Торакоскопия является одним из ведущих методов лечения пациентов с закрытой травмой грудной клетки [1, 2]. Широко известны ее диагностические и лечебные возможности, а также научно доказанная эффективность в лечении гемоторакса, травматического пневмоторакса, повреждений диафрагмы и легких [3—5]. В то же время имеется достаточно мало работ, посвященных роли торакоскопии в лечении пациентов с тяжелыми повреждениями реберного каркаса грудной клетки. Это объясняется, с одной стороны, однообразием подходов, акцентированных либо на стабилизацию грудной клетки, либо на устранение внутриплевральных повреждений, а с другой стороны, достаточно узким спектром технологических возможностей в лечении этих сочетанных повреждений [6, 7]. Поэтому весьма актуальными представляются разработка и внедрение хирургической тактики, направленной на одномоментное восстановление целости реберного комплекса путем остеосинтеза ребер и устранение внутриплевральных повреждений путем торакоскопии [8—10]. В данной работе представлен опыт ведения пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер и внутриплевральной посттравматической патологией, в лечении которых были реализованы современные принципы остеосинтеза ребер и торакоскопии.

Цель исследования — представить особенности выполнения торакоскопии при проведении остеосинтеза ребер у пациентов с множественными и флотирующими переломами и различными внутриплевральными повреждениями.

Проведено ретроспективное изучение результатов лечения 77 пострадавших с закрытой травмой грудной клетки. Все пациенты проходили лечение в условиях отделения торакальной хирургии в период с 2011 г. по сентябрь 2015 г. Среди них было 55 мужчин и 22 женщины. Средний возраст составил 49 лет, преобладали пациенты трудоспособного возраста (59 человек). Причинами травмы грудной клетки были дорожно-транспортные происшествия — у 63, падение с высоты — у 8, производственная травма  — у 3, противоправные действия третьих лиц — у 3 пациентов. Изолированная травма грудной клетки была у 35 пациентов, в сочетании с повреждениями других областей тела — у 42 пациентов. У всех пациентов имелись множественные переломы ребер — более 4 с одной стороны. Среднее количество переломов, по данным компьютерной томографии (КТ), составило 9,7±4,9 ребра. Двойные переломы ребер с развитием флотации грудной клетки были диагностированы у 31 пациента (рис. 1). Посттравматическая деформация грудной клетки отмечена у 13 пациентов, выраженное смещение отломков с повреждением внутриплевральных органов — у 8, ушиб легких тяжелой степени — у 8 пациентов.

Диагностический комплекс, помимо упомянутой КТ и общеклинической лабораторной диагностики, включал все известные методы стандартного рентгенологического обследования, ультразвуковое исследование, методы внутрипросветной эндоскопии, лабораторное исследование газового состава артериальной крови и системы гемостаза.

На предоперационном этапе различные внутриплевральные повреждения были диагностированы у 73 пациентов. Структура и характер повреждений приведены в таблице.

Оперированы все 77 пациентов. Потеря каркасной функции грудинно-реберного комплекса, клинически значимые деформации гемоторакса, выраженное смещение отломков были главными показаниями к оперативному вмешательству. Однако у 7 пострадавших именно наличие внутриплевральной посттравматической патологии послужило основанием к проведению операции, и в этих случаях вмешательство по фиксации ребер проводили симультанно.

Основным критерием включения пациентов в данное исследование было сочетанное применение остеосинтеза ребер и торакоскопии, реализованное у всех 77 пострадавших. Поскольку в данном случае имеет место сочетание миниинвазивных торакоскопических технологий и современных способов остеосинтеза ребер, осуществляемых путем широких разрезов мягких тканей, то соответственно требует уточнения как методика проведения торакоскопии, так и сам факт соблюдения при этом принципа миниинвазивности.

Хирургический доступ при выполнении остеосинтеза ребер осуществляли разными способами. У 36 пациентов разрез мягких тканей был выполнен по ходу ребер и межреберий, у 27 — разрез выполняли через линии переломов ребер, у 8 — были осуществлены миниинвазивные хирургические доступы, у 3 пациентов выполнено более одного доступа ввиду расположения переломов различных ребер на разных уровнях. Точному планированию локализации хирургического доступа способствовало применение специального приспособления — рентгеноконтрастной сетки для маркировки операционного поля (патент РФ на полезную модель № 152847 от 25 февраля 2015 г.) (рис. 2).

Главной особенностью всех операций было стремление к осуществлению манипуляций на уровне мягких тканей, без дополнительного повреждения ребер и межреберных мышц. Таким образом соблюдали принцип стабилизации костно-мышечного каркаса грудной клетки, ключевыми элементами которого были восстановление целости ребра и щадящая техника манипуляций на межреберных мышцах. Остеосинтез ребер проводили с использованием системы фиксации Matrix Rib («DePuy-Synthes»). Накостные пластины применены у 71 пациента, у 5 пациентов были использованы и накостные, и внутрикостные пластины, у 1 пациента — только интрамедуллярные штифты.

У всех пациентов одновременно с остеосинтезом ребер проведена торакоскопия. У 62 пациентов торакоскопию проводили непосредственно после экспозиции межреберий и подготовки ребер к остеосинтезу. Это позволяло провести минимальный по размерам доступ в плевральную полость путем тупого раздвижения волокон межреберных мышц с помощью зажима, что было достаточным для введения эндоскопического инструментария. В 55 случаях были осуществлены 2 доступа в плевральную полость, что обеспечивало выполнение широкого спектра внутриплевральных манипуляций. С целью оптимизации техники торакоскопии нами было предложено устройство для проведения эндоскопических операций (патент РФ на полезную модель от 19 января 2015 г.), которое представляет собой двухканальный торакопорт, предназначенный для выполнения торакоскопии в условиях имеющейся широкой инцизии мягких тканей грудной стенки. Торакопорт полезен в ситуациях, требующих тонких прецизионных манипуляций в плевральной полости в различных неблагоприятных условиях, осложняющих хирургические действия (например, необходимость выполнения рассечения медиастинальной плевры при напряженной эмфиземе средостения в условиях отсутствия однолегочной вентиляции и малого объема рабочего пространства в плевральной полости). Подобная однопортовая торакоскопия с использованием предложенного торакопорта проведена у 7 пациентов (рис. 3).

В клинике также был разработан и внедрен в практику специальный троакар для создания рабочего канала в мягких тканях, позволяющий проводить остеосинтез в труднодоступных анатомических областях, а также выполнять миниинвазивные операции (патент РФ на полезную модель № 154109 от 10 декабря 2014 г.). При локализации линии переломов по боковой поверхности грудной клетки, как правило, имеются предпосылки для выполнения малых разрезов непосредственно над линией переломов. Последующее сепарирование тканей способствует обнажению зон для остеосинтеза, располагающихся под мышечным слоем. Троакар в этих случаях устанавливается поочередно по обе стороны от краев разреза непосредственно в проекции неповрежденного участка ребра для сверления и установки фиксирующих винтов. Таким образом реализуется принцип миниинвазивности, позволяющий провести остеосинтез от 1 до 3 рядом расположенных ребер через небольшую линию разреза кожи и мягких тканей (рис. 4). При этом для выполнения торакоскопии использовали следующие точки доступа в плевральную полость: первая — через межреберье по ходу раны, вторая и третья — в зависимости от обнаруженной патологии и необходимости последующего дренирования плевральной полости. Подобным образом оперированы 8 пациентов.

У 7 пострадавших торакоскопия проведена перед этапом остеосинтеза, поскольку имелись показания к экстренной внутриплевральной операции (продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмомедиастинум) и была необходимость визуальной оценки степени смещения отломков в плевральную полость. Поэтому доступ в плевральную полость осуществляли либо через имеющиеся раны после установки дренажей, либо в стандартных точках в четвертом межреберье по l. axillaris media и шестом межреберье по l. parasternalis.

Спектр внутриплевральных манипуляций во время торакоскопии заключался в удалении гемоторакса — у 73 (94,8%) пациентов, ликвидации пневмоторакса — у 68 (88,3%), медиастинотомии с целью декомпрессии эмфиземы средостения — у 19 (24,7%), ушивании разрывов легкого — у 6 (7,8%), ушивании диафрагмы — у 6 (7,8%), удалении инородных тел (костные отломки) — у 4 (5,2%), фенестрации перикарда — у 1 (1,3%) пациента. После завершения остеосинтеза ребер также проводили контрольный осмотр плевральной полости с целью оценки эффективности восстановления объема и формы грудной клетки.

В целом сочетанное проведение остеосинтеза ребер и торакоскопии привело к выздоровлению 70 (90,9%) пациентов. Внутриплевральные осложнения (эмпиема плевры, плеврит) развились у 3 (3,9%) пациентов. Реторакоскопия с целью санации плевральной полости проведена у 2 (2,6%) пациентов. Летальность составила 9,1% (7 пациентов) и была обусловлена преимущественно исходной тяжестью сочетанных повреждений и последующими септическими осложнениями.

Торакоскопия в сочетании с остеосинтезом ребер является эффективным способом одномоментного восстановления повреждений костного каркаса грудной клетки и внутриплевральных органов. Техническая сторона выполнения торакоскопии при проведении остеосинтеза ребер несколько отличается от традиционной и может быть стандартизирована путем применения специальных устройств.