Выбор метода операции при острой спаечной тонкокишечной непроходимости (ОСТКН) — один из наиболее важных вопросов хирургической тактики. Развитие технологий привело к внедрению и более широкому применению щадящих методик лечения, в частности лапароскопии в ургентной хирургии, в том числе при ОСТКН. Лапароскопические вмешательства обладают рядом преимуществ перед хирургическими: малая инвазивность, небольшое число послеоперационных осложнений, способствующие улучшению результатов лечения, и меньшая вероятность рецидива ОСТКН [1—14]. Однако эти вмешательства в условиях спаечного процесса в брюшной полости и расширенных петлях тонкой кишки опасны и нередко приводят к развитию интраоперационных осложнений у 3—17% больных [2, 7, 15 — 17]. В этой связи вопрос о широком применении данной методики остается дискутабельным, а показания к ее применению нуждаются в уточнении.

В нашей клинике лапароскопический адгезиолизис (лапароскопическое рассечение спаек и разрешение непроходимости) в лечении ОСТКН применяется с 1993 г. Становление метода сопровождалось формированием показаний и противопоказаний к его использованию, отработкой и совершенствованием методики проведения лапароскопических операций в сложных технических условиях, что отражено в основных работах клиники [18, 19].

Цель исследования — определить возможности и место лапароскопических вмешательств в комплексной диагностике и лечении ОСТКН.

Исследование проводилось в Научно-образовательном центре абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ №31. За период с января 2000 г. по декабрь 2010 г. в клинике пролечены 717 больных с ОСТКН. Консервативное лечение успешно применено у 245 (34,1%) пациентов. Хирургическое лечение ОСТКН выполнено у 472 (65,9%) больных: лапароскопия — у 226 (47,9%), у 246 (52,1%) от проведения этого вмешательства решено отказаться в связи с высоким риском развития осложнений, и им выполнена лапаротомия.

Анализируемая группа представлена 226 больными с ОСТКН, у которых выполнено лапароскопическое вмешательство. Возраст больных колебался от 16 до 89 лет и в среднем составил 49,8±15,7 года. Старше 60 лет было 46 (20,4%) пациентов. Всего было 135 женщин и 91 мужчина. Длительность догоспитального периода колебалась от 6 ч до 3 сут и в среднем составила 20,4±8,2 ч. В течение 1-х суток от появления первых симптомов госпитализированы 183 (80,9%) пациента.

Среди ранее перенесенных хирургических вмешательств наиболее часто встречались аппендэктомии (у 101 пациента) и гинекологические операции (у 87). Значительно реже ОСТКН развивалась после операций на верхних этажах брюшной полости — после холецистэктомии (у 29), после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке (у 12) и после вмешательств на тонкой и толстой кишке (у 22). При анализе анамнестических данных отмечено, что 98 (43,2%) пациентов перенесли 1 операцию на органах брюшной полости, 75 (33,2%) — 2, у 25 (11,2%) больных в анамнезе имелось 3 операции и 6 пациентов были оперированы 4 раза и более. У 22 (9,7%) больных ОСТКН развивалась без перенесенных операций на органах брюшной полости в анамнезе. Клиническая картина в такой ситуации, как правило, нетипична и нередко приводит к диагностическим ошибкам. Для верификации диагноза применялись инструментальные методы — рентгенологические (n=215), ультразвуковые исследования (n=59) с допплерографией (n=38), эзофагогастродуоденоскопия (n=37).

Хирургическая тактика зависела от формы ОСТКН (странгуляционная или обтурационная) и выраженности заболевания. Экстренные операции были показаны при странгуляции, перитоните (n=47) или запущенной непроходимости с метаболическими нарушениями (n=36). У остальных пациентов считали необходимым проведение консервативных мероприятий, направленных на разрешение непроходимости кишечника. В связи с неразрешающейся непроходимостью кишечника 143 пациента оперированы в срочном порядке.

