Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Поддубный И.В.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Дьяконова Е.Ю.

Кафедра детской хирургии МГМСУ, Москва

Исаев А.А.

Кафедра детской хирургии МГМСУ, Москва

Слынько Н.А.

Кафедра детской хирургии МГМСУ, Москва

Городничева Ю.М.

Кафедра детской хирургии МГМСУ, Москва

Сиднев А.Х.

Кафедра детской хирургии МГМСУ, Москва

Бекин А.С.

Кафедра детской хирургии МГМСУ, Москва

Лапароскопическая аппендэктомия: современное место методики в детском хирургическом стационаре

Авторы:

Поддубный И.В., Дьяконова Е.Ю., Исаев А.А., Слынько Н.А., Городничева Ю.М., Сиднев А.Х., Бекин А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(6): 10‑15

Просмотров: 667

Загрузок: 19

Как цитировать:

Поддубный И.В., Дьяконова Е.Ю., Исаев А.А., Слынько Н.А., Городничева Ю.М., Сиднев А.Х., Бекин А.С. Лапароскопическая аппендэктомия: современное место методики в детском хирургическом стационаре. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(6):10‑15.
Poddubnyĭ IV, D'iakonova EIu, Isaev AA, Slyn'ko NA, Gorodnicheva IuM, Sidnev AKh, Bekin AS. Laparoscopic appendectomy: current status of the technique in children´s surgical hospital. Endoscopic Surgery. 2013;19(6):10‑15. (In Russ.)

Цель работы — анализ 11-летнего опыта внедрения методики лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) в повседневную практику клиники детской хирургии МГМСУ на базе Измайловской ДГКБ Москвы.

Материал и методы

В период с 2000 по 2010 г. выполнено 2299 лапароскопических операций при деструктивном аппендиците (рис. 1)

Рисунок 1. Абсолютное число выполненных в клинике аппендэктомий при деструктивных формах острого аппендицита по годам — с 1999 по 2010 г. (всего 2299 операций).
— неосложненных формах (1771 больной) и аппендикулярном перитоните (528 больных) (рис. 2).
Рисунок 2. Соотношение больных с неосложненными формами деструктивного аппендицита и больных с аппендикулярным перитонитом в абсолютных цифрах по годам.

Оперированы дети различного возраста — от 2 мес до 17 лет.

Прослежено постепенное и неуклонное увеличение доли лапароскопических операций в общем количестве вмешательств по поводу острого аппендицита (ОА) — от полного их отсутствия в 1999 г. до более 99% в 2010 г.

В настоящее время ЛАЭ выполняется всеми дежурными бригадами — в среднем около 250 операций в год.

Результаты

На протяжении 11-летнего периода освоения и внедрения методики проанализированы следующие показатели:

— соотношение ЛАЭ и «открытых» аппендэктомий (ОАЭ) неуклонно изменялось в пользу лапароскопической методики, которая в последние годы стала абсолютно преобладающей (96—99%) (рис. 3, 4);

Рисунок 3. Соотношение ЛАЭ и ОАЭ в абсолютных цифрах по годам.
Рисунок 4. Соотношение ЛАЭ и ОАЭ в процентах по годам.

— длительность ЛАЭ. Средняя продолжительность лапароскопической операции постепенно снизилась с 63 мин (2000 г.) до 32—35 мин (2007—2010 гг.) (рис. 5);

Рисунок 5. Средняя длительность лапароскопической операции по годам.

— число «конверсий». Обоснованный переход на открытое вмешательство, который был обычным на первом этапе внедрения методики (39 из 90 операций в 2000 г.), в последние годы стал крайне редким (1—2 случая в год) (рис. 6).

Рисунок 6. Число конверсий в абсолютных цифрах по годам.
Следует отметить, что ни в одном случае конверсия не была связана с серьезными интраоперационными осложнениями;

— осложнения. Общее количество послеоперационных осложнений оставалось небольшим на всем протяжении исследуемого периода внедрения ЛАЭ (от 2 до 7 случаев в год — в основном осложнения воспалительного характера) (рис. 7).

