Клинико-экономический анализ эффективности традиционного и лапароскопического методов лечения острого аппендицита

Экономическая оценка эффективности лечения в последнее время является одной из наиболее важных задач клинической медицины. Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется быстрыми темпами роста стоимости медицинских услуг и общим их удорожанием, появлением альтернативных методов терапии одного и того же заболевания, ограничением финансирования высокотехнологичных методов лечения, низкой платежеспособностью отдельных слоев населения [1—3]. В условиях дефицита средств очень важным становится эффективное использование того, что есть, а также поиск внутренних резервов. Тем более что высокий результат деятельности медицинских учреждений порой достигается весьма большой ценой, которая в экономическом отношении не всегда приемлема, что приводит к поиску наиболее экономичных способов оказания медицинской помощи [1, 2, 4].

Актуальной проблемой экстренной хирургии продолжают оставаться вопросы диагностики и лечения острого аппендицита (ОА), преимущества между лапароскопической (ЛАЭ) и открытой аппендэктомией [5, 6]. Несмотря на широко известные преимущества ЛАЭ (лучший косметический эффект, меньший уровень послеоперационной боли, более быстрое восстановление после операции и др.), среди специалистов активно идут дебаты о ряде ее недостатков, среди которых наиболее часто обсуждается более высокая цена данного вида вмешательства [5—7].

Цель настоящей работы — обобщение собственного опыта аппендэктомий и проведение экономической оценки эффективности традиционного и лапароскопического методов лечения ОА.

В работе изучены и проанализированы клинико-экономические показатели больных с подтвержденным диагнозом «острый аппендицит», поступивших в хирургическое отделение МБУЗ «Клиническая городская больница № 1» Сургута в 2013 г. Большинство операций выполнено по поводу деструктивных форм О.А. Среди последних преобладал диагноз флегмонозного аппендицита, который встречался у 185 (88%) из 210 пациентов, поступивших в стационар в течение года. В силу этого для проведения сравнительного экономического анализа взяты показатели пациентов с этой формой О.А. Больным с флегмонозным аппендицитом (n=16, или 9% от общего числа пациентов с таким диагнозом) выполнена традиционная аппендэктомия (ТАЭ) по McBurney—Волковичу—Дьяконову. При иных формах ОА она не проводилась. ЛАЭ лигатурным способом проведена 169 (91%) пациентам с флегмонозным аппендицитом.

Для экономической оценки различных способов хирургического лечения больных использован анализ эффективности затрат, или затраты/эффективность, который позволил учесть и соотнести как расходы, так и эффективность лечебных мероприятий [1, 3]. При проведении данного анализа для каждого метода рассчитывается соотношение суммы прямых и косвенных затрат, приходящихся на эффективность лечения. Нами проведены расчеты следующих прямых затрат: на проведение лабораторных исследований, на выполнение инструментальных исследований, на медикаментозное лечение, на хирургическое вмешательство с учетом износа оборудования и инструментов на время операции, на расходный материал при выполнении операции, на анестезию, на оплату труда участников операции при выполнении различных способов хирургического пособия, затраты во время пребывания больного в стационаре. Расчет указанных затрат был основан на данных реестра медицинских услуг, затрат на приобретение лекарственных препаратов, трудозатрат МБУЗ «Клиническая городская больница № 1» Сургута. В силу того что мы оценивали отношение затраты/эффективность в одном и том же стационаре, косвенные затраты, не связанные напрямую с лечебным процессом (оплата услуг связи, транспортные услуги, административно-хозяйственные расходы и т. п.), не учитывались, так как они не влияют на эффективность лечения и равны при рассматриваемых методах лечения.

Исходя из изложенного, для расчета отношения затраты/эффективность использовали формулу [3]:

где СЕА — соотношение затрат и эффективности (затраты, приходящиеся на единицу эффективности); DC — прямые затраты (direct costs); Ef — эффективность лечения (effectiveness). Наименьшее значение отношения затраты/эффективность принималось как наиболее предпочтительное, поскольку выявляло способ лечения, обладающий меньшими затратами на единицу эффективности.

Для определения дополнительных преимуществ, которые могут быть получены от одного или другого метода лечения, и расходы при его использовании, проводили расчет приращения эффективности затрат (прибавленной стоимости (incremental cost)) по формуле [3]:

CEAincr=(DC1—DC2)/(Ef1—Ef2),

где CEAincr — соотношение дополнительных затрат и эффективности; DC1 и DC2 — прямые затраты при использовании соответственно первого и второго методов; Ef1 и Ef2 — соответственно эффективность лечения при использовании первого и второго методов.