Лапароскопия — малоинвазивный способ диагностики и лечения, однако он сопряжен с опасностью повреждения внутренних органов и вероятностью развития осложнений у пациентов с ОСТКН. В этой связи имеются ограничения к применению лапароскопии при этой патологии. К общим относили общепризнанные противопоказания к любому лапароскопическому вмешательству: сердечно-легочные заболевания в стадии декомпенсации, ожирение IV степени, нарушения свертывающей системы крови, беременность более 16 нед. Местными противопоказаниями служили перенесенные травматичные или множественные операции на органах брюшной полости; явные признаки некроза кишки, перитонита; запущенная ОСТКН, с выраженным расширением петель кишки, что обусловливает необходимость глубокой интубации и послеоперационной декомпрессии тонкой кишки; большие невправимые и гигантские грыжи передней брюшной стенки; наличие множественных свищей на передней брюшной стенке.

Лапароскопические вмешательства осуществляли под эндотрахеальным наркозом, что обеспечивало наилучшие условия вмешательств при ОСТКН. Лапароскопический доступ выполняли после предварительного наложения карбоксиперитонеума по игле Вереша (с давлением 10—12 мм рт.ст.) в наиболее удаленных точках от послеоперационных рубцов с учетом конституциональных особенностей пациента и выявления «акустических окон» по данным ультразвукового сканирования висцеропариетальных сращений брюшной полости. В наиболее сложных ситуациях использовали открытый доступ для введения первого троакара. Анализируя возможные лапароскопические доступы, выявили, что наиболее вероятные и наименее опасные точки — левое подреберье, параумбиликальная область и левая подвздошная область. Техника видеолапароскопических вмешательств была представлена различными способами рассечения спаек. При локальных спаечных процессах и плоскостных спайках применяли в основном рассечение тканей крючком, диссектором или ножницами с использованием монополярной коагуляции. При странгуляционной непроходимости, вызванной единичными штрангами, использовали механическое иссечение спаек ножницами, иногда с предварительным лигированием васкуляризированных плотных штрангов и удалением их из брюшной полости. В случае обструкции («простая» форма непроходимости) во время выделения ангуляций из плотных спаек предварительно использовали гидропрепаровку при помощи аспирационно-промывной трубки с подачей изотонического раствора натрия хлорида в ткани под давлением, а затем выделяли петли кишки при помощи ножниц, без применения коагуляции.

Для анализа клинического материала использовали методы статистической обработки данных — t-критерий и критерий χ².

Выполнение лапароскопического адгезиолизиса признано возможным на основании лапароскопической ревизии брюшной полости у 120 (53,1%) из 226 пациентов, которым выполнялась диагностическая лапароскопия (табл. 1).

Интраоперационные осложнения из 226 больных возникли у 16 (7,1%), в том числе у 2 (0,9%) на этапе лапароскопической ревизии (табл. 2).

Аналогичные данные приводят A. Van Der Krabben и соавт. [17]. По их данным, у пациентов, перенесших ранее 3 операции на органах брюшной полости и более, риск повреждения кишки во время лапароскопического вмешательства в 10 раз больше, чем при наличии в анамнезе не больше 2 операций.

Характер перенесенных ранее хирургических вмешательств, по мнению разных авторов, является немаловажным фактором, влияющим на выбор операции [7, 10, 18—20]. По нашим данным, из 226 пациентов, которым выполнена лапароскопия, 204 были ранее оперированы, а у 22 отсутствовали вмешательства на брюшной полости. Переход на лапаротомию осуществлен у 106 (46,9%) больных. Наибольшее число конверсий отмечено у пациентов, которые ранее перенесли операции по поводу травмы живота, — 7 (70%) из 10, распространенного перитонита — 18 (69,2%) из 26, после рассечения спаек в связи с ранее перенесенной спаечной непроходимостью кишечника — 2 (66,7%) из 3 и операции на толстой и тонкой кишке — 14 из 22 (63,6%) (табл. 3).

Наиболее благоприятными для выполнения лапароскопических вмешательств оказались ситуации, когда больным ранее проводились аппендэктомии, холецистэктомии или гинекологические вмешательства, — 42,6, 41,4 и 42,5% конверсий соответственно. Аналогичные данные приводят F. Grafen и соавт. [10], C. Vallicelli и соавт. [11]. По их данным, успех лапароскопических операций зависит не столько от количества ранее перенесенных операций, сколько от их характера. В частности, авторы считают, что лапароскопическое разрешение непроходимости проще в техническом плане после перенесенных ранее аппендэктомий и холецистэктомий.

Количество интраоперационных осложнений при лапароскопических вмешательствах также зависело от характера перенесенной ранее операции. Повреждения кишки различной выраженности имелись у 16 (7,1%) из 226 пациентов. Большинство больных с осложнениями были ранее оперированы по поводу тупой травмы живота — 5 (31,3%), распространенных форм перитонита — 5 (31,3%) либо операций на толстой кишке при онкологических заболеваниях — 4 (25%). Еще в 2 (12,5%) случаях больные ранее оперированы по поводу острой рецидивирующей спаечной непроходимости тонкой кишки.

Выраженность ОСТКН, в частности, расширение петель тонкой кишки — один из неблагоприятных факторов проведения лапароскопических операций, который, с одной стороны, не позволяет адекватно и тщательно осмотреть брюшную полость, определить причину непроходимости, а с другой, представляет значительную опасность повреждения стенки кишки при установке первого троакара или манипуляциях в брюшной полости. Кроме того, в случае тяжелой непроходимости при лапароскопическом вмешательстве отсутствует возможность проведения декомпрессионного назоинтестинального зонда для адекватного осуществления послеоперационной коррекции кишечной недостаточности.

По интраоперационным данным (табл. 4),

Мы отметили прямую зависимость между диаметром расширения тонкой кишки и вероятностью конверсии при лапароскопических вмешательствах. Наибольшее число конверсий отмечено при расширении тонкой кишки более 40 мм — 57 (56,4%) из 101. В то же время при диаметре кишки менее 40 мм переход на лапаротомию отмечен у 49 (39,2%) из 125 больных с ОСТКН. При диаметре кишки более 50 мм вероятность конверсии была высока и составила 75% (15 из 20 больных). Аналогичные результаты привели M. Suter и соавт. [6]: расширение кишки более 40 мм по данным рентгенологического исследования является значимым предиктором лапаротомии. C. Vallicelli и соавт. [11], обобщая данные литературы по этому вопросу, пришли к выводу, что такое расширение тонкой кишки является абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопических вмешательств.

Анализ интраоперационных осложнений при лапароскопических вмешательствах показал, что в 93,8% всех повреждений кишки диаметр ее был более 40 мм. Лишь у 4 из этих пациентов повреждение носило легкий характер в виде десерозации кишки. У остальных 11 больных отмечено вскрытие ее просвета. Странгуляционная форма непроходимости кишечника, по мнению многих авторов, служит основанием для отказа от лапароскопического вмешательства в пользу лапаротомии [11, 20]. Главными аргументами являются необходимость полноценной оценки жизнеспособности кишки, возможность проведения ее резекции и осуществление адекватной декомпрессии кишки назоинтестинальным зондом.

Мы считаем, что сама странгуляция не является препятствием для проведения лапароскопического вмешательства (табл. 5).

Для сравнения из 134 оперированных больных с обтурационной формой заболевания лапароскопический адгезиолизис успешно проведен лишь у 67 (50%), а конверсии отмечены в 50% случаев. И хотя эти различая статистически не значимы (p=0,06), отчетливая тенденция свидетельствует о более выгодных технических возможностях выполнения лапароскопических вмешательств при странгуляции, чем при обтурационной форме. Объяснение этому кроется в том, что при странгуляционной непроходимости спаечный процесс чаще представлен единичным штрангом, не вызывающим технических проблем при выделении тонкой кишки из сращений.

В 52 из 53 случаев лапароскопического адгезиолизиса констатировано нарушение питания кишки в стадии ишемии. Еще у 1 пациента при лапароскопии диагностирован некроз тонкой кишки на небольшом протяжении (2—4 см), вследствие передавливания единичным штрангом. Отсутствие признаков выраженной непроходимости кишки (диаметр кишки менее 3 см), невыраженный спаечный процесс брюшной полости позволили выполнить лапароскопический адгезиолизис с резекцией тонкой кишки из минилапаротомного доступа. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан. В целом результаты лапароскопического лечения пациентов со странгуляционной формой ОСТКН были благоприятными. Из 53 больных послеоперационные осложнения развились у 4 (7,5%). Летальных исходов не было.

Случаи неразрешенной непроходимости кишечника при лапароскопическом адгезиолизисе нередки в хирургической практике. По нашим данным, эта ситуация имелась у 7 (5,8%) из 120 больных. Причиной данного осложнения является неполная ревизия брюшной полости в сложных условиях при выраженном спаечном процессе либо расширении петель тонкой кишки. В этой связи для подтверждения полноты выполнения адгезиолизиса всем больным в обязательном порядке проводилась послеоперационная контрастная энтерография. Задержка поступления контрастного вещества в толстую кишку в течение 20 ч после операции свидетельствует о сохраняющемся нарушении пассажа по тонкой кишке и обусловливает необходимость ревизии брюшной полости.

Наиболее частой причиной интраоперационных осложнений являются выраженные симптомы непроходимости с расширением тонкой кишки более 4 см и распространенный спаечный процесс в брюшной полости. Это подчеркивает необходимость осторожного подхода к широкому применению данной процедуры при ОСТКН. Рациональный выбор способа хирургического вмешательства позволил добиться хороших результатов лечения. Послеоперационные осложнения развились у 40 (17,7%) из 226 больных, умерли 8 (3,5%) пациентов. Конверсия осуществлена в 46,9% случаев.

Наилучшие результаты отмечены у 120 больных, которым удалось выполнить лапароскопический адгезиолизис. Послеоперационные осложнения у них развились в 12 (10%) случаях, а умер лишь 1 (0,83%) пациент. Осложнения у 6 (50%) из 12 больных

носили легкий характер и успешно ликвидированы консервативными мероприятиями. У остальных 6 пациентов послеоперационные осложнения носили тяжелый характер (перфорация острой язвы тонкой кишки — 4, послеоперационный перитонит — 2), потребовавшие проведения релапаротомии, в одном случае закончившийся летальным исходом.

Среди 106 пациентов, у которых лапароскопическое вмешательство закончено лапаротомией, результаты были несколько хуже. Осложнения после операции отмечены у 28 (26,4%) больных. Тяжелые интраабдоминальные осложнения отмечены у 14 пациентов, потребовавшие релапаротомии в 10 случаях, умерли 7 (6,6%) пациентов. Причиной смерти в 2 случаях была гнойная интоксикация вследствие послеоперационного перитонита, а в 5 — декомпенсация сопутствующей патологии.

1. Выбор метода операции при ОСТКН — один из наиболее важных вопросов хирургической тактики. Лапароскопические вмешательства обладают рядом преимуществ перед хирургическими: малая инвазивность, небольшое число послеоперационных осложнений, меньшая вероятность рецидива ОСТКН. Однако эти операции в условиях спаечного процесса в брюшной полости и расширенных петлях тонкой кишки достаточно опасны, технически сложны и нередко приводят к развитию интраоперационных осложнений.

2. Наиболее благоприятно выполнение лапароскопии в ситуации, когда у пациента имеется в анамнезе не более 2 операций, диаметр кишки не превышает 40 мм и причиной непроходимости являлись единичные спайки (штранги). Лапароскопические вмешательства допустимы при странгуляционной форме ОСТКН лишь в ситуациях, когда отсутствуют дополнительные неблагоприятные факторы — длительное заболевание с выраженным расширением петель тонкой кишки, массивный спаечный процесс, некроз органа и наличие перитонита.

3. Взвешенный подход к определению показаний позволил выделить «благоприятную» группу пациентов для лапароскопических вмешательств при ОСТКН и тем самым снизить частоту развития послеоперационных осложнений и летальность до 10 и 0,83% соответственно.