Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сигуа Б.В.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Диагностическая и лечебная лапароскопия у пострадавших с закрытыми повреждениями печени

Авторы:

Сигуа Б.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(6): 18‑20

Просмотров: 274

Загрузок: 3

Как цитировать:

Сигуа Б.В. Диагностическая и лечебная лапароскопия у пострадавших с закрытыми повреждениями печени. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(6):18‑20.
Sigua BV. Diagnostic and treatment laparoscopy in patients with blunt liver injury. Endoscopic Surgery. 2014;20(6):18‑20. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop2014618-20

?>

В настоящее время отмечается рост количества дорожно-транспортных происшествий и террористических актов, что закономерным образом ведет к увеличению частоты как сочетанной, так и изолированной закрытой абдоминальной травмы [1—4]. При этом повреждения паренхиматозных органов в структуре абдоминальной травмы составляют 56—66,8%. Данные научных публикаций [5—8] свидетельствуют о том, что травматические повреждения органов брюшной полости сопровождаются высоким уровнем инвалидности, а летальность остается недопустимо высокой, составляя 30—44% без тенденции к снижению. Осложненное течение отмечается в 37—45% случаев [9—13].

Цель исследования — улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших с закрытыми повреждениями печени путем разработки и внедрения диагностической и лечебной лапароскопии в условиях многопрофильного стационара.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 447 пострадавших с закрытой травмой живота и повреждением печени, госпитализированных в хирургические отделения Елизаветинской больницы с 1991 по 2010 г. Пострадавшие находились в возрасте от 17 до 81 года: моложе 44 лет — 355 (79,4%) человек, от 45 до 59 — 69 (15,5%), от 60 до 74 — 18 (4%), старше 75 — 5 (1,1%). При этом 78% составили мужчины. В 165 (36,9%) случаях отмечался криминальный характер повреждений печени. В первые 6 ч от момента получения травмы были госпитализированы 372 (83,2%) пострадавших; в течение последующих 7—24 ч в стационар доставлены 43 (9,6%) пациента; более чем через сутки обратились еще 32 (7,2%). В состоянии шока были доставлены 270 (60,4%) пострадавших: шок 1-й степени отмечен в 61 (13,6%) случае, шок 2-й степени — в 73 (16,3%), шок 3-й степени — в 72 (16,1%). В терминальном состоянии доставлены 48 (10,7%) пациентов. В состоянии эндотоксического шока госпитализированы 16 (3,6%) человек.

Для определения оптимальной лечебно-диагностической программы и преемственности в оказании специализированной хирургической помощи мы использовали шкалу оценки тяжести повреждений ВПХ-МТ, предложенную кафедрой военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова [10], и классификацию повреждений печени по Е. Moore [14]. Международное распространение получила классификация повреждений печени, предложенная в 1986 г. Е. Мооrе и официально принятая Американской ассоциацией хирургов-травматологов. В ней учитываются морфология и динамика развития закрытой и открытой травмы печени, в том числе повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. В 1994 г. эта классификация была несколько детализирована и с учетом внесенных изменений выглядит следующим образом: 1-я степень — подкапсульная стабильная гематома, занимающая не менее 10% поверхности и рана глубиной не менее 1 см без кровотечения; 2-я степень — гематома подкапсульная стабильная, занимающая 10—50% поверхности, либо центральная стабильная диаметром менее 2 см и рана глубиной менее 3 см, длиной менее 10 см, кровотечение; 3-я степень — гематома подкапсульная стабильная более 50% поверхности; либо подкапсульная нестабильная любого диаметра; либо подкапсульная с разрывом и кровотечением; либо центральная стабильная диаметром более 2 см; либо центральная нестабильная любого размера и рана глубиной более 3 см; 4-я степень — центральная гематома с разрывом и кровотечением и разрушение паренхимы на 25—50% доли или от 1 до 3 сегментов; 5-я степень — разрушение доли более чем на 50% или более 3 сегментов и юкстапеченочные сосудистые повреждения; 6-я степень  — сосудистые повреждения с отрывом печени.

Однако следует учитывать, что согласно шкале оценки тяжести повреждений ВПХ-МТ любая травма живота с повреждением печени расценивается как тяжелая или крайне тяжелая при сочетании с повреждением других органов живота. Несмотря на отсутствие учета степени повреждения печени по шкале ВПХ-МТ, основная ее ценность заключается в объективизации тяжести сочетанных повреждений. Именно поэтому мы используем классификацию повреждений печени по Е. Moore с обязательным дополнением шкалы ВПХ-МТ, что позволяет осуществлять наиболее полноценную оценку тяжести повреждений пострадавшего.

Результаты и обсуждение

Специфических клинических симптомов у пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени выявлено не было. Основными причинами «смазанности» клинической картины следует считать повреждение других анатомических областей, а также экзогенную интоксикацию, которая была отмечена в 106 (23,7%) случаях.

Диагностическая лапароскопия выполнена 324 (72,5%) пострадавшим. При этом показания к лапаротомии были выставлены у 278 (85,8%) пострадавших. В 16 (4,9%) случаях во время диагностической лапароскопии выявлено повреждение печени 1—2-й степени по классификации E. Moore (1994) с продолжающимся кровотечением из паренхимы, которое было остановлено с помощью эндовидеохирургических методик. Гемостаз достигался при помощи электрокоагуляции. Брюшную полость санировали и обязательно дренировали. У 20 (6,2%) пострадавших диагностированы повреждения печени без продолжающегося кровотечения, что позволило ограничиться дренированием брюшной полости. Однако следует отметить, что в 10 (3,1%) случаях во время диагностической лапароскопии выявить повреждения не удалось в связи с повреждением труднодоступных сегментов печени. Основной причиной диагностических ошибок являлся отказ от ревизии печени и постановки контрольного дренажа во время диагностической лапароскопии.

В группе пострадавших, которым осуществлялся эндовидеохирургический гемостаз, летальных исходов не было. При этом отмечены следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны у 1 пострадавшего; пневмония — у 5 с тяжелой сочетанной травмой после длительной искусственной вентиляции легких; неинфекционные осложнения — у 2 после трепанации черепа. Средняя длительность пребывания больных в стационаре при изолированной закрытой травме живота с повреждением печени была снижена до 6,3±1,2 сут, а при сочетанной травмы с повреждением печени — до 12,0±4,0 сут.

Таким образом, диагностическая лапароскопия является «золотым стандартом» в диагностике травм живота, а эндовидеохирургический гемостаз показан только находящимся в гемодинамически стабильном состоянии пострадавшим с тяжелыми повреждениями органов живота по шкале ВПХ-МТ при повреждениях печени 1—2-й степени по классификации E. Moore.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail