Ведущая роль в диагностике патологических изменений опухолевой природы толстой кишки принадлежит эндоскопическим методам, которые позволяют произвести визуальную оценку, определить размер и распространенность поражения, получить материал для морфологического исследования [1]. В последние годы наряду с диагностическим направлением в эндоскопии активно развивается эндохирургическое направление, позволяющее лечить как предраковые заболевания, так и ранние формы рака [2]. Следует отметить, что в настоящее время в России нет общепринятых стандартов, определяющих качество диагностической колоноскопии и описательную ее часть, а также подходы к выбору варианта лечения неоплазий толстой кишки [3]. Не менее актуальными остаются проблема послеоперационной морфологической оценки удаленного эндоскопически препарата и вопрос дальнейшей тактики ведения пациента. В то же время активное развитие новых технологий существенно расширяет возможности диагностической и лечебной колоноскопии, что требует выработки алгоритма эндоскопического лечения неоплазий толстой кишки [4, 5].

Цель настоящего исследования — разработка алгоритма эндоскопического лечения неоплазий толстой кишки и тактики ведения пациентов, основанного на таких факторах, как локализация опухоли, ее форма, размер, структура сосудистого рисунка, послеоперационная морфологическая оценка удаленного препарата, степень опухолевой инвазии.

В период с сентября 2012 г. по февраль 2015 г. в нашей клинике было выполнено 175 эндоскопических операций по удалению неоплазий толстой кишки размером более 2 см у 142 пациентов. Локализация образований распределялась следующим образом: прямая кишка — 52 вмешательства, ректосигмоидный отдел — 10, сигмовидная кишка — 47, нисходящая кишка — 5, селезеночный изгиб — 5, поперечно-ободочная кишка — 7, печеночный изгиб — 7, восходящая ободочная кишка — 26, слепая кишка — 16. Использовались следующие эндоскопические методики: петлевая электроэксцизия — 42 случая, эндоскопическая резекция слизистой оболочки — 63, фрагментарная резекция слизистой оболочки — 51, диссекция в подслизистом слое — 20. Для оценки формы образования при колоноскопии мы использовали Парижскую классификацию [6], для оценки сосудистого рисунка поверхности неоплазии использовали классификацию Sano [7], которая на дооперационном этапе позволяет предположить наличие или отсутствие малигнизации образования, а также судить о глубине инвазии. После удаления образования стенка кишки маркировалась в 2 см дистальнее ложа опухоли раствором SPOT (рис. 1).

Противопоказанием к эндоскопическому удалению считали структуру сосудистого рисунка типа IIIb (по классификации Sano) у плоских и плоскоуглубленных образований, а также отсутствие элевации при введении раствора в подслизистый слой, что свидетельствовало об инвазии опухоли в мышечный слой. При наличии изъязвления считали эндоскопическое лечение ограниченно возможным только в случае имеющихся противопоказаний к хирургическому лечению.

Показаниями для эндоскопической петлевой электроэксцизии полипов служили: наличие ножки или узкого основания у полипа (тип Ip и Isp по Парижской классификации); структура сосудистого рисунка типа I, II, IIIa; размер образования в пределах 6—8 см. При этом даже при наличии на поверхности полипа участков сосудистого рисунка с нарушенной структурой типа IIIb, но имеющейся при этом выраженной ножке, мы выполняли петлевую эксцизию с дальнейшей морфологической оценкой радикальности удаления. Эндоскопическая петля накладывалась на ножку в пределах здоровых тканей, затем в смешанном монополярном режиме производилась электроэксцизия полипа. В 19 случаях выполнялось предварительное клипирование или лигирование ножки полипа с целью профилактики послеоперационного кровотечения. В этом случае на ножку полипа ближе к стенке кишки устанавливались титановые клипсы или пластиковая лигатура. Приобретение полипом синюшного оттенка свидетельствовало об адекватном лигировании питающего сосуда. Далее дистальнее клипсы или лигатуры накладывалась эндоскопическая петля и производилась петлевая эксцизия по стандартной методике. После удаления полип извлекался для гистологического исследования.

