Механическая желтуха является серьезным осложнением патологии внепеченочных желчных путей доброкачественного и злокачественного генеза. Радикальное лечение, направленное на устранение причины обструкции желчевыводящих путей, сопровождается повышенной опасностью развития осложнений, связанных с латентно протекающей печеночной недостаточностью, холангитом [1—9]. В этих условиях послеоперационная летальность также высока, особенно при механической желтухе злокачественного генеза.

Согласно данным литературы, при уровне билирубина в сыворотке крови 150 мкмоль/л и более выполнение радикальных операций достоверно сопровождается повышенными частотой развития осложнений и летальностью [10—15]. Механическая желтуха с уровнем билирубина в крови менее 150 мкмоль/л относится к I стадии, согласно классификации П.Н. Напалкова и Н.Н. Артемьевой [15]. При этой стадии основные функции печени не изменены или незначительно нарушены, сохранена функция почек, отсутствуют признаки желчной интоксикации [17—28].

По данным Р.Г. Хачатряна, Б.И. Альперовича [19], при билирубинемии более 150—200 мкмоль/л возникают признаки печеночной недостаточности, проявляющиеся увеличением концентрации трансаминаз и непрямого билирубина крови.

На основании данных литературы определены следующие показания к эндоскопическому вмешательству с проведением назобилиарного дренирования (НБД) при механической желтухе:

— уровень билирубина в сыворотке крови 150 мкмоль/л и более;

— продолжительность механической желтухи 6 сут и более;

— наличие клинических симптомов гнойного холангита;

— проявления печеночной недостаточности.

Таким образом, описанные показания к НБД определили тактику ведения больных с механической желтухой как первого этапа коррекции нарушения печеночного звена у 150 больных с механической желтухой различного генеза.

Цель работы — оценить эффективность НБД как вида дозированной декомпрессии желчных протоков, выполняемой у больных механической желтухой различного генеза.

Проведен анализ результатов лечения с применением НБД пациентов, находившихся в стационарах в ГКБ №7 и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с ноября 2009 г. по ноябрь 2011 г. с синдромом механической желтухи, вызванного различными формами обтурации желчных путей. Возрастно-половая характеристика больных представлена в табл. 1,

Длительность механической желтухи у пациентов до поступления в стационар колебалась от 1 до 30 сут и более (табл. 3).

Как следует из приведенных данных, среди причин механической желтухи доминировали злокачественные заболевания — у 92 (61,3%) больных. Из них наиболее часто встречались рак головки поджелудочной железы (ПЖ) — у 41 (27,3%), рак общего желчного протока (ОЖП) — у 18 (12%), рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК)  — у 13 (8,6%), рак желчного пузыря — у 12 (8%), рак печени — у 5 (3%), рак ворот печени (опухоль Клатскина) — у 3 (2%). Среди доброкачественных заболеваний, вызвавших механическую желтуху, наиболее частым была желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом, — 37 (24,6%). У 8 (0,53%) больных причиной билиарной гипертензии явился хронический панкреатит, у 2 (0,13%) пациентов блокада желчевыводящей системы была обусловлена кистой ПЖ, у 4 — кистой ОЖП (0,6%), у 5 (0,33%) обструкцию вызвала стриктура холедохоеюнального анастомоза после ортотопической пересадки печени и по одной (0,06%) — больные с болезнью Кароли и забрюшинной гематомой со сдавлением головки ПЖ. У 128 (85,3%) больных длительность желтушного периода была 15 сут и более (см. табл. 3), это в большей степени относится к пациентам с опухолевой блокадой желчных путей. У 9 пациентов длительность механической желтухи составила более 30 дней, из них у 5 был рак головки ПЖ, у 1 — рак ОЖП и у 3 — рак ворот печени (опухоль Клатскина).

Перед НБД всем пациентам выполняли обследование, включающее клинико-лабораторное, ультразвуковое, эндоскопическое исследования. Всем больным с механической желтухой за период нахождения в стационаре до установки назобилиарного дренажа проводили консервативную терапию, направленную на коррекцию гомеостаза (ликвидация гиповолемии, водно-электролитных нарушений, интоксикации).

Одномоментно всем больным выполняли различные виды транспапиллярных вмешательств в виде эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, эндоскопической папиллосфинктеротомии, баллонной дилатации и бужирования, конечным результатом которого явилось НБД (см.рисунок).

При установке назобилиарного дренажа осложнений не было. Ежесуточно по дренажу оттекала желчь от 100 до 800 мл.

Продолжительность НБД определялась темпом снижения гипербилирубинемии, динамикой течения заболевания. Не отрицая важнейшей роли декомпрессии желчевыводящих путей при обструктивном холангите, ряд отечественных авторов высказываются против недозированной декомпрессии билиарного дерева. По данным В.В. Виноградова и соавт. [20], в гидродинамической системе, которая представляет собой общий печеночный проток и дренажную трубку, главную роль играют диаметр дренажа (должен быть не менее 3 мм), длина и уровень его выведения — ниже уровня желчных путей. Наряду с интегральными гематологическими показателями нами изучена динамика изменения печеночных ферментов.

Исходно у всех больных отмечалось резкое повышение исследуемых печеночных ферментов, что связано с холестазом и высоким уровнем цитолиза гепатоцитов: общего билирубина, аспартат-(АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и лактатдегидрогеназы — ЛДГ (табл. 4).

Оценку функции почек проводили путем определения уровня мочевины и креатинина в крови (табл. 5).

Таким образом, клинические проявления и данные биохимического исследования крови у больных с механической желтухой свидетельствуют о том, что некупированная желчная гипертензия с острым гнойным воспалением сопровождается цитолитическими процессами в печени и проявляется повышением уровня билирубина и трансаминаз: общий билирубин — в 10 раз выше нормы, АлАТ — до 157,46±7,95 Ед/л, что в 3,9 раза выше, чем в норме, AсАT — в 3 раза выше нормы. В день удаления назобилиарного дренажа уровень билирубина снизился на 76,03±4,18 мкмоль/л. На 7-е сутки после операции во всех группах отмечалось постепенное снижение активности ферментов печени, наблюдалось значительное снижение активности трансаминаз: АлАТ — в 2,4 раза, АсАТ — в 3 раза; ЩФ — в 1,2 раза ГГТ — в 4,4 раза и ЛДГ — в 1,2 раза. Уровень билирубина уменьшился в 3,7 раза.

У всех пациентов нарушение выделительной функции почек перед НБД было умеренным (см. табл. 5). Это выражалось повышением уровня мочевины в крови до верхней границы нормы (8,9±1,4 ммоль/л) и креатинина до 121,5±21,5 ммоль/л. На 7-е сутки после операции уровень мочевины снизился до нормы, а креатинина уменьшился в 1,5 раза.

Учитывая, что у всех пациентов при НБД были использованы дренажи 5Fr с наружным диаметром 1,6 мм и внутренним 1 мм при длине 2 м, считаем, что декомпрессия у них носила дозированный характер. Эффективность использования того или иного метода для декомпрессии билиарной системы при механической желтухе, по данным ряда авторов, колеблется от 55 до 90% [20, 22, 27]. В наших наблюдениях при использовании назобилиарного дренажа среди всех пациентов этот показатель составил 95,6%, причем при опухолевой обтурации желчевыводящей системы — 82,6%, а обтурации доброкачественного генеза — 98,9%.

Полученные данные свидетельствуют о функционально-метаболических изменениях в печени, свойственных печеночной недостаточности, при которых отмечена высокая эффективность НБД в отношении нормализации функции печени у больных с механической желтухой, независимо от сроков заболевания и гипербилирубинемии.

Декомпрессия билиарной системы через НБД позволила добиться следующих результатов:

1) снижения уровня билирубина в сыворотке крови;

2) минимизации проявлений печеночной недостаточности; 3) улучшения функциональной активности почек.

Таким образом, применение дозированной декомпрессии желчных протоков при механической желтухе в виде НБД в настоящее время является самым эффективным методом коррекции печеночного звена в разрешении желчной гипертензии и в борьбе с печеночной недостаточностью.