Рисунок 7. Число осложнений и повторных операций в абсолютных цифрах по годам.
Повторная операция на протяжении 11 лет потребовалась в 5 случаях, причем у всех этих пациентов первичная лапароскопическая операция проводилась по поводу осложненных форм деструктивного аппендицита. У 4 детей выполнена релапароскопия в 2 случаях по поводу послеоперационного абсцедирующего инфильтрата, еще в 2 — при ранней острой спаечной кишечной непроходимости; в 1 случае — при развившейся перфорации подвздошной кишки — потребовалась лапаротомия, санация брюшной полости, илеостомия с последующим закрытием илеостомы.

Летальных исходов на протяжении исследуемого периода времени не было.

Обсуждение

Благодаря многочисленным работам и исследованиям, выполненным в конце прошлого века [1—10], ЛАЭ у детей доказала не только свою выполнимость, но и высокую эффективность при лечении больших групп детей как с неосложненными формами ОА, так и при аппендикулярном перитоните.

Преимущества ЛАЭ (малая травматичность, возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости, невыраженный послеоперационный болевой синдром, уменьшение послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, хороший косметический эффект и др.), по нашему мнению, являются бесспорными. В связи с этим в клинике была поставлена задача постепенного полного перехода на эту методику.

Основными этапами внедрения и распространения методики ЛАЭ в Измайловской ДГКБ можно считать следующие:

— 1999 г. — полное отсутствие методики; в клинике работал 1 специалист, выполняющий лапароскопические исследования, манипуляции и некоторые операции;

— 1999—2002 гг. — проводилось обучение хирургов (всех, оказывающих неотложную помощь «по дежурству») основам лапароскопической хирургии. Одновременно наблюдалось постепенное освоение и внедрение методики ЛАЭ в клинической практике;

— 2003—2010 гг. — этап обязательного применения методики при ОА у детей; одновременно продолжалось обучение и усовершенствование сотрудников по детской лапароскопической хирургии.

В настоящее время все дежурные хирурги владеют методикой ЛАЭ; имеются 4 укомплектованные лапароскопические «стойки», две из которых используются для проведения экстренных операций; более 99% операций по поводу всех форм острого аппендицита успешно выполняются лапароскопически; средняя длительность операции при неосложненном ОА составляет около 26 мин, при перитоните — 52 мин.

Неуклонное увеличение абсолютного количества и процента ЛАЭ ведет к снижению частоты конверсий и не сопровождается увеличением числа послеоперационных осложнений (рис. 8).

Рисунок 8. Соотношение числа ЛАЭ, конверсий и послеоперационных осложнений в процентах по годам.

Успешному широкому внедрению методики в повседневную практику, по нашему мнению, способствуют несколько важных факторов:

— оптимизированная и стандартизованная хирургическая техника;

— оптимизированное анестезиологическое пособие и послеоперационная интенсивная терапия (у детей с перитонитом), рациональная антибиотикотерапия;

— постоянный контроль и совершенствование выполнения методики ЛАЭ отдельными хирургами.

1. Оптимизированная и стандартизованная хирургическая техника

Методика ЛАЭ при неосложненном аппендиците включает несколько обязательных этапов: «открытая» лапароскопия с введением тупоконечного 5- или 10-миллиметрового троакара — единственный используемый и самый безопасный способ первичного вхождения в брюшную полость; всегда стандартное расположение 3 троакаров (5—10-миллиметрового+2×3—5-миллиметрового троакара); резекция сальника — по показаниям; биполярная коагуляция брыжейки; наложение 2 лигатур (эндопетель) на основание червеобразного отростка; коагуляция и отсечение отростка; тщательная санация культи; удаление отростка (при необходимости — в эндомешке); санация брюшной полости; сопутствующие операции — по показаниям; косметические швы на раны.

При аппендикулярном перитоните основными этапами операции являются: то же стандартное расположение 3 троакаров (10-миллиметрового+ 2×3—5-миллиметрового троакара); первичная санация брюшной полости с удалением большей части гнойного выпота; резекция сальника — по показаниям; выделение отростка из спаек и сращений; биполярная коагуляция брыжейки; наложение 2 лигатур на основание; коагуляция и отсечение отростка; санация культи; удаление отростка — практически всегда в эндомешке; тщательная полная санация брюшной полости (дозированное промывание и полная аспирация); дренирование малого таза.

Внутрикожные швы на раны.

При отграниченном перитоните (периаппендикулярный абсцесс или инфильтрат) также всегда применяются лапароскопические методики лечения:

— при периаппендикулярном абсцессе (120 больных): одномоментное лечение проведено у 87 детей — лапароскопическое разделение абсцесса, аппендэктомия, санация и дренирование; двухэтапное лечение проведено у 33 детей (лапароскопическое вскрытие, дренирование абсцесса; консервативная терапия; повторная лапароскопия и ЛАЭ — через 4—6 мес);

— при периаппендикулярном инфильтрате без признаков абсцедирования (28 больных) проводилось двухэтапное лечение: лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости; консервативная терапия; повторная лапароскопия и ЛАЭ  — через 4—6 мес.

Особенностями техники ЛАЭ, важными для обеспечения ее безопасности, особенно при широком применении разными по своей эндохирургической подготовке специалистами, являются следующие:

— стандартное расположение 3 троакаров, обеспечивающее хирургу удобное «бимануальное» оперирование;

— всегда используется 30-градусная оптика;

— изменение положения больного и стола — вплоть до положения пациента на левом боку — позволяет с максимальным удобством проводить ЛАЭ при любых вариантах локализации отростка;

— этому же способствует широкое применение ретроградной аппендэктомии, которая позволяет во всех случаях удобно выполнить ЛАЭ без введения дополнительных троакаров;

— практически полное исключение монополярной коагуляции в процессе ЛАЭ, особенно при аппендикулярном перитоните и в условиях пареза кишечника;

— всегда используется биполярная коагуляция брыжейки;

— всегда используется лигатурная аппендэктомия;

— широкое применение эндомешков при извлечении отростка, сальника, каловых камней и др. через умбиликальный доступ.

2. Оптимизированное анестезиологическое пособие и послеоперационная интенсивная терапия (у детей с перитонитом), рациональная антибиотикотерапия:

— обязательная предоперационная подготовка — при осложненных вариантах ОА;

— антибиотикопрофилактика (с премедикацией) — во всех случаях;

— обязательная специфическая гематологическая подготовка у детей с нарушениями свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения и др.);

— операция в условиях ИВЛ и миорелаксации — всегда;

— широкое применение ларингеальной маски, в том числе и у «экстренных» больных;

— широкое применение перидуральной анестезии, в том числе обязательное проведение продленной перидуральной анестезии — у детей с перитонитом;

— послеоперационный курс антибиотикотерапии — от 3 до 14 дней.

3. Постоянный контроль и совершенствование выполнения методики ЛАЭ отдельными хирургами:

— обязательная видеозапись всех выполняемых лапароскопических операций, в том числе и «по дежурству»;

— постоянный просмотр и анализ видеозаписей экстренных операций (заместитель главного врача по хирургии, заведующий кафедрой детской хирургии МГМСУ). При этом анализируются технические и тактические ошибки. Не вызывает сомнения, что именно технические ошибки и нарушение алгоритмов лечения лежат в основе практически всех послеоперационных осложнений.

Периодически — 2 раза в год — проводятся больничные конференции с анализом ошибок и сложностей при выполнении экстренных лапароскопических операций, разбором «нетипичных» и редких вариантов патологии.

Выводы

1. ЛАЭ в описанном варианте — простая, легко воспроизводимая методика, прекрасно подходящая для широкого применения в повседневной клинической практике.

2. ЛАЭ в описанном варианте — «дешевая» методика, не требующая от лечебного учреждения, в котором практикуется лапароскопическая хирургия, специальных материальных затрат.

3. Максимальная стандартизация алгоритма лечения детей с ОА на всех этапах — до операции, интраоперационно (хирургическая техника), в послеоперационном периоде — необходимое условие широкого внедрения методики ЛАЭ в ежедневную практику широкого круга врачей — различных по специализации, клиническому опыту и степени подготовленности в эндоскопической хирургии.

4. Стопроцентное внедрение методики ЛАЭ в практику Измайловской ДГКБ не сопровождалось заметным увеличением количества интраоперационных и послеоперационных осложнений, напротив, даже на начальном этапе освоения и внедрения методики количество осложнений после ЛАЭ было меньше по сравнению с одновременно применявшимися в то время стандартными «открытыми» методиками.

5. Разумный и рациональный подход к конверсии, по нашему мнению, является основой минимального количества интра- и послеоперационных осложнений, особенно на этапах освоения метода ЛАЭ.

6. Широкое освоение методики ЛАЭ и внедрение ее в повседневную практику может являться основой и стимулом к дальнейшему освоению новых эндохирургических методик.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail