Диагностическая и лечебная лапароскопия у пострадавших с закрытыми повреждениями печени

В настоящее время отмечается рост количества дорожно-транспортных происшествий и террористических актов, что закономерным образом ведет к увеличению частоты как сочетанной, так и изолированной закрытой абдоминальной травмы [1—4]. При этом повреждения паренхиматозных органов в структуре абдоминальной травмы составляют 56—66,8%. Данные научных публикаций [5—8] свидетельствуют о том, что травматические повреждения органов брюшной полости сопровождаются высоким уровнем инвалидности, а летальность остается недопустимо высокой, составляя 30—44% без тенденции к снижению. Осложненное течение отмечается в 37—45% случаев [9—13].

Цель исследования — улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших с закрытыми повреждениями печени путем разработки и внедрения диагностической и лечебной лапароскопии в условиях многопрофильного стационара.

Проанализированы результаты лечения 447 пострадавших с закрытой травмой живота и повреждением печени, госпитализированных в хирургические отделения Елизаветинской больницы с 1991 по 2010 г. Пострадавшие находились в возрасте от 17 до 81 года: моложе 44 лет — 355 (79,4%) человек, от 45 до 59 — 69 (15,5%), от 60 до 74 — 18 (4%), старше 75 — 5 (1,1%). При этом 78% составили мужчины. В 165 (36,9%) случаях отмечался криминальный характер повреждений печени. В первые 6 ч от момента получения травмы были госпитализированы 372 (83,2%) пострадавших; в течение последующих 7—24 ч в стационар доставлены 43 (9,6%) пациента; более чем через сутки обратились еще 32 (7,2%). В состоянии шока были доставлены 270 (60,4%) пострадавших: шок 1-й степени отмечен в 61 (13,6%) случае, шок 2-й степени — в 73 (16,3%), шок 3-й степени — в 72 (16,1%). В терминальном состоянии доставлены 48 (10,7%) пациентов. В состоянии эндотоксического шока госпитализированы 16 (3,6%) человек.

Для определения оптимальной лечебно-диагностической программы и преемственности в оказании специализированной хирургической помощи мы использовали шкалу оценки тяжести повреждений ВПХ-МТ, предложенную кафедрой военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова [10], и классификацию повреждений печени по Е. Moore [14]. Международное распространение получила классификация повреждений печени, предложенная в 1986 г. Е. Мооrе и официально принятая Американской ассоциацией хирургов-травматологов. В ней учитываются морфология и динамика развития закрытой и открытой травмы печени, в том числе повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. В 1994 г. эта классификация была несколько детализирована и с учетом внесенных изменений выглядит следующим образом: 1-я степень — подкапсульная стабильная гематома, занимающая не менее 10% поверхности и рана глубиной не менее 1 см без кровотечения; 2-я степень — гематома подкапсульная стабильная, занимающая 10—50% поверхности, либо центральная стабильная диаметром менее 2 см и рана глубиной менее 3 см, длиной менее 10 см, кровотечение; 3-я степень — гематома подкапсульная стабильная более 50% поверхности; либо подкапсульная нестабильная любого диаметра; либо подкапсульная с разрывом и кровотечением; либо центральная стабильная диаметром более 2 см; либо центральная нестабильная любого размера и рана глубиной более 3 см; 4-я степень — центральная гематома с разрывом и кровотечением и разрушение паренхимы на 25—50% доли или от 1 до 3 сегментов; 5-я степень — разрушение доли более чем на 50% или более 3 сегментов и юкстапеченочные сосудистые повреждения; 6-я степень  — сосудистые повреждения с отрывом печени.

Однако следует учитывать, что согласно шкале оценки тяжести повреждений ВПХ-МТ любая травма живота с повреждением печени расценивается как тяжелая или крайне тяжелая при сочетании с повреждением других органов живота. Несмотря на отсутствие учета степени повреждения печени по шкале ВПХ-МТ, основная ее ценность заключается в объективизации тяжести сочетанных повреждений. Именно поэтому мы используем классификацию повреждений печени по Е. Moore с обязательным дополнением шкалы ВПХ-МТ, что позволяет осуществлять наиболее полноценную оценку тяжести повреждений пострадавшего.

Специфических клинических симптомов у пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени выявлено не было. Основными причинами «смазанности» клинической картины следует считать повреждение других анатомических областей, а также экзогенную интоксикацию, которая была отмечена в 106 (23,7%) случаях.

Диагностическая лапароскопия выполнена 324 (72,5%) пострадавшим. При этом показания к лапаротомии были выставлены у 278 (85,8%) пострадавших. В 16 (4,9%) случаях во время диагностической лапароскопии выявлено повреждение печени 1—2-й степени по классификации E. Moore (1994) с продолжающимся кровотечением из паренхимы, которое было остановлено с помощью эндовидеохирургических методик. Гемостаз достигался при помощи электрокоагуляции. Брюшную полость санировали и обязательно дренировали. У 20 (6,2%) пострадавших диагностированы повреждения печени без продолжающегося кровотечения, что позволило ограничиться дренированием брюшной полости. Однако следует отметить, что в 10 (3,1%) случаях во время диагностической лапароскопии выявить повреждения не удалось в связи с повреждением труднодоступных сегментов печени. Основной причиной диагностических ошибок являлся отказ от ревизии печени и постановки контрольного дренажа во время диагностической лапароскопии.

В группе пострадавших, которым осуществлялся эндовидеохирургический гемостаз, летальных исходов не было. При этом отмечены следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны у 1 пострадавшего; пневмония — у 5 с тяжелой сочетанной травмой после длительной искусственной вентиляции легких; неинфекционные осложнения — у 2 после трепанации черепа. Средняя длительность пребывания больных в стационаре при изолированной закрытой травме живота с повреждением печени была снижена до 6,3±1,2 сут, а при сочетанной травмы с повреждением печени — до 12,0±4,0 сут.

Таким образом, диагностическая лапароскопия является «золотым стандартом» в диагностике травм живота, а эндовидеохирургический гемостаз показан только находящимся в гемодинамически стабильном состоянии пострадавшим с тяжелыми повреждениями органов живота по шкале ВПХ-МТ при повреждениях печени 1—2-й степени по классификации E. Moore.