Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Земляной В.П.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург

Сигуа Б.В.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Сингаевский А.Б.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

Филенко Б.П.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Котков П.А.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Интраоперационная лапароскопическая диагностика и лечение холецистодуоденального свища

Авторы:

Земляной В.П., Сигуа Б.В., Сингаевский А.Б., Филенко Б.П., Котков П.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1): 67‑68

Просмотров: 222

Загрузок: 6

Как цитировать:

Земляной В.П., Сигуа Б.В., Сингаевский А.Б., Филенко Б.П., Котков П.А. Интраоперационная лапароскопическая диагностика и лечение холецистодуоденального свища. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1):67‑68.
Zemlyanoy VP, Sigua BV, Singaevskiy AB, Filenko BP, Kotkov PA. Intraoperative laparoscopic diagnosis and treatment of cholecystoduodenal fistula. Endoscopic Surgery. 2016;22(1):67‑68. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622167-68

?>

В структуре общехирургических заболеваний внутренние желчные свищи встречаются нечасто, и в 60-90% случаев непосредственной причиной формирования патологического соустья является желчнокаменная болезнь [1, 2]. Длительное нахождение конкрементов в желчном пузыре может привести к формированию пролежня его стенки и прилежащей анатомической структуры, с последующим образованием свища [3-5]. Наиболее часто, в силу топографических особенностей, такой структурой оказывается двенадцатиперстная кишка (ДПК), именно поэтому первое место по частоте встречаемости среди билиодигестивных свищей занимают холецистодуоденальные соустья [6-8].

Симптоматика билиодигестивных свищей обычно скудная, не имеет патогномоничных симпотомов, поэтому поставить диагноз до операции бывает трудно. Клинически внутренние билиодигестивные свищи обычно маскируются другими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, а симптомы, позволяющие заподозрить наличие патологического соустья (аэрохолия, холедохолитиаз в сочетании со сморщенным желчным пузырем, наличие конкремента в просвете ДПК при фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС)), встречаются нечасто [1, 6, 9]. Патологическое соустье между желчным пузырем и ДПК при рутинном предоперационном обследовании (УЗИ, ФЭГДС) обнаруживается лишь в 19,6% случаев, а применение всего комплекса клинических исследований, включая эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, позволяет констатировать наличие билиодигестивного свища менее чем у трети пациентов [1, 8].

Приводим собственное клиническое наблюдение успешной интраоперационной лапароскопической диагностики и лечения холецистодуоденального свища.

Пациентка Ш., 46 лет, поступила в клинику факультетской хирургии 09.02.15 с диагнозом «желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит». Из анамнеза известно, что в 2011 г. имел место болевой приступ в правом подреберье, сопровождавшийся тошнотой и рвотой. В связи с этим была госпитализирована и обследована в условиях стационара, где диагностирован калькулезный холецистит. В течение последующих 4 лет отмечала приступы с частотой 1-2 раза в год, купировавшиеся спазмолитическими препаратами, лечилась амбулаторно. В начале 2015 г. в связи с участившимися болевыми приступами (до 3-4 раз в мес) обратилась в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Обследование при поступлении включало наряду с общеклиническими инструментальные исследования. УЗИ органов брюшной полости (10.02.15) выявило: желчный пузырь уменьшен в размерах - 4,5×3,5×3,0 см, в его полости лоцируется единичный конкремент до 1,0 см в диаметре; желчный проток не расширен, иных патологических изменений в брюшной полости не обнаружено. По результатам видеогастродуоденоскопии (11.02.05) выявлен поверхностный гастрит. Учитывая клинико-инструментальные данные, были выставлены показания к оперативному вмешательству (12.02.15): при обзорной лапароскопии в правом подпеченочном пространстве отмечен выраженный спаечный процесс. После лапароскопического адгезиолизиса в типичном месте выявлен значительно уменьшенный в размерах, рубцово-деформированный желчный пузырь, интимно спаянный с ДПК (рис. 1-6). Тщательные попытки разделить сращения между ДПК и желчным пузырем не имели успеха, что позволило предположить существование холецистодуоденального свища (см. рис. 2). При дальнейшем разделении сращений в подпеченочном пространстве визуализированы элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, выделены пузырный проток и пузырная артерия (последняя построена по рассыпному типу и частично отходит от правой ветви собственной печеночной артерии), которые раздельно клипированы и пересечены (см. рис. 3). Учитывая удовлетворительную визуализацию анатомических структур, принято решено о лапароскопическом выполнении холецистэктомии с последующим разобщением свища без конверсии оперативного доступа. При одномоментной контртракции желчного пузыря и ДПК на верхнюю ветвь последней продольно наложен сшивающий аппарат в непосредственной близости от стенки желчного пузыря (см. рис. 4) и выполнена продольная резекция двенадцатиперстной кишки (см. рис. 5), после чего желчный пузырь отделен от ложа и извлечен из брюшной полости. Оперативное вмешательство завершено дренированием правого подпеченочного пространства.

При изучении удаленного препарата между полостью желчного пузыря и резецированным фрагментом ДПК выявлено соустье диаметром около 3 мм (см. рис. 6). Послеоперационный период протекал гладко, и на 9-е сутки пациентка выписана на амбулаторное лечение под наблюдение гастроэнтеролога.

Приведенный клинический пример и данные литературы свидетельствуют о низкой эффективности инструментальных методов исследования в дооперационной диагностике билиодигестивных свищей. По этой причине в подавляющем большинстве случаев данная патология диагностируется интраоперационно, когда в процессе лапароскопической холецистэктомии на этапе разделения перипузырных сращений в правом подпеченочном пространстве выявляется та или иная форма билиодигестивного соустья. Ранее подобная интраоперационная находка в большинстве случаев вела к конверсии лапароскопического доступа. На современном же этапе, учитывая расширеннные возможности эндовидеохирургических вмешательств, подобные операции могут завершаться лапароскопически - в условиях технического оснащения и хорошей визуализации анатомических структур правого подпеченочного пространства.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail