Эзофагогастропластика с использованием видеоэндохирургических технологий при рубцовых стенозах пищевода

Большинство отечественных хирургов [3, 6, 7, 9] считают, что эзофагопластика у пациентов с рубцовым стенозом пищевода показана при неэффективности или невозможности его реканализации путем бужирования или стентирования. В связи с возможностью малигнизации рубцово-измененного пищевода отдается предпочтение его удалению из абдоминоцервикального доступа с последующей эзофагогастропластикой (ЭГП) [1, 2, 5, 6, 10].

По мнению А.Ф. Черноусова [8], удаление рубцово-измененного пищевода из абдоминоцервикального доступа является чрезвычайно сложным, а иногда и невыполнимым хирургическим вмешательством, поскольку в условиях рубцового периэзофагита граница между пищеводом, окружающими его органами и тканями не всегда четко прослеживается. В.А. Марийко [4] при экстирпации пищевода из абдоминоцервикального доступа отмечал возможность выделения пищевода под контролем зрения лишь до уровня бифуркации трахеи, далее приходилось использовать технику пальцевого выделения органа. По мнению автора, это обосновывает использование видеоторакоскопического доступа у больных с локализацией стеноза в средней и верхней трети пищевода. При стенозе в нижней трети грудного отдела пищевода выполнение видеоторакоскопии или торакотомии не имеет существенных преимуществ перед абдоминоцервикальным доступом.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода, не поддающимся реканализации, путем видеоторакоскопической экстирпации пищевода (ВТСЭП) с одномоментной видеолапароскопической гастропластикой.

Работа основана на изучении ближайших и отдаленных результатов эзофагопластики, выполненной с применением видеоэндохирургических технологий у 55 пациентов с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода. У 42 (76,4±5,7%) больных имелся изолированный послеожоговый рубцовый стеноз пищевода, у 13 (23,6±5,7%) — сочетанный послеожоговый рубцовый стеноз пищевода и желудка.

У 50,9±6,7% больных показаниями к эзофагопластике была невозможность использования методов реканализации из-за полной непроходимости пищевода или выраженной и протяженной стриктуры, препятствующей проведению направителя для бужа. Несколько реже (47,3±5,4%) отмечалась неэффективность бужирования или стентирования пищевода. Лишь у 1,8±1% больных имелись противопоказания к бужированию.

Выполнены следующие типы оперативных вмешательств: ВТСЭП с одномоментной ЭГП из лапаротомного доступа (n=19; 34,5±6,4%), ВТСЭП с одномоментной видеолапароскопической ЭГП (n=10; 18,2±5,2%), ЭТЭП с одномоментной эзофагоколопластикой (ЭКП) (n=16; 29,1±6,1%), ВТСЭП с отсроченной ЭКП (n=5; 9,1±3,9%), экстирпация пищевода из абдоминоцервикального доступа с видеоподдержкой с одномоментной ЭГП (n=3; 5,5±3%). У 2 (3,6±2,5%) пациентов после ВТСЭП эзофагопластика не завершена. Таким образом, у 87,3±4,5% больных после ВТСЭП произведена одномоментная эзофагопластика.

На этапах освоения видеоэндоскопических технологий 3 больным выполнена экстирпация пищевода из абдоминоцервикального доступа с видеоподдержкой. Неудовлетворительные технические условия выполнения хирургического вмешательства (выраженные рубцово-воспалительные изменения тканей, затрудняющие их дифференцировку, возможность выделения пищевода под визуальным контролем лишь до уровня дуги аорты) явились основанием для разработки техники ВТСЭП.

При выборе органа для создания искусственного пищевода предпочтение отдавали целому желудку, учитывая его оптимальную экстра- и интраорганную сосудистую архитектонику, сохранение физиологии пищеварения. У 5 пациентов длина мобилизованного для пластики пищевода желудка оказалась недостаточной. Увеличение длины трансплантата достигнуто путем формирования трубки из большой кривизны желудка.

Показаниями к выполнению ЭКП (n=21; 38,2±6,5%) чаще всего были послеожоговые рубцовые изменения в желудке, не позволяющие сформировать трансплантат достаточной длины (n=13; 23,6±5,7%), значительно реже (n=3; 5,4±3%) разобщение кровотока по дуге желудочно-сальниковых артерий после ранее сформированной гастростомы или двухмоментная пластика пищевода (n=5; 9,1±3,9%), при которой необходим достаточной длины трансплантат для проведения его за грудиной.

ВТСЭП вначале выполняли в условиях двулегочной, а в последнее время однолегочной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в положении больного на левом боку.

Осуществляли небольшой поворот пациента на операционном столе кпереди (10—15°) для облегчения визуализации заднего средостения. Правую плевральную полость пунктировали 4 торакопортами, нагнетали углекислый газ до 4 мм рт.ст. (рис. 1).

При двулегочной ИВЛ изменяли параметры вентиляции, снижая глубину дыхания и увеличивая частоту принудительных вдохов. При этом минутный объем дыхания сохранялся. Это позволяло поддерживать коллапс правого легкого и адекватную альвеолярную вентиляцию левого легкого на протяжении всего торакоскопического этапа операции. Ретрактором и атравматичным инструментом правое легкое отводили кпереди, обнажая медиастинальную плевру. С использованием монополярной диатермокоагуляции или ультразвукового гармонического скальпеля над дугой непарной вены медиастинальную плевру рассекали до уровня подключичной вены.

Для облегчения визуализации пищевода в рубцовосклеротической периэзофагеальной клетчатке в его просвет предварительно вводили желудочный зонд до входа в стриктуру. Пищевод выделяли по его окружности на протяжении 5 см и пересекали без предварительного закрытия его просвета (рис. 2).

Для предупреждения микробной контаминации плевральной полости слизистую оболочку проксимальной и дистальной культей пищевода подвергали диатермокоагуляции. Проксимальную культю пищевода выделяли до верхней апертуры грудной клетки с использованием диатермокоагуляции или ультразвукового скальпеля.

После рассечения медиастинальной плевры ниже дуги непарной вены под ней формировали тоннель, через который низводили дистальную культю пищевода (рис. 3).

Затем путем тракции за пищевод его выделяли до диафрагмы с помощью эндокрючка (рис. 4). Видеоторакоскопический этап завершали дренированием правой плевральной полости во втором и восьмом межреберьях.

На этапе освоения ВТСЭП у 8 (14,5±4,7%) пациентов потребовалась конверсия доступа. Преимущественно это было обусловлено невозможностью дифференцирования пищевода из-за выраженной рубцово-воспалительной трансформации околопищеводной клетчатки (n=4; 7,3±3,5%), повреждением непарной вены вследствие вовлечения ее в рубцово-воспалительный процесс (n=3; 5,4±3%), вскрытием пищеводно-трахеального свища (n=1; 1,8±1%).

Для выполнения разработанной нами видеолапароскопической ЭГП целым желудком после завершения ВТСЭП пациента на операционном столе переводили в положение на спине. При наличии гастростомы желудочный свищ иссекали. Стенку желудка зашивали двухрядным швом в продольном направлении. На переднюю брюшную стенку накладывали временные герметизирующие швы. Брюшную полость пунктировали пятью троакарами в типичных для операции на желудке точках (рис. 5).

В условиях напряженного карбоксиперитонеума (12 мм рт.ст.) выполняли видеолапароскопию, при которой исключали рубцовый стеноз выходного отдела желудка, оценивали его размеры, особенности кровоснабжения. С применением ультразвукового гармонического скальпеля и монополярной диатермокоагуляции производили мобилизацию желудка по большой кривизне с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии.

Короткие артерии желудка пересекали после их предварительной диатермокоагуляции. Левую желудочную артерию дважды клипировали проксимальнее ее бифуркации на восходящую и нисходящую ветви (рис. 6).

Кровоснабжение по малой кривизне желудка сохранялось за счет правой желудочной артерии, восходящей и нисходящей ветвей левой желудочной артерии. Двенадцатиперстную кишку мобилизовали по Кохеру, освобождали заднюю стенку желудка путем пересечения желудочно-поджелудочной связки. Ультразвуковыми ножницами рассекали желудочно-диафрагмальную связку, выделяли абдоминальный отдел пищевода. Мобилизовали пищеводное отверстие диафрагмы, дистальную культю пищевода переводили в брюшную полость. У пациентов после закрытия гастростомы снимали временные герметизирующие швы с передней брюшной стенки, если ранее гастростомы не было — в эпигастральной области выполняли срединную минилапаротомию длиной 4—5 см. Дистальную культю пищевода, кардиальный отдел желудка выводили в операционную рану. В абдоминальной части пищевода производили эзофаготомию в продольном направлении, через эзофаготомный разрез окончатым зажимом производили пилородилатацию. Пищевод отсекали линейным степлером.

Шейным доступом вдоль левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывали верхнее средостение, проксимальную культю пищевода выводили в рану на шее. Мобилизованный желудок в заднем средостении проводили в цервикотомную рану, где формировали однорядный эзофагогастроанастомоз абсорбирующейся нитью (рис. 7).

Продолжительность ВТСЭП с одномоментной эзофагопластикой составляла от 3 ч до 6 ч 40 мин, в среднем составила 5 ч 10 мин (табл. 1).

Длительность видеоторакоскопического этапа операции статистически значимо не различалась в зависимости от способа последующей пластики пищевода и составила в среднем 2 ч 10 мин. Отмечена тенденция к сокращению времени, затраченного на выполнение ВТСЭП у пациентов, которым произведена видеолапароскопическая ЭГП, что объясняем накоплением опыта производства этих операций. Время выполнения ЭГП из лапаротомного и видеолапароскопического доступов статистически значимо не различалось.

Наиболее тяжелым осложнением ЭКП был некроз толстокишечного трансплантата, который возник у 2 пациентов в период освоения методики (табл. 2).

Образование дефекта стенки трансплантата из желудка в плевральной полсти произошло у 2 больных. В одном случае возник дефект стенки трансплантата из большой кривизны желудка, который был зашит из торакотомного доступа, во втором случае развилась несостоятельность швов стенки желудка (зашитая гастростома), которая устранена консервативными мероприятиями. Несостоятельность эзофагогастро- или колоанастомоза приводила к развитию слюнного свища на шее, который самостоятельно закрывался на фоне консервативного лечения (исключение питания через рот, перевязки).

Длительность пребывания больного в стационаре зависела от исходного состояния пациентов и необходимости реканализации пищевода в предоперационном периоде, особенностей течения послеоперационного периода, исхода лечения и колебалась от 11 до 79 дней (табл. 3).

Статистически значимые различия длительности лечения больных наблюдались лишь в группах пациентов после ВТСЭП с одномоментной ЭГП из лапаротомного доступа и видеолапароскопической ЭГП за счет сокращения послеоперационного периода. В сравнении с пациентами, перенесшими ВТСЭП с одномоментной пластикой пищевода толстой кишкой, лица после видеолапароскопической ЭГП выписывались из стационара после операции почти на 1 нед раньше.

В отдаленном послеоперационном периоде наиболее часто развивался стеноз эзофагогастро- или эзофагоколоанастомоза (табл. 4), который ликвидирован с помощью 1—3 курсов ортоградного бужирования соустья по направителю. В одном случае после ЭКП развилось нарушение моторной активности трансплантата из поперечной и нисходящей ободочной кишок в виде стойкой антиперистальтики, постоянного срыгивания желудочным содержимым, что привело к выраженному белково-энергетическому, водно-электролитному дефициту, смерти больного.

Нарушение эвакуации пищи из трансплантата после ЭГП целым желудком произошло у 2 больных вследствие пилороспазма. В одном наблюдении осложнение было устранено после однократного сеанса эндоскопической баллонной пилородилатации. У другой пациентки многократные сеансы эндоскопической дилатации привратника в течение 8 лет давали временный эффект. После выполнения видеоассистированной дуоденотомии с пилородилатацией наступило выздоровление.

Демпинг-синдром средней степени тяжести развился у одной пациентки после ВТСЭП с одномоментной видеолапароскопической ЭГП, корригируется консервативно.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены путем анкетирования больных с использованием опросника SF-36. При сравнении отдельных показателей качества жизни до и после хирургического лечения установлено достоверное улучшение физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, жизненной активности. Показатели ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, и психического здоровья после операции статистически значимо увеличивались (р=0,06 и р=0,07 соответственно).

Показатели качества жизни пациентов, перенесших эзофагопластику целым желудком, трубкой из большой кривизны желудка, ободочной кишкой статистически значимо не различались.

ВТСЭП с одномоментной видеолапароскопической ЭГП по разработанной нами технологии сопровождается минимальным числом осложнений, которые не требуют хирургической коррекции, позволяет сократить продолжительность раннего послеоперационного периода на 8,4 дня в сравнении с традиционной ЭГП (12,1±0,5 и 20,5±3,6 дня соответственно) и на 6,8 дня в сравнении с традиционной ЭКП (12,1±0,5 и 18,9±4,5 дня соответственно).