Применение эндовидеохирургии в диагностике и лечении больных с осложненными формами острого аппендицита

Острый аппендицит (ОА) — одна из самых частых причин абдоминального болевого синдрома. Заболеваемость (ОА) в мире составляет 11%, смертности — 0,1—0,3%, а количество послеоперационных осложнений, по разным источникам, остается стабильно высоким и доходит до 40% при осложненных формах [1, 2].

Повсеместное внедрение лапароскопических методик хирургического лечения при экстренной абдоминальной патологии не могло не коснуться и ОА, главным образом его неосложненных форм [3—5]. Вместе с тем при очевидных и уже общеизвестных преимуществах лапароскопического доступа, осложненный аппендицит в большинстве случаев расценивается хирургами как показание к конверсии или как противопоказание к лапароскопической операции [6—8]. Тем не менее ряд авторов пересмотрели показания к лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) при аппендикулярных абсцессах, перитонитах и инфильтратах от полного неприятия данного метода до признания его преимуществ перед традиционными способами аппендэктомии [1, 9, 10].

Цель данной работы — оценка лечебно-диагностических возможностей лапароскопических вмешательств при осложненных формах ОА.

В настоящей работе освещается опыт лечения больных с ОА с 2007 по 2011 г. За это время общее число оперированных больных составило 5832, из которых традиционным способом прооперировано 5287 (90,5%). В 745 (12,7%) случаях хирургическое вмешательство начато с использованием эндовидеохирургической техники с целью визуального подтверждения диагноза и возможного миниинвазивного удаления червеобразного отростка. ЛАЭ проведена в 545 (9,5%) случаях у больных в возрасте от 18 до 85 лет. По мере накопления опыта число конверсий уменьшалось с 68,2% в 2007 г. до 16,2% в 2011 г. (табл. 1).

Из числа случаев, начатых лапароскопическим способом, проанализированы результаты лечения 158 (21,2%) больных, госпитализированных с клиникой осложненных форм ОА (локальный или разлитой перитонизм, высокая температура тела, длительность заболевания более 24 ч, высокий лейкоцитоз и лейкоцитарный индекс интоксикации). Все операции выполнены под наркозом с использованием искусственной вентиляции легких на фоне адекватной миорелаксации. Окончательный диагноз устанавливали во время диагностической лапароскопии с последующим сопоставлением его с результатами гистологического исследования удаленных препаратов.

Среди оперированных больных женщин было 80 (50,6%), мужчин 78 (49,4%). Значительное число (124; 78,5%) пациентов с осложненными формами ОА находились в наиболее трудоспособном возрасте от 18 до 60 лет. В 73 (46,2%) случаях пациенты имели повышенную массу тела, причем ожирением I—III степени страдали 30 (19%) больных. Большинство больных (130; 82,3%) обратились за медицинской помощью преимущественно в сроки от 1 до 3 сут с момента заболевания. В 17 (10,7%) случаях больные госпитализированы при повторном обращении, когда течение ОА осложнилось перитонитом.

Всех пациентов, включенных в данное исследование, разделили на 2 группы в зависимости от способа выполнения основного этапа вмешательства — аппендэктомии. В 1-ю группу вошли 69 (43%) пациентов, которым после эндоскопической верификации диагноза выполнена ЛАЭ. Последняя осуществлена по стандартной, общепринятой методике с использованием 3 троакаров (2 рабочих и 1 для лапароскопа). Флегмонозный аппендицит имелся у 43 (63,2%) больных, гангренозный — у 22 (32,4%), гангренозно-перфоративный — у 3 (4,4%) (см. рисунок).

Во 2-ю группу вошли 89 (56,3%) пациентов, которым после диагностической ЛАЭ выполняли традиционным методом, в том числе срединным доступом. При традиционной аппендэктомии (ТАЭ) выявлены следующие патоморфологические формы ОА: флегмонозный — у 13 (14,6%), гангренозный  — у 18 (20,2%), гангренозно-перфоративный — у 58 (65,1%) больных.

В ходе выполнения диагностической лапароскопии в 2 случаях выявлен аппендикулярный инфильтрат, следовательно, вмешательство ограничилось дренированием брюшной полости. Эти случаи не включены в наше исследование. Условием для выполнения ЛАЭ было отсутствие изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки. Хирургическое лечение больных данной группы заключалось в выполнении видеолапароскопической аппендэктомии по методике Goetz (наиболее распространенная в настоящее время методика ЛАЭ) [11].

Как показывает наш опыт, лапароскопическая техника позволяет проводить успешную санацию гнойников брюшной полости при местном и диффузном перитонитах, что осуществлено у 67 (98,6%) больных 1-й группы (табл. 2). Наличие разлитого перитонита (n=9) и периаппендикулярного абсцесса (n=13) мы считаем показанием к конверсии. Только в 1 (1,4%) случае удалось выполнить ЛАЭ при формирующемся периаппендикулярном абсцессе, когда купол слепой кишки и основание червеобразного отростка не были вовлечены в воспалительный процесс. При выявлении плотного аппендикулярного инфильтрата мы всегда стараемся ограничиться дренированием брюшной полости. Во всех случаях осложненного аппендицита осуществляли санацию и дренирование брюшной полости.

При конверсии (n=89) предпочтение отдаем широкой лапаротомии по срединной линии живота, что выполнено у 61 (68,5%) больного (табл. 3). Подобный подход к выбору хирургического доступа является обязательным у пациентов с разлитым перитонитом и периаппендикулярными абсцессами с плотной пиогенной капсулой, при гнойном и каловом характере выпота и парезе кишечника на фоне перитонита.

В условиях местного и диффузного перитонита стараемся ограничиться менее травматичными разрезами в правой подвздошной области, в том числе с использованием видеоассистирования (см. табл. 2). Переход на открытый малый доступ после эндовидеоскопического этапа осуществляли при поражении основания червеобразного отростка, явлениях тифлита, а также при диаметре основания более 1,5 см. Все подобные случаи считаем вариантом повышенного риска для лигатурного способа. Кроме того, у 10 (11,2%) больных 2-й группы с диффузным перитонитом причинами конверсий послужили инфильтративный процесс в правой подвздошной области (n=2), выраженный спаечный процесс (n=3), кровотечение из сосудов брыжейки червеобразного отростка (n=1), технические сложности из-за атипичного расположения червеобразного отростка (n=4).

Длительность операции при ТАЭ варьировала от 35 до 160 мин и в среднем составляла 65,8 мин. Время, затраченное на выполнение ЛАЭ при осложненных формах ОА, колебалось от 25 до 160 мин и в среднем составило 68,3 мин (р>0,05). Как видим, эндоскопический способ удаления червеобразного отростка с последующей санацией брюшной полости достоверно не удлиняет продолжительность вмешательства.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 3 (4,3%) больных 1-й группы в виде инфильтрата правой подвздошной области. После антибактериальной терапии и физиотерапевтического лечения больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов после ЛАЭ не было.

Общее количество осложнений во 2-й группе составило 25 (28,1%). Произведены 3 (3,3%) релапаротомии в раннем послеоперационном периоде по поводу кровотечения из брыжейки червеобразного отростка, ранней спаечной непроходимости кишечника и продолжающегося перитонита на фоне гипертермии. В 17 (19,1%) случаях отмечено нагноение послеоперационной раны. В 5 (5,6%) наблюдениях выявлен инфильтрат в области послеоперационной раны. Большее количество раневых осложнений в группе ТАЭ мы объясняем обильной контаминацией тканей инфицированным выпотом брюшной полости. Все больные после соответствующей терапии выписаны домой.

Таким образом, у больных с осложненными формами ОА применение ЛАЭ позволяет более чем в 6 раз сократить частоту развития послеоперационных осложнений (4,3% против 28,1%; χ²=0,0001). Средние сроки послеоперационного пребывания в стационаре после ЛАЭ при осложненных формах ОА составили 5,0±2,34 дня, в контрольной группе — 12,4±3,51 дня (р<0,05).

Таким образом, наш опыт лапароскопических вмешательств при осложненных формах ОА подтверждает высокие диагностические и лечебные возможности этого метода, позволяющего точно оценить распространенность перитонита и определить оптимальный хирургический доступ к выполнению аппендэктомии. После ЛАЭ отмечаются минимальное количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, быстрое восстановление трудоспособности и хороший косметический эффект. Кроме того, следует учитывать, что широкий оперативный доступ при осложненном аппендиците, как правило, используется для санации брюшной полости, что часто выполнимо видеолапароскопическим методом. Поэтому следует расширять показания к видеолапароскопической санации брюшной полости в сочетании с аппендэктомией из более щадящего доступа по Волковичу—Дьяконову у больных этой категории.