Приводим случай успешного эндоклипирования перфорации сигмовидной кишки.
Больной К., 76 лет, поступил в хирургическое отделение КБ № 10 03.12.13 на плановую полипэктомию из сигмовидной кишки.
В анамнезе в 1998 г. видеолапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита, 07.12.12 — правосторонняя гемиколэктомия по поводу рака восходящей кишки (темноклеточная аденокарцинома — Т2N0M0). Тогда же, в декабре 2012 г., во время обследования перед операцией в сигмовидной кишке на 25 см от ануса обнаружен полип на ножке диаметром менее 0,7 см. При биопсии констатирован железисто-сосочковый полип. При выписке после операции больному предложена эндоскопическая полипэктомия через 2—3 мес, от которой он отказался.
В ноябре 2013 г. пациент активно вызван на диспансерный осмотр по месту жительства. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости, флюорографии легких патологии не выявлено. При видеоколоноскопии осмотрены все отделы толстой кишки до илеотрансверзоанастомоза. Анастомоз свободно проходим, без признаков воспаления и рецидива опухоли. Стенки толстой кишки эластичные, гаустрация ровная, сфинктеры прослеживаются. Слизистая оболочка ободочной и прямой кишки без патологии. В дистальном отделе сигмовидной кишки определяется ворсинчатая опухоль смешанной формы роста (полиповидный и стелящийся компоненты) размером до 30 мм (рис. 1).
Принято решение выполнить эндоскопическую резекцию слизистой оболочки сигмовидной кишки с полипом. Под основание полипа произведена подслизистая инъекция 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем петлевая резекция слизистой оболочки двумя фрагментами. Во время удаления первого (наибольшего) фрагмента опухоли электрокоагуляционная петля спружинила в противоположную стенку кишки, вследствие чего в этом месте возникла перфорация кишки размером 4—5 мм (рис. 2). Воздух из просвета кишки эвакуирован, зона перфорационного отверстия клипирована со стороны слизистой оболочки 4 эндоклипсами (рис. 3). После клипирования проведена водная проба — стенка кишки герметичная. Завершена полипэктомия — удален второй (меньший) фрагмент. Посткоагуляционная язва размером до 15 мм — без признаков перфорации и кровотечения. Фрагменты опухоли эвакуированы из просвета кишки, в сигмовидную кишку трансанально заведена газоотводная трубка.
В послеоперационном периоде назначены антибиотики, постельный режим в течение 2 сут, ограничение газообразующей и стимулирующей моторику кишечника пищи. Течение без осложнений, стул восстановился на 4-е сутки, без признаков крови. При УЗИ-контроле на 5-е сутки изменений в брюшной полости не выявлено. Выписан 11.12.13.
Гистологическое заключение: аденоматозный полип с дисплазией I—II степени.
Заключение
Длительный многолетний постхолецистэктомический синдром по типу раздраженного кишечника из-за нерегулируемого сброса желчи в кишечник мог быть причиной возникновения злокачественной опухоли восходящей кишки и железисто-слизистого полипа сигмы, который, в свою очередь, в течение 1 года прогрессивно изменял свою морфологическую структуру, вплоть до угрожаемой дисплазии II степени.
Принятие решения и технически правильное выполнение эндоклипирования перфоративного отверстия сигмовидной кишки позволило избежать экстренной лапаротомии.
Качественная подготовка кишки к исследованию полиэтиленгликолем («Фортранс») позволяет безопасно проводить внутрипросветные вмешательства, в том числе и устранять их возможные осложнения.