Показанием к эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРСО) считали тип полипа Is, IIa и IIb по Парижской классификации, размер образования в пределах 2,5 см, структуру сосудистого рисунка типа I, II и IIIa. Предварительно в подслизистый слой под образование вводился физиологический раствор с добавлением индигокармина. Введение раствора улучшает визуализацию краев образования, позволяет полностью удалить опухоль вместе с подслизистым слоем для дальнейшей морфологической оценки, уменьшает риск перфорации и трансмурального ожога. Кроме того, элевация образования после инъекции раствора позволяет судить об отсутствии инвазии опухоли в глубокие слои стенки кишки.

Фрагментарная резекция опухоли применялась при типе Is, IIa и IIb по Парижской классификации, размере опухоли более 2,5—3,0 см, гранулярном строении образования, сосудистом рисунке типа I, II, IIIa, любой локализации образования. После предварительной инъекции раствора в подслизистый слой опухоль удалялась фрагментарно эндоскопической петлей. В 40 случаях после удаления была выполнена аргоноплазменная коагуляция ложа опухоли с целью профилактики рецидива опухоли и послеоперационного кровотечения.

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое выполнялась при размере образования более 2,5  см, типе IIa, IIb и IIc по Парижской классификации, структуре сосудистого рисунка типа II, IIIa, локализации опухоли в прямой кишке. При этой методике в подслизистый слой под опухоль вводится физиологический раствор с добавлением индигокармина. После элевации образования выполняли циркулярный разрез и диссекцию опухоли в подслизистом слое, а каждый новый разрез предварялся дополнительным введением под опухоль физиологического раствора с индигокармином с целью сохранения слоя.

В случае обнаружения малигнизации полипа на ножке морфологическая оценка производилась по классификации Haggitt, на основании которой определяли дальнейшую тактику ведения пациента [8]. К критериям низкого риска метастазирования относили инвазию, ограниченную шейкой или ножкой полипа (уровень 0—3 по шкале Haggitt). При выявлении малигнизации в образовании, имеющем широкое основание, морфологическая оценка глубины опухолевой инвазии выполнялась по классификации Kikuchi [9]. К критериям низкого риска лимфоидного метастазирования относили глубину инвазии, ограниченную верхней или средней третью подслизистого слоя sm1,2, высокую или умеренную степень дифференцировки, исключение вовлеченности в процесс лимфатических и кровеносных сосудов, отсутствие раковых клеток в крае среза [10].

На рис. 2 показан предлагаемый нами алгоритм лечения неоплазий толстой кишки.

Результаты предоперационного и послеоперационного гистологического исследования удаленных препаратов представлены в таблице.

Период наблюдения пациентов составил от 3 мес до 3 лет. Стоит отметить, что из 9 случаев выявления аденокарциномы на предоперационном этапе в 2 случаях послеоперационная гистология не показала наличие злокачественных клеток. При этом из 47 случаев обнаружения аденокарциномы в удаленном препарате лишь в 7 (15%) случаях аденокарцинома была выявлена гистологически на дооперационном этапе.

Петлевая полипэктомия. В рассматриваемом исследовании выполнена 41 петлевая электроэксцизия. Среднее время операции составило 32,7 (15—120) мин. В 10 (24,3%) случаях была обнаружена малигнизация полипа, при этом в 8 случаях глубина инвазии соответствовала уровню Haggitt 0, в 1 случае — 1, в 1 случае — уровню 2. Послеоперационные рецидивы не выявлены.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки. Выполнено 63 эндоскопических резекций неоплазий толстой кишки. Среднее время операции составило 37 (15—90) мин. В 13 (20,5%) случаях в удаленном препарате были обнаружены злокачественные клетки. В 10 случаях глубина инвазии составила sm0 и sm1, в 1 случае — sm2. У 2 больных глубина инвазии составила sm3: один из них был направлен на хирургическое лечение, другой пациент от хирургического лечения отказался; рецидива на момент наблюдения (через 6 мес) после операции выявлено не было. При выполнении эндоскопической резекции слизистой одним блоком рецидивы опухоли не диагностированы.

Фрагментарная резекция. Была выполнена 51 фрагментарная резекция опухоли, 40 (78%) из них были дополнены аргоноплазменной коагуляцией ложа опухоли. Среднее время операции составило 80 (30—360) мин. В 13 (25,5%) случаях обнаружена малигнизация опухоли, при этом у 2 больных не представлялось возможным морфологически оценить радикальность удаления, в связи с чем оба пациента были направлены на хирургическое лечение. В 3 случаях был диагностирован локальный рецидив ворсинчатой опухоли размером от 4 до 11 мм, подтвержденный морфологически. В 2 случаях рецидива была выполнена аргоноплазменная коагуляция, в 1 случае (11 мм) — петлевая эксцизия.

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое. Было выполнено 20 диссекций в подслизистом слое. Среднее время операции составило 100 (40—360) мин. В 6 (30%) случаях была выявлена малигнизация; в 5 случаях глубина инвазии составила sm1 и sm2. В 1 случае глубина инвазии составила sm3 с локальным врастанием опухоли в мышечный слой стенки прямой кишки. Выполнение дальнейшей хирургической операции было противопоказано по признакам соматического состояния больного. За период наблюдения был выявлен один случай рецидива аденокарциномы у больного с глубиной опухолевой инвазии sm3.

Осложнения. Из интраоперационных осложнений отмечено 3 (1,7%) случая выраженного артериального кровотечения, возникшие при выполнении ЭРСО и фрагментарной резекции опухоли, что вызвало необходимость принятия активных лечебных мер в послеоперационном периоде. Все 3 кровотечения были остановлены эндоскопически; в 1 случае потребовалось переливание компонентов крови ввиду высокого объема кровопотери. В 4 (2,3%) случаях наблюдалось отсроченное кровотечение, возникшее у 2 больных после фрагментарной резекции образования и у 2 после ЭРСО на 1, 4, 8 и 11-е сутки. В 3 случаях было проведено консервативное лечение и эндоскопический гемостаз, в 1 случае потребовалось выполнение правосторонней гемиколэктомии.

Результаты исследования показывают, что каждый из примененных методов имеет свои преимущества и недостатки [4]. Петлевая полипэктомия является относительно простым и эффективным способом удаления образований толстой кишки, однако применение данного метода возможно лишь при наличии ножки у полипа. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки возможна и при плоской форме неоплазии, однако применение метода ограничено размерами образований в пределах 2,0—2,5 см. К преимуществам метода фрагментарной резекции относятся техническая простота, безопасность и относительная непродолжительность операции. Существенными недостатками данного метода являются сложность морфологического контроля радикальности удаления опухоли и более высокий риск рецидива.

Недостатком метода диссекции в подслизистом слое является увеличение продолжительности операции, высокий риск таких осложнений, как перфорация и кровотечение. Из этих соображений мы выполняли диссекцию в подслизистом слое только при локализации опухоли в прямой кишке, где риск перфорации существенно ниже [5, 9]. Для подслизистой диссекции нами применялись иглы для инъекции раствора и ножи типа Dual-knife и IT-knife производства компании «Olympus». Преимуществом данных ножей являются возможность надежного контроля за манипуляциями и наличие керамического наконечника, что снижает риск перфорации. Недостаток в данном случае заключается в необходимости постоянной смены инструментов для введения раствора в подслизистый слой, что значительно увеличивает время процедуры. Последние 10 диссекций были выполнены с применением ножей Hybridknife производства компании «ERBE Elektromedizin», преимущество которых заключается в их универсальности: при помощи одного и того же инструмента можно выполнять как подслизистую инъекцию, так и разрез, а в случае небольших кровотечений — гемостаз. Отсутствие необходимости постоянной смены инструмента существенно облегчает работу оперирующей бригады и сокращает время операции. К преимуществам эндоскопической диссекции в подслизистом слое следует отнести возможность удаления образования единым блоком, что позволяет выполнить послеоперационное морфологическое исследования и судить о полноте и радикальности эндоскопической операции.

Описанные наблюдения свидетельствуют о том, что эндоскопическое удаление образований толстой кишки является не только лечебной, но и диагностической манипуляцией, позволяющей принять решение о тактике ведения пациента в зависимости от результата морфологического исследования удаленного материала.

Предложенный алгоритм эндоскопического лечения неоплазий толстой кишки позволяет правильно определить показания к различным методам эндоскопического воздействия в зависимости от локализации опухоли, ее формы, размера, структуры сосудистого рисунка, степени опухолевой инвазии.

Эндоскопическое лечение неоплазий толстой кишки является эффективным, малотравматичным и органосохранным методом с низким риском осложнений и рецидивов при соблюдении предложенного алгоритма диагностики и лечения.