рис. 6). Послеоперационный период протекал гладко, и на 9-е сутки пациентка выписана на амбулаторное лечение под наблюдение гастроэнтеролога.

Приведенный клинический пример и данные литературы свидетельствуют о низкой эффективности инструментальных методов исследования в дооперационной диагностике билиодигестивных свищей. По этой причине в подавляющем большинстве случаев данная патология диагностируется интраоперационно, когда в процессе лапароскопической холецистэктомии на этапе разделения перипузырных сращений в правом подпеченочном пространстве выявляется та или иная форма билиодигестивного соустья. Ранее подобная интраоперационная находка в большинстве случаев вела к конверсии лапароскопического доступа. На современном же этапе, учитывая расширеннные возможности эндовидеохирургических вмешательств, подобные операции могут завершаться лапароскопически - в условиях технического оснащения и хорошей визуализации анатомических структур правого подпеченочного пространства.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.