Сравнительная оценка лапароскопического и традиционного методов лечения флегмонозного аппендицита показала наряду с неодинаковой эффективностью используемых методов различия в экономических затратах на диагностику и лечение (табл. 1, 2).

Из 185 пациентов с флегмонозной формой аппендицита 150 (81%) находились в наиболее работоспособном возрасте: от 21 года до 44 лет. Остальные 35 (19%) пациентов были в возрасте 15—20 лет. Анализируемые пациенты поступали в стационар в период 7—24 ч с момента заболевания. Период с момента поступления и до начала проведения операции составил 3,1±1,1 ч.

Согласно данным, представленным в табл. 1, продолжительность операций при ТАЭ и ЛАЭ была сопоставима. Срок пребывания пациента в стационаре после ЛАЭ был в 2 раза меньше, чем после ТАЭ.

Одним из важных критериев эффективности используемых методов лечения аппендицита является число послеоперационных осложнений. При анализе последних отмечено значительное превалирование их после выполнения открытого вмешательства (см. табл. 1). Среди осложнений наблюдали нагноение операционных ран в 55% случаев, серому — в 25% и абсцесс брюшной полости — в 20%. Летальных исходов не было.

Оценка экономической эффективности эндоскопического и традиционного методов выполнения аппендэктомии с использованием анализа эффективности затрат требует определения единицы эффективности [3]. За таковую мы принимали число пациентов (в процентах), у которых не наблюдались послеоперационные осложнения (после как ЛАЭ, так и ТАЭ — соответственно 95 и 50%).

В табл. 2 представлены результаты, полученные при расчете себестоимости ЛАЭ и ТАЭ. Более дорогой по себестоимости оказалась ТАЭ; этот показатель оказался на 38% выше, чем у ЛАЭ. Коэффициент СЕА при ТАЭ составил 608,2 руб. на единицу эффективности (СЕА=30408,4/50=608,2), а при ЛАЭ — 231,5 руб. на единицу эффективности (СЕА=21995,6/95=231,5). Как видно, экономическая эффективность ЛАЭ оказалась более высокой.

Данный факт объясняется при равенстве затрат на анестезиологическое пособие и операцию, сокращением сроков пребывания пациента в стационаре при ЛАЭ (в среднем на 3 дня) по сравнению с ТАЭ соответственно меньшим числом лабораторных и клинических исследований (см. табл. 1, 2). Бóльшая клинико-экономическая эффективность ЛАЭ также связана и с уменьшением числа послеоперационных осложнений, расходов на их лечение, с меньшей потребностью в обезболивающих препаратах в ближайший послеоперационный период. Расчет приращения эффективности затрат при ТАЭ и ЛАЭ составил 186,9 руб. (CEAincr=30408,4–21995,6/95–50=186,9 руб. на единицу эффективности).

Таким образом, при достижении еще одной дополнительной единицы эффективности потребуется дополнительно затратить всего 186,9 руб.

При расчете усредненных показателей (усредненная стоимость лечения — 26 202 руб., средняя клиническая эффективность — 73% и усредненное отношение затраты/эффективность — 358,9 руб. на одну дополнительную единицу эффективности) установлено, что при проведении ЛАЭ клиническая эффективность больше в 1,3 раза, а отношение затраты/эффективность меньше на 127,4 руб., чем усредненное значение. При ТАЭ клиническая эффективность в 1,5 раза ниже, чем средняя, а соотношение затраты/эффективность на 249,3 руб. больше, чем усредненное.

Как видно, с клинической и экономической точек зрения более оправдано применение ЛАЭ, при которой клиническая эффективность наибольшая, а затраты меньше, чем при ТАЭ.

Полученные данные свидетельствуют о преимуществе ЛАЭ перед ТАЭ как с клинической (сокращение сроков пребывания больных в стационаре, снижение числа послеоперационных осложнений и потребности в обезболивающих препаратах), так и с экономической (суммарные затраты при ЛАЭ ниже, чем при ТАЭ) точек зрения. Представленные результаты свидетельствуют о клинической и экономической целесообразности более широкого внедрения ЛАЭ в практику.