Лапароскопическая аппендэктомия: современное место методики в детском хирургическом стационаре

Цель работы — анализ 11-летнего опыта внедрения методики лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) в повседневную практику клиники детской хирургии МГМСУ на базе Измайловской ДГКБ Москвы.

В период с 2000 по 2010 г. выполнено 2299 лапароскопических операций при деструктивном аппендиците (рис. 1)

Оперированы дети различного возраста — от 2 мес до 17 лет.

Прослежено постепенное и неуклонное увеличение доли лапароскопических операций в общем количестве вмешательств по поводу острого аппендицита (ОА) — от полного их отсутствия в 1999 г. до более 99% в 2010 г.

В настоящее время ЛАЭ выполняется всеми дежурными бригадами — в среднем около 250 операций в год.

На протяжении 11-летнего периода освоения и внедрения методики проанализированы следующие показатели:

— соотношение ЛАЭ и «открытых» аппендэктомий (ОАЭ) неуклонно изменялось в пользу лапароскопической методики, которая в последние годы стала абсолютно преобладающей (96—99%) (рис. 3, 4);

— длительность ЛАЭ. Средняя продолжительность лапароскопической операции постепенно снизилась с 63 мин (2000 г.) до 32—35 мин (2007—2010 гг.) (рис. 5);

— число «конверсий». Обоснованный переход на открытое вмешательство, который был обычным на первом этапе внедрения методики (39 из 90 операций в 2000 г.), в последние годы стал крайне редким (1—2 случая в год) (рис. 6).

— осложнения. Общее количество послеоперационных осложнений оставалось небольшим на всем протяжении исследуемого периода внедрения ЛАЭ (от 2 до 7 случаев в год — в основном осложнения воспалительного характера) (рис. 7).

Летальных исходов на протяжении исследуемого периода времени не было.

Благодаря многочисленным работам и исследованиям, выполненным в конце прошлого века [1—10], ЛАЭ у детей доказала не только свою выполнимость, но и высокую эффективность при лечении больших групп детей как с неосложненными формами ОА, так и при аппендикулярном перитоните.

Преимущества ЛАЭ (малая травматичность, возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости, невыраженный послеоперационный болевой синдром, уменьшение послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, хороший косметический эффект и др.), по нашему мнению, являются бесспорными. В связи с этим в клинике была поставлена задача постепенного полного перехода на эту методику.

Основными этапами внедрения и распространения методики ЛАЭ в Измайловской ДГКБ можно считать следующие:

— 1999 г. — полное отсутствие методики; в клинике работал 1 специалист, выполняющий лапароскопические исследования, манипуляции и некоторые операции;

— 1999—2002 гг. — проводилось обучение хирургов (всех, оказывающих неотложную помощь «по дежурству») основам лапароскопической хирургии. Одновременно наблюдалось постепенное освоение и внедрение методики ЛАЭ в клинической практике;

— 2003—2010 гг. — этап обязательного применения методики при ОА у детей; одновременно продолжалось обучение и усовершенствование сотрудников по детской лапароскопической хирургии.

В настоящее время все дежурные хирурги владеют методикой ЛАЭ; имеются 4 укомплектованные лапароскопические «стойки», две из которых используются для проведения экстренных операций; более 99% операций по поводу всех форм острого аппендицита успешно выполняются лапароскопически; средняя длительность операции при неосложненном ОА составляет около 26 мин, при перитоните — 52 мин.

Неуклонное увеличение абсолютного количества и процента ЛАЭ ведет к снижению частоты конверсий и не сопровождается увеличением числа послеоперационных осложнений (рис. 8).

Успешному широкому внедрению методики в повседневную практику, по нашему мнению, способствуют несколько важных факторов:

— оптимизированная и стандартизованная хирургическая техника;

— оптимизированное анестезиологическое пособие и послеоперационная интенсивная терапия (у детей с перитонитом), рациональная антибиотикотерапия;

— постоянный контроль и совершенствование выполнения методики ЛАЭ отдельными хирургами.

1. Оптимизированная и стандартизованная хирургическая техника

Методика ЛАЭ при неосложненном аппендиците включает несколько обязательных этапов: «открытая» лапароскопия с введением тупоконечного 5- или 10-миллиметрового троакара — единственный используемый и самый безопасный способ первичного вхождения в брюшную полость; всегда стандартное расположение 3 троакаров (5—10-миллиметрового+2×3—5-миллиметрового троакара); резекция сальника — по показаниям; биполярная коагуляция брыжейки; наложение 2 лигатур (эндопетель) на основание червеобразного отростка; коагуляция и отсечение отростка; тщательная санация культи; удаление отростка (при необходимости — в эндомешке); санация брюшной полости; сопутствующие операции — по показаниям; косметические швы на раны.

При аппендикулярном перитоните основными этапами операции являются: то же стандартное расположение 3 троакаров (10-миллиметрового+ 2×3—5-миллиметрового троакара); первичная санация брюшной полости с удалением большей части гнойного выпота; резекция сальника — по показаниям; выделение отростка из спаек и сращений; биполярная коагуляция брыжейки; наложение 2 лигатур на основание; коагуляция и отсечение отростка; санация культи; удаление отростка — практически всегда в эндомешке; тщательная полная санация брюшной полости (дозированное промывание и полная аспирация); дренирование малого таза.

Внутрикожные швы на раны.

При отграниченном перитоните (периаппендикулярный абсцесс или инфильтрат) также всегда применяются лапароскопические методики лечения:

— при периаппендикулярном абсцессе (120 больных): одномоментное лечение проведено у 87 детей — лапароскопическое разделение абсцесса, аппендэктомия, санация и дренирование; двухэтапное лечение проведено у 33 детей (лапароскопическое вскрытие, дренирование абсцесса; консервативная терапия; повторная лапароскопия и ЛАЭ — через 4—6 мес);

— при периаппендикулярном инфильтрате без признаков абсцедирования (28 больных) проводилось двухэтапное лечение: лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости; консервативная терапия; повторная лапароскопия и ЛАЭ  — через 4—6 мес.

Особенностями техники ЛАЭ, важными для обеспечения ее безопасности, особенно при широком применении разными по своей эндохирургической подготовке специалистами, являются следующие:

— стандартное расположение 3 троакаров, обеспечивающее хирургу удобное «бимануальное» оперирование;

— всегда используется 30-градусная оптика;

— изменение положения больного и стола — вплоть до положения пациента на левом боку — позволяет с максимальным удобством проводить ЛАЭ при любых вариантах локализации отростка;

— этому же способствует широкое применение ретроградной аппендэктомии, которая позволяет во всех случаях удобно выполнить ЛАЭ без введения дополнительных троакаров;

— практически полное исключение монополярной коагуляции в процессе ЛАЭ, особенно при аппендикулярном перитоните и в условиях пареза кишечника;

— всегда используется биполярная коагуляция брыжейки;

— всегда используется лигатурная аппендэктомия;

— широкое применение эндомешков при извлечении отростка, сальника, каловых камней и др. через умбиликальный доступ.

2. Оптимизированное анестезиологическое пособие и послеоперационная интенсивная терапия (у детей с перитонитом), рациональная антибиотикотерапия:

— обязательная предоперационная подготовка — при осложненных вариантах ОА;

— антибиотикопрофилактика (с премедикацией) — во всех случаях;

— обязательная специфическая гематологическая подготовка у детей с нарушениями свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения и др.);

— операция в условиях ИВЛ и миорелаксации — всегда;

— широкое применение ларингеальной маски, в том числе и у «экстренных» больных;

— широкое применение перидуральной анестезии, в том числе обязательное проведение продленной перидуральной анестезии — у детей с перитонитом;

— послеоперационный курс антибиотикотерапии — от 3 до 14 дней.

3. Постоянный контроль и совершенствование выполнения методики ЛАЭ отдельными хирургами:

— обязательная видеозапись всех выполняемых лапароскопических операций, в том числе и «по дежурству»;

— постоянный просмотр и анализ видеозаписей экстренных операций (заместитель главного врача по хирургии, заведующий кафедрой детской хирургии МГМСУ). При этом анализируются технические и тактические ошибки. Не вызывает сомнения, что именно технические ошибки и нарушение алгоритмов лечения лежат в основе практически всех послеоперационных осложнений.

Периодически — 2 раза в год — проводятся больничные конференции с анализом ошибок и сложностей при выполнении экстренных лапароскопических операций, разбором «нетипичных» и редких вариантов патологии.

1. ЛАЭ в описанном варианте — простая, легко воспроизводимая методика, прекрасно подходящая для широкого применения в повседневной клинической практике.

2. ЛАЭ в описанном варианте — «дешевая» методика, не требующая от лечебного учреждения, в котором практикуется лапароскопическая хирургия, специальных материальных затрат.

3. Максимальная стандартизация алгоритма лечения детей с ОА на всех этапах — до операции, интраоперационно (хирургическая техника), в послеоперационном периоде — необходимое условие широкого внедрения методики ЛАЭ в ежедневную практику широкого круга врачей — различных по специализации, клиническому опыту и степени подготовленности в эндоскопической хирургии.

4. Стопроцентное внедрение методики ЛАЭ в практику Измайловской ДГКБ не сопровождалось заметным увеличением количества интраоперационных и послеоперационных осложнений, напротив, даже на начальном этапе освоения и внедрения методики количество осложнений после ЛАЭ было меньше по сравнению с одновременно применявшимися в то время стандартными «открытыми» методиками.

5. Разумный и рациональный подход к конверсии, по нашему мнению, является основой минимального количества интра- и послеоперационных осложнений, особенно на этапах освоения метода ЛАЭ.

6. Широкое освоение методики ЛАЭ и внедрение ее в повседневную практику может являться основой и стимулом к дальнейшему освоению новых эндохирургических методик.