Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Панкратов А.А.

Кафедра факультетской хирургии №2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Городская клиническая больница №68, Москва

Хатьков И.Е.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Израилов Р.Е.

кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ

Тютюнник П.С.

Кафедра факультетской хирургии №2 ФГБУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Городская клиническая больница №68, Москва

Торакоскопия при травме грудной клетки

Авторы:

Панкратов А.А., Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Тютюнник П.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(4): 54‑62

Просмотров: 1381

Загрузок: 53

Как цитировать:

Панкратов А.А., Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Тютюнник П.С. Торакоскопия при травме грудной клетки. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(4):54‑62.
Pankratov AA, Khat’kov IE, Izrailov RE, Tyutyunnik PS. Thoracoscopy for chest trauma. Endoscopic Surgery. 2015;21(4):54‑62. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201521454-62

?>

Историческая справка

В 1901 г. G. Kelling впервые в эксперименте произвел осмотр плевральной полости с помощью эндоскопа [1]. В клинической практике первым о применении торакоскопии сообщил Hans Christian Jacobaeus в 1910 г., который выполнил 40 торакоскопий по поводу туберкулеза легких и для осмотра плевральных полостей использовал цистоскоп [2]. Одними из первых описали применение торакоскопии при проникающих ранениях грудной клетки Ф.В. Шебанов в 1944 г. [1] и J. Branco в 1946 г. [3]. В 1974 г. A. Senno, используя бронхоскоп в качестве торакоскопа, визуализировал источник кровотечения в плевральной полости при проникающей колотой ране грудной клетки [4]. А. Jackson и А. Ferreira в 1976 г. использовали торакоскопию для диагностики повреждений диафрагмы при проникающих ранениях нижних отделов левой половины грудной клетки [5]. В 1981 г. J. Jones и соавт. сообщили о выполнении срочной торакоскопии под местной анестезией при продолжающемся поступлении крови по плевральным дренажам, установленным по поводу гемоторакса [6]. D. Oakes и соавт. в 1984 г. пришли к выводу, что применение торакоскопии при проникающих торакальных ранениях приводит к снижению частоты выполнения торакотомии [7]. Несмотря на столь длительную историю, применение торакоскопии при травме грудной клетки до сих пор не получило повсеместного распространения и широко применяется лишь в крупных специализированных центрах.

Актуальность

Проблема закрытой травмы груди остается одной из самых актуальных в современной хирургии и травматологии и нередко является одной из основных причин летальных исходов, достигающих, по оценкам разных авторов, до 30% [8]. По данным J. Meredith и J. Hoth, летальность при торакальных повреждениях составляет около 35% в общей структуре летальности при травме [9]. Следует отметить, что число больных с повреждениями груди неуклонно растет. Так, в настоящее время в структуре травм мирного времени торакальная травма достигает 35—50%, в то время как в 70—80-е гг. прошлого столетия по среднестатистическим данным она составляла лишь 8—12% [10, 11].

Точная и своевременная диагностика внутриплевральных повреждений, их устранение и остановка внутриплеврального кровотечения является первоочередной задачей при травме грудной клетки.

В стандартный диагностический алгоритм при торакальной травме включены клиническое обследование, рентгенография, КТ, УЗИ и общий анализ крови. Во многих сообщениях отмечается, что перечисленные диагностические мероприятия в большинстве случаев позволяют судить о наличии и тяжести повреждений внутренних органов лишь по косвенным признакам [12—16]. Так, по данным З.М. Базиева, с помощью физикального обследования установить правильный предварительный диагноз удалось лишь у 42,5% пострадавших, гиподиагностика отмечена в 54,4% случаев, а гипердиагностику наблюдали у 3,1% пострадавших. Данные рентгенографии грудной клетки соответствовали окончательному диагнозу у 59,7% пострадавших, частота гиподиагностики составила 22,3%, а гипердиагностики — 2,9% [17].

