Гигантская абсцедирующая киста селезенки

Киста селезенки представляет собой патологическое полостное образование, содержащее жидкостной компонент. Кисты селезенки встречаются у 0,5—1% населения, преимущественно у женщин в возрасте 35—55 лет [1—3]. Различают 3 основных вида кисты селезенки: паразитарные, истинные и ложные. Последние формируются как следствие реакции тканей органа на воспалительный процесс, причиной которого чаще всего являются травмы, а также острые расстройства кровообращения в селезенке [3—5]. В большинстве случаев кисты не достигают значительных размеров и обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости. Клиническая манифестация более характерна для кист с осложненным течением (разрыв, нагноение), а также в случае, если патологическое образование достигает существенных размеров [1, 2, 6]. В последнем случае приоритетным является хирургическое лечение, причем характер вмешательства может быть различным. Ранее основным методом лечения гигантских кист было удаление пораженного органа посредством традиционного лапаротомного доступа. С развитием видеоэндохирургических технологий получила широкое распространение лапароскопическая спленэктомия. При наличии гигантских кист хирургическое лечение чаще всего выполнялось в два этапа: пункция и дренирование кисты под контролем визуализирующих методик с последующей лапароскопической спленэктомией [7—9]. Представлен случай успешного одномоментного лапароскопического вмешательства по поводу гигантской нагноившейся кисты селезенки.

Пациентка Е., 54 лет, поступила в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова 30.06.14 в плановом порядке с диагнозом кисты селезенки. Из анамнеза известно, что с января 2014 г. беспокоят тяжесть в левом подреберье, периодические ноющие боли. Травмы категорически отрицает, начало заболевания ни с чем связать не может. Длительное время самостоятельно принимала спазмолитические препараты с незначительным клиническим эффектом. С апреля 2014 г. стала отмечать эпизодические подъемы температуры тела до субфебрильной, в связи с чем обратилась в поликлинику. При УЗИ органов брюшной полости (12.05.14) в левом подреберье и мезогастральной области обнаружено гигантское полостное образование 18,0×15,0×12,0 см с неоднородной эхоструктурой, предположительно исходящее из ворот селезенки. Для уточнения диагноза 03.06.14 выполнена магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, подтвердившая наличие гигантской кистозной структуры брюшной полости, источником которой, вероятнее всего, является селезенка, последняя размерами 91×73×60 мм.

При поступлении отмечена довольно скудная клиническая симптоматика: пациентка предъявляет жалобы лишь на чувство дискомфорта в левом подреберье. В условиях хирургического отделения пациентка дообследована — выполнены фиброэзофагогастродуоденоскопия и фиброколоноскопия — патологии желудочно-кишечного тракта не выявлено, однако отмечено сдавливание желудка извне в проекции большой кривизны и передней стенки. С учетом имевшихся данных, полученных ранее с помощью визуализирующих методик исследования, принято решение о необходимости хирургического лечения в объеме удаления селезенки вместе с гигантской кистой. Учитывая отсутствие у пациентки противопоказаний к формированию карбоксиперитонеума, принято решение в пользу лапароскопического доступа.

Под наркозом в нижней пупочной точке установлен троакар, создан карбоксипериотнеум до 14 мм рт.ст. и введена видеосистема. При обзоре брюшной полости определяется гигантское кистозное образование размерами 25,0×20,0×20,0 см, исходящее из ворот селезенки. После установки дополнительных троакаров осуществлена мобилизация селезенки вместе с кистой путем поочередного рассечения селезеночно-ободочной, селезеночно-почечной и желудочно-селезеночной связок с помощью аппарата Ligasure. Затем выполнена пункция кисты селезенки и эвакуировано около 1,5 л сливкообразного гноя. С техническими трудностями рассечена селезеночно-диафрагмальная связка и выполнена мобилизация верхнего полюса селезенки, после чего обнаружено, что задняя стенка кисты селезенки представлена плотной хрящевидной тканью, интимно связанной с реберной частью левой половины диафрагмы. После иссечения стенки кисты выявлен дефект диафрагмы диаметром 5 мм, который устранен лапароскопически. Учитывая отсутствие дыхательных шумов над легочными полями слева, был диагностирован левосторонний пневмоторакс, в связи с чем дренирована плевральная полость по Бюлау. Далее выделены, раздельно клипированы и пересечены селезеночная артерия и вена. Препарат в контейнере фрагментирован и извлечен из брюшной полости (см. рисунок) через минилапаротомный доступ длиной 5,5 см. Брюшная полость санирована и дренирована. Швы на раны.

Послеоперационный период протекал гладко. Плевральный дренаж удален на 1-е сутки, после рентгенологического контроля. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции. По результатам гистологического исследования, удаленный препарат представлен ложной кистой с плотными фиброзными стенками и явлениями гнойного воспаления.

Приведенный клинический случай демонстрирует принципиальную возможность одномоментного лапароскопического устранения гигантских осложненных кист селезенки без предварительного применения пункционных методов лечения.