Цель исследования — улучшение оказания специализированной помощи пациентам с первичным спонтанным пневмотораксом.

Хирургическое лечение пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом занимает существенное место в работе нашего торакального центра. За период с 2010 по 2014 г. в условиях отделения торакальной хирургии БУЗОО «Городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова» (Омск) оперированы 388 пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом. Выполнено 398 видеоторакоскопических пособий и пособий малого доступа с видеоторакоскопическим ассистированием (VATS). Согласно принятому в отделении алгоритму, оперативное пособие в большинстве случаев (364 пациента) выполнялось уже после первого эпизода спонтанного пневмоторакса.

Риск рецидива первичного спонтанного пневмоторакса, после первого же эпизода составляет в среднем более 45% — это весьма высокий показатель. Кроме того, после каждого нового эпизода пневмоторакса риск последующего прогрессивно возрастает [1—8]. Это характеризует дальнейшее течение процесса как своего рода лотерею, что вносит большие неудобства в дальнейшую жизнь пациента. Смена профессиональной деятельности вплоть до полного отказа от физических нагрузок, как показали результаты наших многолетних наблюдений за пациентами, не влияла на снижение риска первого эпизода или последующих рецидивов пневмоторакса.

Наличие или отсутствие булл никоим образом не сказывается на вероятности как первого эпизода коллапса легкого, так и рецидива [4]. Компьютерная томография, в свою очередь, не позволяет визуализировать воздушные патологические полости в легком с диаметром менее 10 мм, тем более нет возможности визуализировать при сканировании зоны плеврального пороза/дегенерации.

Согласно принятому алгоритму, необходимо полностью обследовать пациента уже в первую же его госпитализацию, исходя из необходимости радикальной хирургической инвазии. В нашей клинической практике определено, что радикально оперировать пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом необходимо уже после первого же эпизода. Под радикальностью мы понимаем прямую зрительную оценку состояния эндогемиторакса, ликвидацию морфологического субстрата, биопсию легкого, плевры, выполнение противорецидивного пособия. Видеоторакоскопия, проводимая в условиях общей анестезии и раздельной вентиляции легких, включающая устранение определяемых изменений паренхимы и плевродез, является единственным приемлемым подходом в лечении таких пациентов [4, 6—9].

Удаление листка париетальной плевры известно в торакальной хирургии как наиболее надежный способ среди прочих по достижению плевродеза и, как следствие, наиболее эффективный в контексте предупреждения рецидива [8—10]. Иссечение листка париетальной плевры проводится традиционными методами, неконтролируемо. Не гарантируется распространение препарируемого лоскута на средостение, сосуды и нервные проводящие пути и сплетения, на диафрагму, плевральный синус. Авторы, описывающие плеврэктомию, замечают достаточно большую кровопотерю при ее выполнении (до 600—800 мл), значительную длительность самой манипуляции, опасность повреждения крупных сосудов, формирование в постоперационном периоде субплевральных «карманов» и субплевральных гематом, нарушение подвижности купола диафрагмы [9, 10].

В нашем, оригинальном способе выполнения вмешательства мы постарались устранить большинство недостатков традиционных способов плеврэктомии и обеспечить уменьшение влияния плеврэктомии на механику дыхания в отдаленных периодах, повышение безопасности в плане технического выполнения, нивелирование отдаленных ограничительных изменений в гемитораксе.

Поставленная задача решается тем, что плеврэктомия выполняется с формированием четко очерченного по всему периметру лоскута, в виде «лекала», с лимитированной зоной иссечения париетальной, исключительно костальной плевры, плеврэктомия выполняется тотально — от купола плевральной полости до уровня десятого межреберья, листок париетальной плевры удаляется наматыванием последнего на эндоскопический зажим.

Современное оперативное вмешательство при данной патологии ассоциируется с видеоторакоскопией или видеоассистированной операцией из миниторакотомного доступа (VATS). Операция проводится в условиях общей анестезии. Пациент размещается в постолатеральном положении, как при стандартной торакотомии. Троакар диаметром 10 мм вводится через восьмое межреберье по задней аксиллярной линии, устанавливается тубус эндоскопа Хопкинса с торцевой оптикой. Два дополнительных порта устанавливаются под непосредственным обзором: троакар диаметром 10 мм — через пятое межреберье по средней подмышечной линии, отступая от края большой грудной мышцы; аналогичный троакар на 10 мм в шестом—седьмом межреберье по передней подмышечной линии.

Способ тотальной плеврэктомии выполняется от купола до уровня десятого межреберья с предварительным формированием четко лимитированного со всех сторон фрагмента — «плеврального лекала». Рассечение плевры выполняется электродом типа «крючок». Секция начинается на уровне впадения в грудную полость венозного брахицефального ствола справа, подключичной вены слева. Рассечение проводится в дорсальной плоскости паравертебрально вниз до уровня десятого межреберья, отступая 1,5 см от плечевого сплетения и симпатического ствола; вверху секция продолжается парастернально, отступая 1,5 см от внутренней грудной артерии; эти две линии секции соединяются в апикальной зоне в проекции I ребра, огибая названные сосуды и нервные сплетения. В нижней зоне паравертебрального рассечения плевры выполняется формирование угла с направлением по соответствующему межреберью. Образованные таким образом две плевральные «створки» (в проекции I ребра и в проекции нижней границы плевротомии) соединяются. Собственно способ плеврэктомии заключается в наматывании плеврального листка на эндоскопический зажим и отслоении его от грудной стенки. Настоящий способ существенно облегчает начальный, наиболее опасный, этап плеврэктомии, создает условия для точного попадания в слой, подлежащий иссечению, предохраняет от несанкционированного распространения препарируемого лоскута на корень легкого, средостение, сосудисто-нервный пучок верхнего средостения, область плеврального синуса, диафрагму, позволяет не использовать дополнительный порт и дополнительный инструмент. Формируемый лоскут — «лекало» — дает возможность: точно отмерить границы удаляемой плевры — исключительно костальной; предупредить неконтролируемое распространение зоны препаровки и соответственно повреждение сосудисто-нервных элементов, формирование «карманов» с последующим скоплением в них крови и экссудата; сохранить подвижность купола диафрагмы (также за счет предупреждения облитерации и деформации плеврального синуса); повысить радикальность противорецидивного пособия за счет более полного симфиза плевральной полости (без ущерба для механики дыхания).

Метод плеврэктомии в предложенном варианте исполнения является наиболее надежным способом достижения плевральной облитерации.

При выполнении плеврэктомии строго по технологии мы не встретили в период наблюдения ни одного случая рецидивирования процесса.

Госпитальный период протекал существенно легче для пациента ввиду низкой интраоперационной кровопотери — в среднем 70±20 мл, что существенно ниже показателей, приведенных в мировой литературе. Дренирование плевральных полостей по времени составляло 4±2 сут. Другой важной проблемой подобных вмешательств является кровотечение и формирование пристеночных (чаще всего апикальных) свертков крови. Использованная нами методика позволила снизить количество подобных проблем до 2,1 и 1,1% соответственно.

В отдаленном периоде мы отметили значительное снижение числа таких нежелательных эффектов, как смещение вверх купола диафрагмы, фиксация латерального ската диафрагмы к грудной стенке с облитерацией собственно синуса, что объективизировалось при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки. Все это не может не сказаться положительно на механике дыхания. Лишь у 4% пациентов наблюдались плевральные наложения. Спирография, проводимая в сроки 1, 6, 12 мес после выписки пациента, не регистрировала значимых рестриктивных изменений.

Метод париетальной плеврэктомии в предложенном варианте исполнения является наиболее надежным способом достижения плевральной облитерации, позволяет значительно снизить частоту осложнений процедуры без ущерба для надежности создаваемого плеврального симфиза, наиболее выигрышен в плане влияния на механику дыхания, в долгосрочной перспективе мало влияет на архитектонику и объем заинтересованного гемиторакса.

Патент на изобретение № 2472448 «Способ тотальной плеврэктомии в противорецидивном пособии при первичном спонтанном пневмотораксе». Заявка № 2011129531. Приоритет изобретения 15 июня 2011 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 января 2013 г.