До недавнего времени единственным методом, позволявшим получить достоверные данные о повреждении внутренних органов, была торакотомия. О.А. Баранова при ретроспективном анализе результатов лечения пострадавших с травмой грудной клетки до внедрения торакоскопии выявила 64,2% диагностических торакотомий [18]. В исследовании З.М. Базиева частота «напрасных» торакотомий составила 39,7% [17]. По результатам многих исследований, диагностическая торакотомия сопровождается высокой травматичностью, большим количеством послеоперационных осложнений, увеличением сроков реабилитации пациентов, повышением стоимости лечения [12, 19—22].

Общепринятая в настоящий момент хирургическая тактика при проникающем ранении, гемо- и (или) пнемотораксе заключается в том, что при отсутствии признаков повреждения сердца и крупных сосудов лечение пострадавших начинают с дренирования плевральной полости. Решение о необходимости торакотомии принимается в зависимости от наличия и скорости поступления крови по плевральным дренажам. Такой лечебно-диагностический алгоритм во многих случаях позволяет избежать неоправданной торакотомии [11, 23—25]. По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, за 2003—2005 гг. доля пациентов, пролеченных по данной тактической схеме при ранениях грудной клетки, составляет в среднем 35,3% [26]. По данным I.B. Cetindag и соавт., около 15% пострадавших с травмой груди подвергаются экстренной торакотомии, показаниями к которой авторы считают большой гемоторакс, тампонаду сердца, подтвержденное повреждение пищевода, массивные повреждения грудной клетки, повреждение крупных сосудов, ранения трахеи и крупных бронхов. В оставшихся 85% случаев лечение начинается с дренирования плевральной полости [27]. Данная тактика основана на том факте, что во многих случаях после дренирования плевральной полости происходит спонтанная герметизация дефекта легочной ткани. Однако многие хирурги сообщают о достаточно высокой частоте развития свернувшегося гемоторакса, не разрешающегося пневмоторакса, эмпиемы плевры после подобных вмешательств [14, 26, 28].

Отдельной проблемой является хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях. При локализации раны в так называемой «торакоабдоминальной зоне» тактическая сложность заключается в определении необходимости и очередности ревизии плевральной и брюшной полости. Задача осложняется дефицитом времени и отсутствием достоверной информации о причине тяжести состояния пострадавшего и локализации превалирующих повреждений [29—35].

О.Л. Дегтярев, анализируя причины летальности пострадавших, пролеченных с применением традиционной хирургической тактики, указывает на большое количество диагностических и тактических ошибок, таких как неправильное определение порядка выполнения операций на брюшной и плевральной полости, неадекватная оценка тяжести повреждений, завышенные показания к торакотомии [36]. По мнению многих авторов, применение видеоэндоскопической техники представляется весьма перспективным при решении данных тактических вопросов, обеспечивает проведение полноценной ревизии и, во многих случаях, адекватного устранения повреждений [8, 10, 11, 33, 37—40]. В многочисленных сообщениях последних лет среди главных преимуществ применения торакоскопии при травме называются: малая травматичность, сопоставимая с дренированием плевральной полости; уменьшение частоты диагностических торакотомий; снижение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде; сокращение сроков госпитализации и реабилитации пациентов [6, 26, 41—44]. Так, Н.А. Ефименко [45] и В.В. Бояринцева [46] при ретроспективном анализе результатов лечения пациентов, подвергнутых торакотомии по поводу травмы, пришли к выводу, что в 24% случаев торакоскопия могла быть адекватной альтернативой открытому вмешательству. Однако, несмотря на очевидные преимущества, применение торакоскопии до настоящего времени не стало стандартом в диагностике и коррекции торакальных повреждений [12, 47—51].

Хирургическая тактика

Показания

Показания и противопоказания к применению торакоскопии при торакальной травме и ее осложнениях является предметом дискуссий. Одни авторы выполняют торакоскопию только при поздних осложнениях (свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры), другие — при продолжении поступления крови по плевральным дренажам или неразрешающемся пневмотораксе, третьи — рутинно при закрытой травме с признаками повреждения внутренних органов и любом проникающем ранении. Во многих работах торакоскопия применялась исключительно для диагностики ранений диафрагмы. Г.М. Рутенбург и соавт. [42] в обзоре литературы, включающем 28 исследований с общим числом пациентов более 530, отмечают следующие показания к торакоскопии:

— диагностика внутриплеврального кровотечения с визуализацией источника;

— эвакуация свернувшегося гемоторакса;

— санация эмпиемы;

— подозрение на ранение диафрагмы;

— неразрешающийся пневмоторакс;

— диагностика гидроторакса;

— удаление инородного тела;

— диагностика ранения средостения.

В качестве противопоказаний к применению торакоскопии в данном обзоре фигурируют:

— нестабильность гемодинамики;

— невозможность однолегочной вентиляции;

— наличие спаечного процесса в плевральной полости;

— показания к экстренной торакотомии или стернотомии (подозрение на ранение сердца и крупных сосудов);

— заболевания свертывающей системы крови.

Практически идентичные противопоказания, за исключением последнего пункта, формулируют M. Goodman и соавт. [52]. А.М. Алишихов и соавт. [19] показаниями к торакоскопии считают:

— проникающее ранение грудной клетки в «сердечной зоне», при условии стабильной гемодинамики;

— «средний» гемоторакс (по классификации П.А. Куприянова);

— не купирующийся при адекватном дренировании пневмоторакс;

— проникающее ранение в «торакоабдоминальной зоне», при наличии гемо- или пневмоторакса;

— осумкованный гемоторакс или эмпиема плевры.

В качестве противопоказаний авторы называют:

— достоверные клинические признаки ранения сердца (триада Бека);

— нестабильную гемодинамику при неэффективности противошоковой терапии;

— «большой» гемоторакс;

— ранее перенесенную торакотомию со стороны повреждения (относительное противопоказание).

О.А. Баранова [18] разделяет показания к торакоскопии на экстренные и срочные, значительно расширяя их перечень в сравнении с другими хирургами.

Среди экстренных показаний, не фигурирующих в других сообщениях, автор указывает:

— напряженный пневмоторакс;

— гемопневмоторакс с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения;

— тотальный гемоторакс при отсутствии геморрагического шока и признаков продолжающегося кровотечения;

— пневмо-, гемоторакс при наличии множественных переломов ребер;

— пневмоторакс с нарастающей эмфиземой мягких тканей, эмфиземой средостения и признаками экстраперикардиальной тампонады сердца.

— срочные показания во многом совпадают с большинством литературных данных и включают:

— не разрешающийся на активной аспирации в течение 12 ч пневмоторакс;

— поступление крови по плевральному дренажу более 300 мл в час;

— средний и малый гемоторакс без признаков продолжающегося кровотечения;

— свернувшийся гемоторакс независимо от объема.

Таким образом, относительное единодушие наблюдается лишь в определении противопоказаний к применению торакоскопии. Большинство хирургов противопоказаниями считают признаки повреждения сердца, магистральных сосудов, трахеи и крупных бронхов, нестабильность гемодинамики. При этом многие авторы отмечают необходимость оценки эффективности противошоковых мероприятий и при стабилизации гемодинамических показателей считают возможным применение торакоскопии. Обобщая приведенные выше показания, в большинстве исследований отмечается целесообразность выполнения торакоскопии при малом и среднем гемотораксе, не разрешающемся в результате активной аспирации пневмотораксе, подозрении на ранение диафрагмы, проникающем ранении в проекции сердца без признаков повреждения последнего, продолжающемся поступлении крови по плевральным дренажам, а также при таких осложнениях, как свернувшийся гемоторакс и эмпиема плевры. Однако мнения хирургов о сроках выполнения торакоскопии, необходимости предварительного дренирования плевральной полости с применением активно-выжидательной тактики, лечебных возможностях эндохирургических вмешательств, показаниях к конверсии доступа достаточно разноречивы.

Сроки

Наряду с показаниями к применению торакоскопии широко обсуждаются и оптимальные сроки ее выполнения.

Duilio Divisi и соавт. [53] утверждают, что как для диагностической, так и для лечебной торакоскопии идеальным является срок не более 12 ч после получения травмы.

К аналогичным выводам приходят M. Goodman и соавт. [52]. Авторы акцентируют внимание на отсутствии конверсий и повторных операций у пострадавших, подвергнутых торакоскопии в первые 24 ч от момента травмы, и отмечают, что раннее выполнение торакоскопии снижает длительность дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде, уменьшает частоту осложнений, сокращает сроки госпитализации. S. Milanchi [54] и соавт. разделили торакоскопические операции по временным критериям на 3 типа: экстренные, ранние и поздние. «Экстренные» выполнялись на 1—2-е сутки от момента получения травмы с диагностической целью, при продолжающемся внутриплевральном кровотечении после дренирования и для удаления инородного тела. К «ранним» авторы относят торакоскопии, выполненные в сроки от 2 до 7 дней после травмы. Показаниями к ним служили продолжающееся внутриплевральное кровотечение, повреждение бронха и грудного лимфатического протока. «Поздние» торакоскопии выполнялись позже 7 дней от момента травмы по поводу свернувшегося гемоторакса и эмпиемы плевры. Также авторы обращают внимание на возможность использования торакоскопии и после торакотомии, преимущественно с целью эвакуации свернувшегося гемоторакса.

Торакоскопия или дренирование плевральной полости

На страницах печати обсуждается вопрос, является ли торакоскопия полной альтернативой дренированию плевральной полости как самостоятельному методу лечения. По данным разных авторов, дренирование плевральной полости по поводу торакальной травмы в 2—30% случаев осложняется свернувшимся гемотораксом, требующим повторных оперативных вмешательств [55]. А. Eddy и соавт. [56] у пациентов, перенесших дренирование плевральной полости по поводу травмы, в 5% случаев наблюдали развитие эмпиемы по причине неадекватного дренирования или длительного стояния дренажей. Т. Helling и соавт. [57] наблюдали остаточный гемоторакс после дренирования плевральной полости у 18% пациентов, из них почти в 40% случаев недренированный гемоторакс осложнился фибротораксом. Duilio Divisi и соавт. [53] утверждают, что раннее выполнение диагностической и лечебной торакоскопии снижает частоту как ранних, так и поздних осложнений торакальной травмы и полностью исключает необходимость первичного дренирования плевральной полости при гемотораксе и гемопневмотораксе у гемодинамически стабильных пациентов. D. Meyer и соавт. [55] провели проспективный анализ результатов лечения 39 пациентов с гемотораксом, разделив их на две группы. Всем больным первым этапом лечения выполнено дренирование плевральной полости, после чего отмечался не разрешающийся в течение 3 сут гемоторакс или гемопневмоторакс. Пациентам 1-й группы в этой ситуации выполняли дополнительное дренирование плевральной полости вторым дренажем, во 2-й группе выполняли торакоскопию. После торакоскопии отмечено снижение длительности стояния плевральных дренажей (2,53±1,36 против 4,50±2,83 дня), сокращение сроков госпитализации (3,60±1,64 против 7,21±5,30 дня), стоимости лечения (7,689±3,278 дол. против 13,273±8,158 дол.). В то же время вопрос о целесообразности применения торакоскопии при возможности ограничиться дренированием плевральной полости является не столь однозначным. По данным К.Г. Жесткова, традиционная тактика в подобных ситуациях эффективна у 85% пострадавших. При этом нельзя не считаться с таким отрицательным моментом видеоторакоскопии, как необходимость эндотрахеального наркоза с раздельной интубацией. По мнению автора, в подобных ситуациях целесообразно использовать мини-торакоскопию с применением сверхтонких эндоскопических инструментов, позволяющих произвести ревизию плевральной полости через пункционную иглу под местной анестезией. Использовать подобную методику автор рекомендует при локализации ранения в безопасной зоне легкого по классификации А. Мельникова и Б.  Линберга [58]. А.А. Беляев сообщает о возможности использования местной анестезии в тех случаях, когда торакоскопия выполняется исключительно с диагностической целью, для принятия решения о необходимости торакотомии, и во время исследования не предполагается проведение каких-либо лечебных манипуляций. В частности, автор указывает на возможность применения подобной тактики для исключения ранения сердца [59].

Конверсия

Отдельным тактическим вопросом являются показания к конверсии доступа. По данным Г. М.  Рутенбурга и соавт. [42], по совокупным данным исследований, участвовавших в обзоре, переход на открытую операцию в 10% случаев осуществлен по причине технических ограничений метода и в 4%  — из-за большого объема свернувшегося гемоторакса и обширного ранения диафрагмы. По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, конверсия при проникающих ранениях грудной клетки произведена в 18,3% наблюдений, из них в 7% в связи с глубокими ранами легкого и в 11,3% в связи с ранениями сердца, магистральных сосудов, перикарда, диафрагмы. Авторы [26] рекомендуют выполнять конверсию доступа, если это сократит продолжительность операции и увеличит ее надежность. Duilio Divisi и соавт. в исследовании, включающем 112 случаев применения торакоскопии, произвели конверсию в торакотомию в 4,4% случаев и в лапаротомию в 1,1%. Одним из ограничений для лечебной торакоскопии авторы считают ранения диафрагмы диаметром более 3 см [53]. В исследовании З.М. Базиева частота конверсий составила 31,6%. Оценочный этап в среднем по времени занимал от 1 до 10 мин, по окончании которого принимали решение о целесообразности конверсии или продолжении видеоторакоскопической операции. Одним из показаний к конверсии авторы [17] называют подозрение на ранение крупного бронха. О.Л. Дегтярев показанием к конверсии считает массивное кровотечение или неэффективные попытки эндоскопического гемостаза. Средняя продолжительность диагностической ТС в исследовании составила 31,3±2,33 мин [36].

Диагностические возможности

Торакоскопическая семиотика повреждений

А.Е. Борисов и соавт. [33] в статье «Возможности эндовидеохирургии при торакоабдоминальных ранениях» уделяют особое внимание торакоскопической семиотике торакальных повреждений. Авторы описывают макроскопические различия повреждений тех или иных отделов легкого. Так, по их мнению, периферические ранения чаще бывают сквозными, с сомкнутыми краями, без существенного кровотечения и сброса воздуха. В прикорневой зоне и центральных отделах легкого края ран имеют значительное расхождение, часто с продолжающимся кровотечением. Говоря о диагностике повреждений средостения, авторы акцентируют внимание на гематомах, распространяющихся вдоль сосудов и скоплении воздуха в клетчатке средостения. При обнаружении данных признаков для исключения повреждений трахеи, главных бронхов и пищевода рекомендуется выполнять интраоперационную бронхо- и эзофагоскопию. При ранении перикарда последний приобретает синюшную окраску и становится напряженным. Авторы предостерегают хирургов от попыток торакоскопической ревизии гемоперикарда, так как при проникающем в полость сердца ранении это может явиться причиной смертельного кровотечения.

Техника выполнения

О.Л. Дегтярев [36] провел экспериментальное и клинико-анатомическое исследование с целью изучения морфофункциональных изменений и процессов репарации легочной ткани, а также разработки оптимального расположения торакопортов с учетом конституциональных особенностей грудной клетки. Результаты морфологических исследований свидетельствуют о положительном влиянии торакоскопии на динамику заживления ран легкого. Также изучены параметры оперативного доступа к корню легкого при различных формах грудной клетки. Разработана следующая схема расстановки троакаров: первый троакар рекомендуется вводить в четвертом или пятом межреберье по передней подмышечной линии. Второй — в пятом межреберье по задней подмышечной линии. Точка введения третьего порта зависит от локализации повреждений: при повреждениях выше уровня четвертого межреберья и мезо- или долихоморфном телосложении троакар устанавливается по средней подмышечной линии в седьмом межреберье, а при брахиморфном типе — в шестом межреберье. При повреждении ниже уровня четвертого межреберья у пациентов брахи- и мезоморфного телосложения троакар вводится в третье межреберье между задней и средней подмышечными линиями, а при долихоморфном типе в том же межреберье по средней подмышечной линии. Ревизию автор рекомендует проводить в следующей последовательности: перикард, корень легкого, заднее средостение, диафрагма, легкое, грудная стенка. Аналогичную последовательность ревизии плевральной полости рекомендует К.Г. Жестков [58]. Автор указывает на необходимость осмотра перикарда, средостения и корня легкого в первую очередь и при выявлении повреждений настоятельно рекомендует переход на торакотомию. Во вторую очередь рекомендуется осмотр диафрагмы. Автор предостерегает от поспешных попыток устранения менее тяжелых повреждений до проведения первых двух этапов ревизии.

Диагностическая ценность

А.М. Алишихов и соавт. [12] сравнивают информативность торакоскопии с результатами применения традиционной тактики при торакальной травме. Чувствительность торакоскопии составила 100%, специфичность — 75%, точность — 95,8% в сравнении с 93,2, 40 и 87,8% соответственно при стандартных хирургических методиках.

Диафрагма

Одной из первых точек приложения торакоскопии при травме была диагностика повреждений диафрагмы. По данным известной аналитической работы Villavicencio и соавт. [43], диагностическая точность торакоскопии при повреждениях диафрагмы составила 98%. В уже упомянутом нами обзоре Г.М. Рутенбург и соавт. анализируют 15 исследований со 199 случаями повреждений диафрагмы. Торакоскопия была произведена в 84 случаях, из которых в 82 диагностировано повреждение диафрагмы. В целом торакоскопия в анализируемых сообщениях имела чувствительность 100%, специфичность 97% и точность 98% [42]. R. Freeman и соавт., ретроспективно анализируя опыт применения торакоскопии у 171 больного с открытыми повреждениями грудной клетки, сформулировали 5 диагностических критериев повреждения диафрагмы: патология на рентгенограмме грудной клетки, локализация раны ниже уровня сосков, интраабдоминальные повреждения, правосторонняя локализация ранения и высокоскоростной механизм травмы. Авторы рекомендуют выполнять торакоскопию в случае выявления 2 и более указанных признаков [60]. М. Martinez и соавт. сообщают о применении торакоскопии у 52 пациентов с торакоабдоминальными ранениями, не имевших показаний к экстренной операции. 40 (76,9%) из них не имели никаких клинических проявлений. В 35 (67,3%) случаях были диагностированы ранения диафрагмы, легко корригированные при торакоскопии [61].

Лечебные возможности

Г. М. Рутенбург и соавт. при анализе литературных данных отмечают, что основные лечебные задачи торакоскопии ограничивались остановкой внутриплеврального кровотечения, эвакуацией свернувшегося гемоторакса, санацией эмпиемы плевры, ликвидацией неразрешающегося пневмоторакса. Спектр операций представлен следующими вмешательствами: электрокоагуляция, клипирование или ушивание повреждений межреберных сосудов, ушивание повреждений диафрагмы, ушивание или электрокоагуляция раны легкого, плевродез, декортикация легкого, лизис внутриплевральных сращений при неразрешающемся пневмотораксе, эвакуация свернувшегося гемоторакса, санация эмпиемы плевры, удаление инородных тел (травмирующих агентов). По совокупным данным сообщений, представленных в обзоре, применение торакоскопии позволило избежать открытых вмешательств в 323 (62%) из 514 случаев. Осложнения отмечены в 2% и в 0,8% выявлены пропущенные повреждения. Диагностическая точность составила 98%, эффективность лечебной торакоскопии — 90% [42]. А.М.  Алишихов и соавт. анализируют возможности лапаро- и торакоскопии при торакоабдоминальных повреждениях с общим числом наблюдений 105, из них 48 торакоскопических операций. Сравнивая результаты использования эндовидеохирургических вмешательств с применением традиционной хирургической тактики, авторы приходят к выводу о преимуществах лапаро- и торакоскопии. Так, длительность эндовидеохирургических операций была короче в среднем в 1,3 раза, а клиническая эффективность в среднем в 1,1 раза выше, частота развития послеоперационных осложнений после них была меньше в среднем в 2,4 раза, сроки активизации пациентов в послеоперационном периоде сократились в среднем в 2,1 раза, а длительность стационарного лечения — в 1,8 раза [12]. Ш.И. Каримов и соавт. проводят сравнительный анализ результатов лечения пациентов с закрытой травмой груди с применением торакоскопии и без нее на примере 292 больных. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что применение торакоскопии приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений с 23,4 до 14,3% и позволяет снизить частоту торакотомии с 11,7 до 0,6% [11]. По результатам О.А. Барановой, применение торакоскопии позволило сократить частоту торакотомий при травме груди с 41,8 до 7,8%, уменьшить частоту послеоперационных осложнений с 16 до 4%, снизить летальность с 6 до 2%; в 95% случаев торакоскопия была эффективна при выполнении гемостаза, гермитизации ран легкого, репозиции реберных отломков, эвакуации гемоторакса [18]. По данным З.М. Базиева, в 47,4% после торакоскопической ревизии лечебные манипуляции не понадобились и еще в 21,1% случаев повреждения органов грудной клетки оперированы торакоскопически. Таким образом, у 68,5% пострадавших применение торакоскопии помогло избежать напрасной торакотомии. Сравнивая частоту послеоперационных осложнений при эндохирургических и открытых вмешательствах, автор отмечает уменьшение количества легочных осложнений после торакоскопии, объясняя это ранней активизацией и менее выраженным болевым синдромом [17]. О.Л. Дегтярев анализирует результаты лечения 794 больных с торакальными повреждениями на фоне политравмы. В результате применения торакоскопии количество хороших непосредственных результатов лечения увеличилось с 55,5 до 81,9%, а отдаленных — с 75,4 до 82,7%. В 88,8% наблюдений торакоскопия явилась окончательным методом диагностики и лечения, значительно сократив сроки госпитализации с 18,3±3,5 до 11,1±2,9 койко-дня и снизив летальность с 9,9 до 6,5% [36].

Гемоторакс и эмпиема плевры

По совокупным данным, представленным в обзоре Г.М. Рутенбурга и соавт., торакоскопическая остановка внутриплеврального кровотечения была эффективна в 33 из 40 случаев, что позволило избежать торакотомии в 82%. Эффективность торакоскопии при посттравматической эмпиеме плевры у 30 пациентов в 6 исследованиях составила 86% (19 из 22) случаев. Возможности торакоскопической эвакуации свернувшегося посттравматического гемоторакса авторы анализируют на основании результатов лечения 99 пациентов в 8 исследованиях. Максимальный объем свернувшейся крови составил 1200 мл. Торакоскопия была эффективна в 89 (90%) из 99 случаев [42]. R. Villavicencio и соавт., анализируя результаты торакоскопических операций, собранные с 1960 г. по данным Medline, сообщают о 90%-ой эффективности торакоскопии при свернувшемся гемотораксе и эмпиеме плевры и 86%-ой эффективности при продолжающемся внутриплевральном кровотечении после предварительного дренирования плевральной полости. При этом в 62% случаев удалось избежать напрасной открытой операции; частота осложнений составила 2%, а летальность 0,8% [43]. К.Г. Жестков при эвакуации свернувшегося гемоторакса рекомендует использовать для разрушения сгустков ультразвуковой дезинтегратор. В поздние сроки при необходимости плеврэктомии и декортикации легкого автор предлагает оригинальную методику, заключающуюся в комбинации эндоскопического и пальцевого отслоения париетальной плевры, декортикация легкого при необходимости выполняется эндохирургическим способом [58].

Повреждения легкого

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского проанализированы результаты лечения 150 пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки с применением торакоскопии. Авторы акцентируют внимание на способах герметизации ран легкого, которые выявлены в 71 (47,3%) случае. В исследовании сравниваются результаты коагуляции раны легкого, ушивания и лечения без герметизации раны. Лучшие результаты получены при ушивании. Описано ушивание раны глубиной до 4 см. Авторы предлагают оригинальную методику торакоскопического ушивания раны легкого, рекомендуя ее применение даже при глубоких раневых каналах при отсутствии признаков повреждения элементов корня сегмента, доли или легкого. Ушивание раны рекомендуется начинать с захвата ее дна и оставлением длинного свободного конца нити. Затем накладывают спиралевидный шов, завязывая узел между свободным концом нити и каждым витком спирали. По мнению авторов, описанная техника позволяет избежать образования внутрилегочных гематом после ушивания раны [26]. О.Л. Дегтярев сообщает о применении коагуляции и ушивания герниостеплером при небольших поверхностных разрывах легкого, а при наличии раны больше 3 см и глубиной более 2 см гемостаз осуществлялся из мини-торакотомии с применением общехирургических инструментов. В результате комбинации указанных методов гемостаз достигнут в 97,5% случаев [36].

Флотирующие переломы

Еще одной точкой применения торакоскопии является стабилизация при синдроме флотирующей грудной клетки. Возникающая при этом патологическая биомеханика дыхания приводит к острой дыхательной недостаточности и тяжелым расстройствам гомеостаза [58]. Частота внутриплевральных повреждений при данном виде травмы, по некоторым данным, достигает 80—90% [62, 63]. Существующие методики внеочаговой фиксации либо «стабилизация внутригрудным давлением» с помощью продленной ИВЛ не лишены недостатков: инфицирование тяг, формирование пролежней, развитие гипостатической пневмонии [64]. К.Г. Жестков описывает возможность торакоскопической фиксации флотирующих переломов путем наложения чрескожных перикостальных швов или полипропиленовой сеткой [58].

Заключение

Несмотря на достаточно большой опыт, применение торакоскопии при торакальной травме не стало стандартной процедурой. Многие тактические вопросы остаются неразрешенными. Детализация показаний и противопоказаний к применению торакоскопии, сроки ее выполнения, технические возможности и показания к конверсии доступа требуют дальнейшего обсуждения. Целесообразность использования активно-выжидательной тактики при возможности выполнения торакоскопии также является дискутабельным вопросом. В то же время во всех исследованиях отмечается, что применение торакоскопии приводит к снижению процента диагностических торакотомий, уменьшает частоту послеоперационных осложнений, сокращает сроки дренирования плевральной полости и реабилитации пациентов, снижает летальность. Многие авторы отмечают определенные трудности во внедрении методики в широкую практику. Так, S. Milanchi и соавт. среди причин, затрудняющих широкое распространение данного направления в США, называют отсутствие специализированной подготовки у ургентных хирургов, большой поток пострадавших в центрах травмы, недостаточное финансирование [54]. Тем не менее многие авторы указывают на необходимость частичного пересмотра хирургической тактики и введение торакоскопии в стандарты оказания помощи пострадавшим с торакальной травмой [36, 53, 58, 65].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail