Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хаджибаев А.М.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан

Ризаев К.С.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан

Арипов У.Р.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан

Применение эндовидеохирургии в диагностике и лечении больных с осложненными формами острого аппендицита

Авторы:

Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Арипов У.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(5): 17‑20

Просмотров: 246

Загрузок: 6

Как цитировать:

Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Арипов У.Р. Применение эндовидеохирургии в диагностике и лечении больных с осложненными формами острого аппендицита. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(5):17‑20.
Khadjibaev AM, Rizaev KS, Aripov UR. Application of endovideosurgery in the diagnosis and treatment of patients with complicated forms of acute appendicitis. Endoscopic Surgery. 2014;20(5):17‑20. (In Russ.).

?>

Острый аппендицит (ОА) — одна из самых частых причин абдоминального болевого синдрома. Заболеваемость (ОА) в мире составляет 11%, смертности — 0,1—0,3%, а количество послеоперационных осложнений, по разным источникам, остается стабильно высоким и доходит до 40% при осложненных формах [1, 2].

Повсеместное внедрение лапароскопических методик хирургического лечения при экстренной абдоминальной патологии не могло не коснуться и ОА, главным образом его неосложненных форм [3—5]. Вместе с тем при очевидных и уже общеизвестных преимуществах лапароскопического доступа, осложненный аппендицит в большинстве случаев расценивается хирургами как показание к конверсии или как противопоказание к лапароскопической операции [6—8]. Тем не менее ряд авторов пересмотрели показания к лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) при аппендикулярных абсцессах, перитонитах и инфильтратах от полного неприятия данного метода до признания его преимуществ перед традиционными способами аппендэктомии [1, 9, 10].

Цель данной работы — оценка лечебно-диагностических возможностей лапароскопических вмешательств при осложненных формах ОА.

Материал и методы

В настоящей работе освещается опыт лечения больных с ОА с 2007 по 2011 г. За это время общее число оперированных больных составило 5832, из которых традиционным способом прооперировано 5287 (90,5%). В 745 (12,7%) случаях хирургическое вмешательство начато с использованием эндовидеохирургической техники с целью визуального подтверждения диагноза и возможного миниинвазивного удаления червеобразного отростка. ЛАЭ проведена в 545 (9,5%) случаях у больных в возрасте от 18 до 85 лет. По мере накопления опыта число конверсий уменьшалось с 68,2% в 2007 г. до 16,2% в 2011 г. (табл. 1).

Таблица 1. Динамика хирургических вмешательств Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: данные представлены в виде абсолютного числа больных (%). ЛАЭ — лапароскопическая аппендэктомия.

Из числа случаев, начатых лапароскопическим способом, проанализированы результаты лечения 158 (21,2%) больных, госпитализированных с клиникой осложненных форм ОА (локальный или разлитой перитонизм, высокая температура тела, длительность заболевания более 24 ч, высокий лейкоцитоз и лейкоцитарный индекс интоксикации). Все операции выполнены под наркозом с использованием искусственной вентиляции легких на фоне адекватной миорелаксации. Окончательный диагноз устанавливали во время диагностической лапароскопии с последующим сопоставлением его с результатами гистологического исследования удаленных препаратов.

Среди оперированных больных женщин было 80 (50,6%), мужчин 78 (49,4%). Значительное число (124; 78,5%) пациентов с осложненными формами ОА находились в наиболее трудоспособном возрасте от 18 до 60 лет. В 73 (46,2%) случаях пациенты имели повышенную массу тела, причем ожирением I—III степени страдали 30 (19%) больных. Большинство больных (130; 82,3%) обратились за медицинской помощью преимущественно в сроки от 1 до 3 сут с момента заболевания. В 17 (10,7%) случаях больные госпитализированы при повторном обращении, когда течение ОА осложнилось перитонитом.

Всех пациентов, включенных в данное исследование, разделили на 2 группы в зависимости от способа выполнения основного этапа вмешательства — аппендэктомии. В 1-ю группу вошли 69 (43%) пациентов, которым после эндоскопической верификации диагноза выполнена ЛАЭ. Последняя осуществлена по стандартной, общепринятой методике с использованием 3 троакаров (2 рабочих и 1 для лапароскопа). Флегмонозный аппендицит имелся у 43 (63,2%) больных, гангренозный — у 22 (32,4%), гангренозно-перфоративный — у 3 (4,4%) (см. рисунок).

Зависимость способа выполнения аппендэктомии от морфологической формы аппендицита (макроскопическая оценка). ЛАЭ — лапароскопическая аппендэктомия; ТАЭ — традиционная аппендэктомия.

Во 2-ю группу вошли 89 (56,3%) пациентов, которым после диагностической ЛАЭ выполняли традиционным методом, в том числе срединным доступом. При традиционной аппендэктомии (ТАЭ) выявлены следующие патоморфологические формы ОА: флегмонозный — у 13 (14,6%), гангренозный  — у 18 (20,2%), гангренозно-перфоративный — у 58 (65,1%) больных.

В ходе выполнения диагностической лапароскопии в 2 случаях выявлен аппендикулярный инфильтрат, следовательно, вмешательство ограничилось дренированием брюшной полости. Эти случаи не включены в наше исследование. Условием для выполнения ЛАЭ было отсутствие изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки. Хирургическое лечение больных данной группы заключалось в выполнении видеолапароскопической аппендэктомии по методике Goetz (наиболее распространенная в настоящее время методика ЛАЭ) [11].

Результаты и обсуждение

Как показывает наш опыт, лапароскопическая техника позволяет проводить успешную санацию гнойников брюшной полости при местном и диффузном перитонитах, что осуществлено у 67 (98,6%) больных 1-й группы (табл. 2). Наличие разлитого перитонита (n=9) и периаппендикулярного абсцесса (n=13) мы считаем показанием к конверсии. Только в 1 (1,4%) случае удалось выполнить ЛАЭ при формирующемся периаппендикулярном абсцессе, когда купол слепой кишки и основание червеобразного отростка не были вовлечены в воспалительный процесс. При выявлении плотного аппендикулярного инфильтрата мы всегда стараемся ограничиться дренированием брюшной полости. Во всех случаях осложненного аппендицита осуществляли санацию и дренирование брюшной полости.

Таблица 2. Структура осложненных форм острого аппендицита Примечание. ЛАЭ — лапароскопическая аппендэктомия; ТАЭ — традиционная аппендэктомия.

При конверсии (n=89) предпочтение отдаем широкой лапаротомии по срединной линии живота, что выполнено у 61 (68,5%) больного (табл. 3). Подобный подход к выбору хирургического доступа является обязательным у пациентов с разлитым перитонитом и периаппендикулярными абсцессами с плотной пиогенной капсулой, при гнойном и каловом характере выпота и парезе кишечника на фоне перитонита.

Таблица 3. Характер хирургического доступа во 2-й группе пациентов

В условиях местного и диффузного перитонита стараемся ограничиться менее травматичными разрезами в правой подвздошной области, в том числе с использованием видеоассистирования (см. табл. 2). Переход на открытый малый доступ после эндовидеоскопического этапа осуществляли при поражении основания червеобразного отростка, явлениях тифлита, а также при диаметре основания более 1,5 см. Все подобные случаи считаем вариантом повышенного риска для лигатурного способа. Кроме того, у 10 (11,2%) больных 2-й группы с диффузным перитонитом причинами конверсий послужили инфильтративный процесс в правой подвздошной области (n=2), выраженный спаечный процесс (n=3), кровотечение из сосудов брыжейки червеобразного отростка (n=1), технические сложности из-за атипичного расположения червеобразного отростка (n=4).

Длительность операции при ТАЭ варьировала от 35 до 160 мин и в среднем составляла 65,8 мин. Время, затраченное на выполнение ЛАЭ при осложненных формах ОА, колебалось от 25 до 160 мин и в среднем составило 68,3 мин (р>0,05). Как видим, эндоскопический способ удаления червеобразного отростка с последующей санацией брюшной полости достоверно не удлиняет продолжительность вмешательства.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 3 (4,3%) больных 1-й группы в виде инфильтрата правой подвздошной области. После антибактериальной терапии и физиотерапевтического лечения больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов после ЛАЭ не было.

Общее количество осложнений во 2-й группе составило 25 (28,1%). Произведены 3 (3,3%) релапаротомии в раннем послеоперационном периоде по поводу кровотечения из брыжейки червеобразного отростка, ранней спаечной непроходимости кишечника и продолжающегося перитонита на фоне гипертермии. В 17 (19,1%) случаях отмечено нагноение послеоперационной раны. В 5 (5,6%) наблюдениях выявлен инфильтрат в области послеоперационной раны. Большее количество раневых осложнений в группе ТАЭ мы объясняем обильной контаминацией тканей инфицированным выпотом брюшной полости. Все больные после соответствующей терапии выписаны домой.

Таким образом, у больных с осложненными формами ОА применение ЛАЭ позволяет более чем в 6 раз сократить частоту развития послеоперационных осложнений (4,3% против 28,1%; χ2=0,0001). Средние сроки послеоперационного пребывания в стационаре после ЛАЭ при осложненных формах ОА составили 5,0±2,34 дня, в контрольной группе — 12,4±3,51 дня (р<0,05).

Заключение

Таким образом, наш опыт лапароскопических вмешательств при осложненных формах ОА подтверждает высокие диагностические и лечебные возможности этого метода, позволяющего точно оценить распространенность перитонита и определить оптимальный хирургический доступ к выполнению аппендэктомии. После ЛАЭ отмечаются минимальное количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, быстрое восстановление трудоспособности и хороший косметический эффект. Кроме того, следует учитывать, что широкий оперативный доступ при осложненном аппендиците, как правило, используется для санации брюшной полости, что часто выполнимо видеолапароскопическим методом. Поэтому следует расширять показания к видеолапароскопической санации брюшной полости в сочетании с аппендэктомией из более щадящего доступа по Волковичу—Дьяконову у больных этой категории.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail