Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Митраков А.А.

ГБУЗ «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», Нижний Новгород;
ФГБОУ ВПО «Поволжский государственный технологический университет», Йошкар-Ола

Терехов В.М.

ГБУЗ «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», Нижний Новгород

Митракова Н.Н.

ФГБОУ ВПО «Поволжский государственный технологический университет», Йошкар-Ола;
ГБУЗ «Республиканская клиническая больница», Йошкар-Ола

Дубровин В.Н.

ФГБОУ ВПО «Поволжский государственный технологический университет», Йошкар-Ола;
ГБУЗ «Республиканская клиническая больница», Йошкар-Ола

Применение различных методов эндоскопического лечения заболеваний толстой кишки

Авторы:

Митраков А.А., Терехов В.М., Митракова Н.Н., Дубровин В.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(5): 6‑10

Просмотров: 668

Загрузок: 15

Как цитировать:

Митраков А.А., Терехов В.М., Митракова Н.Н., Дубровин В.Н. Применение различных методов эндоскопического лечения заболеваний толстой кишки. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(5):6‑10.
Mitrakov AA, Terekhov VM, Mitrakova NN, Dubrovin VN. Application of different methods of endoscopic treatment of colon diseases. Endoscopic Surgery. 2015;21(5):6‑10. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20152156-10

?>

Актуальность проблемы

Ведущая роль в диагностике патологических изменений опухолевой природы толстой кишки принадлежит эндоскопическим методам, которые позволяют произвести визуальную оценку, определить размер и распространенность поражения, получить материал для морфологического исследования [1]. В последние годы наряду с диагностическим направлением в эндоскопии активно развивается эндохирургическое направление, позволяющее лечить как предраковые заболевания, так и ранние формы рака [2]. Следует отметить, что в настоящее время в России нет общепринятых стандартов, определяющих качество диагностической колоноскопии и описательную ее часть, а также подходы к выбору варианта лечения неоплазий толстой кишки [3]. Не менее актуальными остаются проблема послеоперационной морфологической оценки удаленного эндоскопически препарата и вопрос дальнейшей тактики ведения пациента. В то же время активное развитие новых технологий существенно расширяет возможности диагностической и лечебной колоноскопии, что требует выработки алгоритма эндоскопического лечения неоплазий толстой кишки [4, 5].

Цель настоящего исследования — разработка алгоритма эндоскопического лечения неоплазий толстой кишки и тактики ведения пациентов, основанного на таких факторах, как локализация опухоли, ее форма, размер, структура сосудистого рисунка, послеоперационная морфологическая оценка удаленного препарата, степень опухолевой инвазии.

Материал и методы

В период с сентября 2012 г. по февраль 2015 г. в нашей клинике было выполнено 175 эндоскопических операций по удалению неоплазий толстой кишки размером более 2 см у 142 пациентов. Локализация образований распределялась следующим образом: прямая кишка — 52 вмешательства, ректосигмоидный отдел — 10, сигмовидная кишка — 47, нисходящая кишка — 5, селезеночный изгиб — 5, поперечно-ободочная кишка — 7, печеночный изгиб — 7, восходящая ободочная кишка — 26, слепая кишка — 16. Использовались следующие эндоскопические методики: петлевая электроэксцизия — 42 случая, эндоскопическая резекция слизистой оболочки — 63, фрагментарная резекция слизистой оболочки — 51, диссекция в подслизистом слое — 20. Для оценки формы образования при колоноскопии мы использовали Парижскую классификацию [6], для оценки сосудистого рисунка поверхности неоплазии использовали классификацию Sano [7], которая на дооперационном этапе позволяет предположить наличие или отсутствие малигнизации образования, а также судить о глубине инвазии. После удаления образования стенка кишки маркировалась в 2 см дистальнее ложа опухоли раствором SPOT (рис. 1).

Рис. 1. Маркировка кишки препаратом SPOT. Контроль через 3 мес после эндоскопического удаления: 1 — послеоперационный рубец; 2 — маркировка SPOT.

Противопоказанием к эндоскопическому удалению считали структуру сосудистого рисунка типа IIIb (по классификации Sano) у плоских и плоскоуглубленных образований, а также отсутствие элевации при введении раствора в подслизистый слой, что свидетельствовало об инвазии опухоли в мышечный слой. При наличии изъязвления считали эндоскопическое лечение ограниченно возможным только в случае имеющихся противопоказаний к хирургическому лечению.

Показаниями для эндоскопической петлевой электроэксцизии полипов служили: наличие ножки или узкого основания у полипа (тип Ip и Isp по Парижской классификации); структура сосудистого рисунка типа I, II, IIIa; размер образования в пределах 6—8 см. При этом даже при наличии на поверхности полипа участков сосудистого рисунка с нарушенной структурой типа IIIb, но имеющейся при этом выраженной ножке, мы выполняли петлевую эксцизию с дальнейшей морфологической оценкой радикальности удаления. Эндоскопическая петля накладывалась на ножку в пределах здоровых тканей, затем в смешанном монополярном режиме производилась электроэксцизия полипа. В 19 случаях выполнялось предварительное клипирование или лигирование ножки полипа с целью профилактики послеоперационного кровотечения. В этом случае на ножку полипа ближе к стенке кишки устанавливались титановые клипсы или пластиковая лигатура. Приобретение полипом синюшного оттенка свидетельствовало об адекватном лигировании питающего сосуда. Далее дистальнее клипсы или лигатуры накладывалась эндоскопическая петля и производилась петлевая эксцизия по стандартной методике. После удаления полип извлекался для гистологического исследования.

Показанием к эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРСО) считали тип полипа Is, IIa и IIb по Парижской классификации, размер образования в пределах 2,5 см, структуру сосудистого рисунка типа I, II и IIIa. Предварительно в подслизистый слой под образование вводился физиологический раствор с добавлением индигокармина. Введение раствора улучшает визуализацию краев образования, позволяет полностью удалить опухоль вместе с подслизистым слоем для дальнейшей морфологической оценки, уменьшает риск перфорации и трансмурального ожога. Кроме того, элевация образования после инъекции раствора позволяет судить об отсутствии инвазии опухоли в глубокие слои стенки кишки.

Фрагментарная резекция опухоли применялась при типе Is, IIa и IIb по Парижской классификации, размере опухоли более 2,5—3,0 см, гранулярном строении образования, сосудистом рисунке типа I, II, IIIa, любой локализации образования. После предварительной инъекции раствора в подслизистый слой опухоль удалялась фрагментарно эндоскопической петлей. В 40 случаях после удаления была выполнена аргоноплазменная коагуляция ложа опухоли с целью профилактики рецидива опухоли и послеоперационного кровотечения.

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое выполнялась при размере образования более 2,5  см, типе IIa, IIb и IIc по Парижской классификации, структуре сосудистого рисунка типа II, IIIa, локализации опухоли в прямой кишке. При этой методике в подслизистый слой под опухоль вводится физиологический раствор с добавлением индигокармина. После элевации образования выполняли циркулярный разрез и диссекцию опухоли в подслизистом слое, а каждый новый разрез предварялся дополнительным введением под опухоль физиологического раствора с индигокармином с целью сохранения слоя.

В случае обнаружения малигнизации полипа на ножке морфологическая оценка производилась по классификации Haggitt, на основании которой определяли дальнейшую тактику ведения пациента [8]. К критериям низкого риска метастазирования относили инвазию, ограниченную шейкой или ножкой полипа (уровень 0—3 по шкале Haggitt). При выявлении малигнизации в образовании, имеющем широкое основание, морфологическая оценка глубины опухолевой инвазии выполнялась по классификации Kikuchi [9]. К критериям низкого риска лимфоидного метастазирования относили глубину инвазии, ограниченную верхней или средней третью подслизистого слоя sm1,2, высокую или умеренную степень дифференцировки, исключение вовлеченности в процесс лимфатических и кровеносных сосудов, отсутствие раковых клеток в крае среза [10].

На рис. 2 показан предлагаемый нами алгоритм лечения неоплазий толстой кишки.

Рис. 2. Алгоритм лечения неоплазий толстой кишки.

Результаты предоперационного и послеоперационного гистологического исследования удаленных препаратов представлены в таблице.

Результаты предоперационного и послеоперационного гистологического исследования удаленных препаратов

Период наблюдения пациентов составил от 3 мес до 3 лет. Стоит отметить, что из 9 случаев выявления аденокарциномы на предоперационном этапе в 2 случаях послеоперационная гистология не показала наличие злокачественных клеток. При этом из 47 случаев обнаружения аденокарциномы в удаленном препарате лишь в 7 (15%) случаях аденокарцинома была выявлена гистологически на дооперационном этапе.

Петлевая полипэктомия. В рассматриваемом исследовании выполнена 41 петлевая электроэксцизия. Среднее время операции составило 32,7 (15—120) мин. В 10 (24,3%) случаях была обнаружена малигнизация полипа, при этом в 8 случаях глубина инвазии соответствовала уровню Haggitt 0, в 1 случае — 1, в 1 случае — уровню 2. Послеоперационные рецидивы не выявлены.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки. Выполнено 63 эндоскопических резекций неоплазий толстой кишки. Среднее время операции составило 37 (15—90) мин. В 13 (20,5%) случаях в удаленном препарате были обнаружены злокачественные клетки. В 10 случаях глубина инвазии составила sm0 и sm1, в 1 случае — sm2. У 2 больных глубина инвазии составила sm3: один из них был направлен на хирургическое лечение, другой пациент от хирургического лечения отказался; рецидива на момент наблюдения (через 6 мес) после операции выявлено не было. При выполнении эндоскопической резекции слизистой одним блоком рецидивы опухоли не диагностированы.

Фрагментарная резекция. Была выполнена 51 фрагментарная резекция опухоли, 40 (78%) из них были дополнены аргоноплазменной коагуляцией ложа опухоли. Среднее время операции составило 80 (30—360) мин. В 13 (25,5%) случаях обнаружена малигнизация опухоли, при этом у 2 больных не представлялось возможным морфологически оценить радикальность удаления, в связи с чем оба пациента были направлены на хирургическое лечение. В 3 случаях был диагностирован локальный рецидив ворсинчатой опухоли размером от 4 до 11 мм, подтвержденный морфологически. В 2 случаях рецидива была выполнена аргоноплазменная коагуляция, в 1 случае (11 мм) — петлевая эксцизия.

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое. Было выполнено 20 диссекций в подслизистом слое. Среднее время операции составило 100 (40—360) мин. В 6 (30%) случаях была выявлена малигнизация; в 5 случаях глубина инвазии составила sm1 и sm2. В 1 случае глубина инвазии составила sm3 с локальным врастанием опухоли в мышечный слой стенки прямой кишки. Выполнение дальнейшей хирургической операции было противопоказано по признакам соматического состояния больного. За период наблюдения был выявлен один случай рецидива аденокарциномы у больного с глубиной опухолевой инвазии sm3.

Осложнения. Из интраоперационных осложнений отмечено 3 (1,7%) случая выраженного артериального кровотечения, возникшие при выполнении ЭРСО и фрагментарной резекции опухоли, что вызвало необходимость принятия активных лечебных мер в послеоперационном периоде. Все 3 кровотечения были остановлены эндоскопически; в 1 случае потребовалось переливание компонентов крови ввиду высокого объема кровопотери. В 4 (2,3%) случаях наблюдалось отсроченное кровотечение, возникшее у 2 больных после фрагментарной резекции образования и у 2 после ЭРСО на 1, 4, 8 и 11-е сутки. В 3 случаях было проведено консервативное лечение и эндоскопический гемостаз, в 1 случае потребовалось выполнение правосторонней гемиколэктомии.

Обсуждение

Результаты исследования показывают, что каждый из примененных методов имеет свои преимущества и недостатки [4]. Петлевая полипэктомия является относительно простым и эффективным способом удаления образований толстой кишки, однако применение данного метода возможно лишь при наличии ножки у полипа. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки возможна и при плоской форме неоплазии, однако применение метода ограничено размерами образований в пределах 2,0—2,5 см. К преимуществам метода фрагментарной резекции относятся техническая простота, безопасность и относительная непродолжительность операции. Существенными недостатками данного метода являются сложность морфологического контроля радикальности удаления опухоли и более высокий риск рецидива.

Недостатком метода диссекции в подслизистом слое является увеличение продолжительности операции, высокий риск таких осложнений, как перфорация и кровотечение. Из этих соображений мы выполняли диссекцию в подслизистом слое только при локализации опухоли в прямой кишке, где риск перфорации существенно ниже [5, 9]. Для подслизистой диссекции нами применялись иглы для инъекции раствора и ножи типа Dual-knife и IT-knife производства компании «Olympus». Преимуществом данных ножей являются возможность надежного контроля за манипуляциями и наличие керамического наконечника, что снижает риск перфорации. Недостаток в данном случае заключается в необходимости постоянной смены инструментов для введения раствора в подслизистый слой, что значительно увеличивает время процедуры. Последние 10 диссекций были выполнены с применением ножей Hybridknife производства компании «ERBE Elektromedizin», преимущество которых заключается в их универсальности: при помощи одного и того же инструмента можно выполнять как подслизистую инъекцию, так и разрез, а в случае небольших кровотечений — гемостаз. Отсутствие необходимости постоянной смены инструмента существенно облегчает работу оперирующей бригады и сокращает время операции. К преимуществам эндоскопической диссекции в подслизистом слое следует отнести возможность удаления образования единым блоком, что позволяет выполнить послеоперационное морфологическое исследования и судить о полноте и радикальности эндоскопической операции.

Описанные наблюдения свидетельствуют о том, что эндоскопическое удаление образований толстой кишки является не только лечебной, но и диагностической манипуляцией, позволяющей принять решение о тактике ведения пациента в зависимости от результата морфологического исследования удаленного материала.

Заключение

Предложенный алгоритм эндоскопического лечения неоплазий толстой кишки позволяет правильно определить показания к различным методам эндоскопического воздействия в зависимости от локализации опухоли, ее формы, размера, структуры сосудистого рисунка, степени опухолевой инвазии.

Эндоскопическое лечение неоплазий толстой кишки является эффективным, малотравматичным и органосохранным методом с низким риском осложнений и рецидивов при соблюдении предложенного алгоритма диагностики и лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail